Los antecedentes varían según si el huésped es inmunocompetente o inmunocomprometido.
Infección por citomegalovirus en adultos en el huésped inmunocompetente
El citomegalovirus (CMV) puede causar un amplio espectro de infección en huéspedes inmunocompetentes. Los sitios más afectados incluyen el pulmón (neumonía viral grave adquirida en la comunidad), el hígado (transaminitis), el bazo (esplenomegalia), el tracto gastrointestinal (colitis), el SNC (encefalitis), el sistema hematológico (citopenias) y el compromiso multisistémico (fiebre de origen desconocido). Los sitios poco frecuentes de infecciones por CMV en individuos inmunocompetentes incluyen los riñones, las glándulas suprarrenales, las glándulas salivales, el páncreas y el esófago.
En la mayoría de los casos, la infección primaria por CMV es asintomática o produce síntomas leves similares a los de una llaga. Los síntomas, cuando son aparentes, se desarrollan de 9 a 60 días después de la infección primaria. Los ganglios linfáticos y el bazo pueden estar agrandados, por lo que la infección por CMV debe incluirse en el diagnóstico diferencial de infecciones que producen linfadenopatía. La fatiga extrema puede persistir después de la normalización de los valores de laboratorio.
El CMV puede producir un síndrome de mononucleosis similar al causado por el virus de Epstein-Barr (VEB), la toxoplasmosis primaria o la seroconversión aguda del VIH. En un estudio amplio de 494 pacientes con mononucleosis infecciosa, el 79% de los casos se debieron al VEB y, en los 73 pacientes con anticuerpos heterófilos negativos, aproximadamente la mitad de estos fueron positivos para CMV (aumento de anticuerpos fijadores del complemento). En aproximadamente un tercio de los pacientes con mononucleosis por CMV, también puede estar presente una erupción (macular, papular, maculopapular, rubeliforme, morbiliforme o escarlatiniforme).
Tanto el CMV como el VEB pueden producir linfocitos atípicos en la sangre. Otros resultados pertinentes de las pruebas incluyen hallazgos negativos en estudios de anticuerpos heterófilos, niveles de aspartato aminotransferasas leve o moderadamente elevados y evidencia de hemólisis subclínica. La hepatitis y los linfocitos atípicos suelen desaparecer después de 6 semanas. A pesar de su gran sensibilidad, la prueba de IgM por CMV está limitada por una reacción cruzada unidireccional de sueros de mononucleosis infecciosa aguda por VEB. Se han producido reacciones positivas falsas por la presencia de factores reumatoides. Se debe sospechar infección por CMV
en pacientes con mononucleosis clínica o fiebre de origen desconocido. La mayoría de los casos presentan una escasez de hallazgos en el examen físico. Algunos estudios han demostrado que, como grupo, los pacientes infectados con CMV tienen menos hepatomegalia, esplenomegalia y faringitis que los infectados con VEB. Los pacientes con mononucleosis por CMV pueden ser mayores, tener fiebre de mayor duración y tener menos linfadenopatía cervical. Sin embargo, tales hallazgos clínicos son inadecuados para diferenciar entre los dos virus.
La transfusión de múltiples unidades de sangre es un factor de riesgo para la mononucleosis por CMV y se ha implicado en fiebre postoperatoria o fiebre en pacientes después de un trauma. Tradicionalmente, las pruebas de anticuerpos contra el CMV se realizaban utilizando fijación de complemento y mostraban títulos virales máximos 4-7 semanas después de la infección. Ahora hay disponibles múltiples pruebas para anticuerpos contra el CMV, algunas de las cuales son lo suficientemente sensibles como para detectar anticuerpos IgM anti-CMV al principio del curso de la enfermedad y durante la reactivación del CMV. La reactivación del virus no es infrecuente, a veces ocurre con viremia y un resultado positivo de IgM en presencia de anticuerpos IgG. Esto se observa generalmente durante infecciones intercurrentes o en momentos de estrés del paciente. La importancia clínica, el curso del tiempo y la historia natural de la reactivación en pacientes inmunocompetentes no se conocen para ninguno de los virus.
