Die Anamnese variiert je nachdem, ob der Wirt immunkompetent oder immungeschwächt ist.
Adulte Cytomegalovirus-Infektion im immunkompetenten Wirt
Cytomegalovirus (CMV) kann bei immunkompetenten Wirten ein breites Infektionsspektrum verursachen. Zu den am häufigsten betroffenen Stellen gehören Lunge (schwere ambulant erworbene virale Pneumonie), Leber (Transaminitis), Milz (Splenomegalie), GI-Trakt (Colitis), ZNS (Enzephalitis), hämatologisches System (Zytopenien) und Multisystembeteiligung (Fieber unbekannter Herkunft). Seltene Stellen von CMV-Infektionen bei immunkompetenten Personen sind die Nieren, Nebennieren, Speicheldrüsen, Bauchspeicheldrüse und Speiseröhre.
In den meisten Fällen verläuft die primäre CMV-Infektion asymptomatisch oder führt zu leichten fluliken Symptomen. Symptome, wenn offensichtlich, entwickeln sich 9-60 Tage nach der Primärinfektion. Die Lymphknoten und die Milz können vergrößert sein, daher sollte eine CMV-Infektion in die Differentialdiagnosen von Infektionen einbezogen werden, die eine Lymphadenopathie hervorrufen. Extreme Müdigkeit kann nach Normalisierung der Laborwerte bestehen bleiben.
CMV kann ein Mononukleose-Syndrom hervorrufen, das dem durch Epstein-Barr-Virus (EBV), primäre Toxoplasmose oder akute HIV-Serokonversion verursachten ähnelt. In einer großen Studie mit 494 Patienten mit infektiöser Mononukleose waren 79% der Fälle auf EBV zurückzuführen, und bei den 73 heterophilen antikörpernegativen Patienten war etwa die Hälfte davon CMV–positiv (mit komplementfixierenden Antikörpern). Bei etwa einem Drittel der Patienten mit CMV-Mononukleose kann auch ein Hautausschlag vorliegen (makulaförmig, papulös, makulopapulös, rubelliform, morbilliform oder scarlatiniform).
Sowohl CMV als auch EBV können zu atypischen Lymphozyten im Blut führen. Weitere relevante Testergebnisse sind negative Befunde bei heterophilen Antikörperstudien, leicht oder mäßig erhöhte Aspartataminotransferase-Spiegel und Hinweise auf subklinische Hämolyse. Hepatitis und atypische Lymphozyten verschwinden normalerweise nach 6 Wochen. Trotz seiner großen Empfindlichkeit ist der CMV-IgM-Test durch eine Einweg-Kreuzreaktion von akuten EBV-infektiösen Mononukleose-Seren begrenzt. Falsch positive Reaktionen sind auf das Vorhandensein von Rheumafaktoren zurückzuführen.
Bei Patienten mit klinischer Mononukleose oder Fieber unbekannter Herkunft sollte eine CMV-Infektion vermutet werden. Die meisten Fälle haben einen Mangel an körperlichen Untersuchungsbefunden. Einige Studien haben gezeigt, dass mit CMV infizierte Patienten als Gruppe weniger Hepatomegalie, Splenomegalie und Pharyngitis aufweisen als mit EBV infizierte Patienten. Patienten mit CMV-Mononukleose können älter sein, eine längere Fieberdauer haben und eine geringere zervikale Lymphadenopathie aufweisen. Solche klinischen Befunde reichen jedoch nicht aus, um zwischen den beiden Viren zu unterscheiden.
Die Transfusion mehrerer Bluteinheiten ist ein Risikofaktor für CMV-Mononukleose und wurde mit postoperativem Fieber oder Fieber bei Patienten nach Trauma in Verbindung gebracht. Traditionell wurden CMV-Antikörpertests unter Verwendung der Komplementfixierung durchgeführt und zeigten 4-7 Wochen nach der Infektion maximale Virustiter. Es stehen jetzt mehrere Tests für CMV-Antikörper zur Verfügung, von denen einige empfindlich genug sind, um Anti-CMV-IgM-Antikörper frühzeitig im Krankheitsverlauf und während der CMV-Reaktivierung nachzuweisen. Die Reaktivierung des Virus ist nicht ungewöhnlich, manchmal mit Virämie und einem positiven IgM-Ergebnis in Gegenwart von IgG-Antikörpern. Dies wird normalerweise bei interkurrenten Infektionen oder in Zeiten von Patientenstress beobachtet. Die klinische Bedeutung, der zeitliche Verlauf und die natürliche Vorgeschichte der Reaktivierung bei immunkompetenten Patienten sind für keines der beiden Viren bekannt.