En casos raros, el CMV puede causar neumonía adquirida en la comunidad en huéspedes inmunocompetentes y debe considerarse una posible etiología (junto con influenza y adenovirus) en casos de neumonía viral grave adquirida en la comunidad. Los informes de casos describen fiebre prolongada, falta de tos u otros síntomas respiratorios, infiltrados intersticiales bilaterales o irregulares en la radiografía de tórax, linfopenia relativa, linfocitos atípicos y transaminitis leve. Cabe destacar que algunos pacientes presentaron hallazgos de IgM por CMV negativos inicialmente, pero posteriormente desarrollaron niveles elevados de IgM e IgG, con resolución de los infiltrados durante 6 semanas. Hay diversos grados de hipoxemia. El pronóstico de la neumonía por CMV en huéspedes inmunocompetentes, incluso en casos graves, suele ser bueno, rara vez requiere un tratamiento antiviral completo y, por lo general, se resuelve durante la terapia de inducción del CMV.
Las manifestaciones más raras de infecciones por CMV en individuos inmunocompetentes incluyen el síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalitis, pericarditis, miocarditis, trombocitopenia y anemia hemolítica. Se observan erupciones rubeliformes o maculopapulares con y sin administración de ampicilina. La ulceración gastrointestinal puede ser el resultado de una infección aguda por CMV en personas inmunocompetentes, aunque este hallazgo es mucho más probable en individuos inmunocomprometidos.
El CMV se reactiva con frecuencia en pacientes críticos y puede estar relacionado con un aumento de la duración de la estancia hospitalaria y/o en cuidados intensivos, la duración de la ventilación mecánica, la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, un estudio retrospectivo opuesto que analizó el impacto del estado serológico del CMV en los resultados en pacientes inmunocompetentes en la UCI no encontró asociación entre la seropositividad al CMV, la mortalidad en la UCI, la mortalidad intrahospitalaria, el tiempo hasta el alta hospitalaria, la duración de la ventilación mecánica o la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Se necesitan más datos para determinar si la profilaxis/tratamiento del CMV en pacientes seropositivos críticamente enfermos conduce a mejores resultados clínicos.
La infección por citomegalovirus en adultos en el huésped inmunodeprimido
La infección por CMV en receptores de trasplante puede ser primaria o recurrente. Una vez más, el primero se refiere a la detección del CMV en un individuo que previamente era seronegativo, mientras que la infección recurrente incluye tanto la reinfección como la reactivación. La reinfección se refiere a la detección de una cepa de CMV diferente de la que causó la infección original del paciente. La reactivación se define como la infección por la misma cepa de CMV que estaba involucrada anteriormente.
Un estudio de Kim et al examinó infecciones por CMV en pacientes después de un trasplante hepático. En el estudio se determinó que la aparición de la enfermedad por CMV, y no de la infección por CMV, era un factor de riesgo de mortalidad y fallo del injerto en receptores adultos de trasplante de hígado.
La infección por CMV puede causar efectos directos o indirectos. Los efectos directos incluyen supresión de médula ósea, neumonía, miocarditis, enfermedad gastrointestinal, hepatitis, pancreatitis, nefritis, retinitis y encefalitis, entre otros. Los principales efectos indirectos incluyen rechazo agudo y crónico del injerto, aterosclerosis acelerada (trasplantes de corazón), infecciones bacterianas o fúngicas secundarias, enfermedad linfoproliferativa postrasplante asociada al VEB (DLPT) y disminución de la supervivencia del injerto y del paciente.
La infección por CMV puede afectar a los mismos sistemas de órganos en pacientes VIH positivos con recuentos bajos de CD4 que en los receptores de trasplantes de órganos. La retinitis ha sido la principal enfermedad por CMV notificada en pacientes con infección por VIH, seguida de compromiso del SNC.
No es sorprendente que la enfermedad por CMV se haya asociado con una disminución de la supervivencia en los receptores de trasplantes. Por ejemplo, en un grupo de 187 receptores de trasplante de pulmón en Suecia entre 1990 y 2002, la tasa de supervivencia a 10 años fue de solo 32% en pacientes con enfermedad por CMV, en comparación con 53% entre aquellos con infección asintomática por CMV y 57% en aquellos sin infección por CMV.
Trasplante de órganos y citomegalovirus
El CMV es un patógeno importante aislado en receptores de trasplante de órganos, ya que la infección primaria por CMV en un receptor de trasplante de órganos puede ser bastante grave. La enfermedad por CMV se presenta con mayor frecuencia en los receptores de trasplante de donante positivo/receptor negativo. Esta relación es válida para todos los receptores de trasplantes de órganos, excepto para aquellos que reciben médula ósea, en los que la incidencia más alta de enfermedad por CMV se da en individuos donantes negativos/receptores positivos. La razón de esto se desconoce, pero puede estar relacionada con el nivel de inmunosupresión observado en pacientes que han recibido trasplantes de médula ósea en comparación con aquellos que han recibido otros trasplantes.
Los pacientes que han recibido trasplantes de médula ósea se someten a quimioterapia ablativa y / o radiación. A continuación, se presenta un período de neutropenia y una pérdida de reactividad de antígenos específicos. Todos los receptores de trasplantes tienen un período de disminución de la inmunidad mediada por células específicas del CMV. Se desconoce el siguiente paso; sin embargo, los pacientes con mayor riesgo de enfermedad por CMV desarrollan viremia. Se desconoce el papel que desempeña la viremia en la fisiopatología de la enfermedad por CMV.
En pacientes inmunodeprimidos se puede desarrollar neumonía por CMV potencialmente mortal, con una incidencia variable en función del tipo de trasplante recibido. Los pacientes que reciben trasplantes de médula, pulmón, corazón, corazón-pulmón, hígado, páncreas-riñón y riñón tienen diferentes niveles de inmunosupresión. Los más expuestos son los receptores de trasplantes de médula ósea y los receptores de trasplantes de pulmón. En los pacientes que han recibido trasplantes de médula ósea, la enfermedad por CMV es más probable de 30 a 60 días después del trasplante. La neumonía por CMV mortal es mucho menos común en pacientes que han recibido trasplantes de órganos sólidos que en aquellos que han recibido trasplantes de médula ósea. Los pacientes pueden presentar inicialmente un infiltrado asintomático en la radiografía de tórax.
La presentación clínica más común de la neumonía por CMV es fiebre y dificultad para respirar, acompañada de un infiltrado intersticial. Los diagnósticos diferenciales de neumonía por CMV en pacientes inmunodeprimidos incluyen neumonía por Pneumocystis, infecciones respiratorias virales, hemorragia pulmonar, toxicidad farmacológica, linfoma recurrente y otras infecciones. El CMV se detecta con frecuencia en los pulmones de los pacientes con VIH/SIDA, pero por lo general representa una diseminación viral y con frecuencia no causa una enfermedad clínicamente significativa.
La neumonía por CMV es difícil de tratar, incluso con los antivirales disponibles en la actualidad. La tasa de mortalidad entre los receptores de trasplante de médula ósea con neumonía por CMV fue de aproximadamente el 85% antes de la introducción de ganciclovir y de inmunoglobulina específica para CMV. La adición de estos fármacos ha reducido la tasa de mortalidad por neumonía por CMV a 15-75%. La tasa de mortalidad de neumonía por CMV en trasplantes de médula que requieren ventilación mecánica es alta, a pesar del tratamiento con ganciclovir e inmunoglobulina. También se observan resultados clínicos deficientes en pacientes que también están infectados con virus respiratorios comunitarios (por ejemplo, parainfluenza, gripe, virus respiratorio sincitial) y en aquellos que han recibido trasplantes alogénicos de médula ósea. Esto sugiere que la gravedad de la neumonía por CMV no es exclusivamente secundaria a las características virales.
El uso de inmunoglobulina se basa en estudios de receptores de trasplante de médula ósea, que observaron una mejora de las tasas de supervivencia en aquellos con neumonía por CMV que recibieron terapia combinada (ganciclovir más inmunoglobulina). Esto no se ha estudiado en pacientes con neumonía por CMV que han recibido trasplantes de órganos sólidos. Algunos expertos creen que el mecanismo de la neumonía por CMV en pacientes que han recibido trasplantes de órganos sólidos puede diferir del de los receptores de trasplantes de médula, por lo que la adición de inmunoglobulina es innecesaria en los primeros. La neumonía por CMV en receptores de trasplante de médula ósea no parece implicar un efecto citopático viral simple y directo en los neumocitos. No se ha demostrado que la adición de inmunoglobulina específica para CMV afecte la mortalidad y morbilidad de la infección por CMV de otros sistemas de órganos.
La enfermedad grave por CMV es probablemente secundaria a la sinergia entre el virus y otros factores, como la radiación, la quimioterapia, los regímenes de acondicionamiento, una respuesta inflamatoria no inmunitaria u otras infecciones. El diagnóstico de neumonía por CMV depende de la recuperación del CMV de pacientes con un hallazgo positivo en la radiografía de tórax y signos clínicos apropiados. El CMV se puede aislar del pulmón con lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia de pulmón abierta.