In seltenen Fällen kann CMV bei immunkompetenten Wirten eine ambulant erworbene Pneumonie verursachen und sollte bei schwerer viraler ambulant erworbener Pneumonie (zusammen mit Influenza und Adenovirus) als mögliche Ätiologie angesehen werden. Fallberichte beschreiben anhaltendes Fieber, Hustenmangel oder andere respiratorische Symptome, bilaterale interstitielle oder fleckige Infiltrate in der Thoraxradiographie, relative Lymphopenie, atypische Lymphozyten und leichte Transaminitis. Bemerkenswert ist, dass einige Patienten anfangs negative CMV-IgM-Befunde hatten, anschließend jedoch erhöhte IgM- und IgG-Spiegel entwickelten, wobei sich die Infiltrate über 6 Wochen auflösten. Es gibt unterschiedliche Grade von Hypoxämie. Die Prognose einer CMV-Pneumonie bei immunkompetenten Wirten, selbst in schweren Fällen, ist normalerweise gut, erfordert selten eine vollständige antivirale Behandlung und löst sich normalerweise während der CMV-Induktionstherapie auf.
Seltenere Manifestationen von CMV-Infektionen bei immunkompetenten Personen umfassen das Guillain-Barré-Syndrom, Meningoenzephalitis, Perikarditis, Myokarditis, Thrombozytopenie und hämolytische Anämie. Rubelliforme oder makulopapuläre Hautausschläge werden mit und ohne Verabreichung von Ampicillin beobachtet. GI-Ulzerationen können bei immunkompetenten Personen aus einer akuten CMV-Infektion resultieren, obwohl dieser Befund bei immungeschwächten Personen viel wahrscheinlicher ist.
CMV reaktiviert sich häufig bei kritisch kranken Patienten und kann mit einer erhöhten Krankenhaus- und / oder Intensivaufenthaltsdauer, Dauer der mechanischen Beatmung, Morbidität und Mortalität verbunden sein. Eine gegenläufige retrospektive Studie, die den Einfluss des CMV-Serostatus auf die Ergebnisse bei immunkompetenten Intensivpatienten untersuchte, fand jedoch keinen Zusammenhang zwischen CMV-Seropositivität, Intensivmortalität, Krankenhausmortalität, Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, Dauer der mechanischen Beatmung oder die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie.
Weitere Daten sind erforderlich, um festzustellen, ob die CMV-Prophylaxe / Behandlung kritisch kranker seropositiver Patienten zu besseren klinischen Ergebnissen führt.
Adulte Cytomegalovirus-Infektion im immungeschwächten Wirt
CMV-Infektion bei Transplantatempfängern kann primär oder rezidivierend sein. Ersteres bezieht sich wiederum auf den CMV-Nachweis bei einer Person, die zuvor seronegativ war, während eine wiederkehrende Infektion sowohl eine Reinfektion als auch eine Reaktivierung umfasst. Reinfektion bezieht sich auf den Nachweis eines CMV-Stammes, der sich von dem unterscheidet, der die ursprüngliche Infektion des Patienten verursacht hat. Reaktivierung ist definiert als Infektion durch denselben CMV-Stamm, der zuvor beteiligt war.
Eine Studie von Kim et al. untersuchte CMV-Infektionen bei Patienten nach Lebertransplantation. Die Studie ergab, dass das Auftreten einer CMV-Erkrankung und nicht einer CMV-Infektion ein Risikofaktor für Mortalität und Transplantatversagen bei erwachsenen Lebertransplantatempfängern war.
Eine CMV-Infektion kann direkte oder indirekte Auswirkungen haben. Direkte Auswirkungen sind unter anderem Knochenmarksuppression, Lungenentzündung, Myokarditis, GI-Erkrankung, Hepatitis, Pankreatitis, Nephritis, Retinitis und Enzephalitis. Die wichtigsten indirekten Auswirkungen sind akute und chronische Transplantatabstoßung, beschleunigte Atherosklerose (Herztransplantationen), sekundäre bakterielle oder Pilzinfektionen, EBV-assoziierte posttransplantative lymphoproliferative Erkrankung (PTLD) und vermindertes Transplantat- und Patientenüberleben.
Eine CMV-Infektion kann bei HIV-positiven Patienten mit niedriger CD4-Anzahl dieselben Organsysteme betreffen wie bei Empfängern von Organtransplantationen. Retinitis war die häufigste gemeldete CMV-Erkrankung bei Patienten mit HIV-Infektion, gefolgt von einer ZNS-Beteiligung.