En apoyo del diagnóstico, se encuentran antígenos o inclusiones del CMV con examen histológico. El CMV aislado de muestras clínicas en ausencia de síntomas clínicos puede representar colonización viral o replicación subclínica. En muchos casos, la detección de replicación subclínica en receptores de trasplantes justifica la terapia antiviral supresora. En los pacientes infectados por el VIH, la terapia antiviral a menudo no es necesaria en ausencia de enfermedad clínica aparente.
La enfermedad primaria por CMV gastrointestinal en receptores de trasplantes de órganos sólidos es difícil de tratar y puede recaer. La tasa de recaída se estudió recientemente en receptores de trasplantes de órganos sólidos después del tratamiento para la infección por CMV en la clínica Mayo. Los investigadores encontraron que el compromiso extenso del tracto GASTROINTESTINAL se relacionó de manera significativa con la recaída del CMV, pero que la resolución endoscópica de la enfermedad gastrointestinal no se tradujo necesariamente en una reducción del riesgo de recaída del CMV.
La enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana y el citomegalovirus
El CMV a menudo se aísla de pacientes coinfectados con otros patógenos bacterianos, parasitarios y fúngicos. De hecho, el CMV se puede encontrar en los pulmones de aproximadamente el 75% de las personas infectadas por VIH y Neumocistis. La infección por CMV en la neumonía por Pneumocystis no está clara, y el tratamiento de esta última generalmente conduce a la resolución de la neumonía y la hipoxemia, lo que significa que el tratamiento por CMV no se justifica típicamente en la mayoría de los casos.
Por razones desconocidas, la neumonía por CMV sin un patógeno coinfectante es poco frecuente.
En pacientes con infección por VIH, el CMV afecta a todo el tracto gastrointestinal. En el tracto gastrointestinal superior, el CMV se ha aislado de úlceras esofágicas, úlceras gástricas y úlceras duodenales. Los pacientes con enfermedad esofágica del tracto gastrointestinal superior pueden presentar disfagia dolorosa. Los pacientes con enfermedad por CMV del tracto gastrointestinal inferior pueden presentar diarrea (colitis). La colitis por CMV afecta con frecuencia solo el colon derecho, lo que requiere colonoscopia completa y múltiples biopsias para un diagnóstico preciso. El diagnóstico de la enfermedad gastrointestinal por CMV depende de una muestra de biopsia que demuestre las inclusiones intranucleares típicas del CMV.
La recuperación del CMV en cultivos de tejidos puede ser útil, pero es difícil de interpretar debido a la diseminación del CMV. El CMV puede aislarse de muchos sitios diferentes y no está necesariamente asociado con la enfermedad, lo que refuerza la necesidad de un examen histopatológico.
La retinitis es la manifestación más común de la enfermedad por CMV en pacientes VIH positivos. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/µL, con tasas de hasta el 40% en esta población. Los pacientes afectados informan disminución de la agudeza visual, flotadores y pérdida de campos visuales en un lado. En muchos casos, progresa a compromiso bilateral que puede ir acompañado de enfermedad sistémica por CMV. El examen oftalmológico muestra áreas de color amarillo-blanco con exudados perivasculares. La hemorragia está presente y a menudo se conoce como tener una apariencia de «requesón y salsa de tomate». Las lesiones pueden aparecer en la periferia del fondo, pero progresan centralmente.
El ganciclovir se ha utilizado para tratar la retinitis por CMV. Desafortunadamente, solo ralentiza la progresión de la enfermedad. Muchos médicos cambian a foscarnet después de que el ganciclovir falla. Los implantes de ganciclovir han surgido como una terapia importante en el manejo de la retinitis por CMV. El tratamiento óptimo consiste en implantes de ganciclovir en el vítreo, acompañados de terapia sistémica de ganciclovir. El ganciclovir oral se puede usar para la profilaxis de la retinitis por CMV, pero no se debe usar para el tratamiento. La incidencia de retinitis por CMV ha disminuido desde el uso generalizado de la terapia antirretroviral de alta actividad. Durante la reconstitución de la respuesta inmunitaria en pacientes VIH positivos y en tratamiento antiviral, la retinitis puede empeorar durante un tiempo. Si se presenta inflamación grave, puede ser necesario un tratamiento con corticosteroides.
En pacientes VIH positivos, el CMV puede causar enfermedad en el sistema nervioso central y periférico.