Es überrascht nicht, dass die CMV-Erkrankung mit einem verminderten Überleben bei Transplantatempfängern in Verbindung gebracht wurde. Zum Beispiel betrug die 10-Jahres-Überlebensrate in einer Gruppe von 187 Lungentransplantatempfängern in Schweden zwischen 1990 und 2002 nur 32% bei Patienten mit CMV-Krankheit, verglichen mit 53% bei Patienten mit asymptomatischer CMV-Infektion und 57% bei Patienten ohne CMV-Infektion.
Organtransplantation und Cytomegalovirus
CMV ist ein wichtiger Erreger, der bei Organtransplantatempfängern isoliert wird, da die primäre CMV-Infektion bei einem Organtransplantatempfänger sehr schwerwiegend sein kann. Die CMV-Erkrankung tritt am häufigsten bei spenderpositiven / empfängernegativen Transplantatempfängern auf. Diese Beziehung gilt für alle Empfänger von Organtransplantationen mit Ausnahme derjenigen, die Knochenmark erhalten, bei denen die höchste Inzidenz von CMV-Erkrankungen bei spendernegativen / empfängerpositiven Personen auftritt. Der Grund dafür ist unbekannt, kann jedoch mit dem Grad der Immunsuppression zusammenhängen, der bei Patienten beobachtet wurde, die eine Knochenmarktransplantation erhalten haben, verglichen mit denen, die andere Transplantationen erhalten haben.
Patienten, die eine Knochenmarktransplantation erhalten haben, werden einer ablativen Chemotherapie und / oder Bestrahlung unterzogen. Es folgt eine Periode der Neutropenie und ein Verlust der spezifischen Antigenreaktivität. Alle Transplantatempfänger haben eine Periode verminderter CMV-spezifischer zellvermittelter Immunität. Der nächste Schritt ist unbekannt; Patienten mit dem größten Risiko für CMV-Erkrankungen entwickeln jedoch eine Virämie. Die Rolle, die Virämie in der Pathophysiologie der CMV-Krankheit spielt, ist unbekannt.
Bei immungeschwächten Patienten kann sich eine lebensbedrohliche CMV-Pneumonie entwickeln, wobei die Inzidenz je nach Art des erhaltenen Transplantats variiert. Patienten, die Mark-, Lungen-, Herz-, Herz-Lungen-, Leber-, Pankreas-Nieren- und Nierentransplantationen erhalten, weisen eine unterschiedliche Immunsuppression auf. Zu den am stärksten gefährdeten Personen gehören Empfänger von Knochenmarktransplantationen und Empfänger von Lungentransplantationen. Bei Patienten, die eine Knochenmarktransplantation erhalten haben, tritt die CMV-Erkrankung höchstwahrscheinlich 30-60 Tage nach der Transplantation auf. Eine tödliche CMV-Pneumonie ist bei Patienten, die eine solide Organtransplantation erhalten haben, viel seltener als bei Patienten, die eine Knochenmarktransplantation erhalten haben. Patienten können anfänglich ein asymptomatisches Infiltrat auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs aufweisen.
Das häufigste klinische Erscheinungsbild einer CMV-Pneumonie ist Fieber und Atemnot, begleitet von einem interstitiellen Infiltrat. Die Differentialdiagnosen einer CMV-Pneumonie bei immungeschwächten Patienten umfassen Pneumocystis-Pneumonie, virale Atemwegsinfektionen, Lungenblutungen, Arzneimitteltoxizität, rezidivierende Lymphome und andere Infektionen. CMV wird häufig in der Lunge von Patienten mit HIV / AIDS nachgewiesen, stellt jedoch in der Regel eine Virusausscheidung dar und verursacht nicht häufig eine klinisch signifikante Erkrankung.
CMV-Pneumonie ist selbst mit den heute verfügbaren Virostatika schwer zu behandeln. Die Mortalitätsrate bei Empfängern von Knochenmarktransplantationen mit CMV-Pneumonie betrug ungefähr 85% vor der Einführung von Ganciclovir und CMV-spezifischem Immunglobulin. Die Zugabe dieser Medikamente hat die CMV-Pneumonie-Mortalitätsrate auf 15% -75% gesenkt. Die Sterblichkeitsrate einer CMV-Pneumonie bei Markransplantationen, die eine mechanische Beatmung erfordern, ist trotz Behandlung mit Ganciclovir und Immunglobulin hoch. Schlechte klinische Ergebnisse werden auch bei Patienten beobachtet, die ebenfalls mit respiratorischen Gemeinschaftsviren (z. B. Parainfluenza, Influenza, Respiratory-Syncytial-Virus) infiziert sind, und bei Patienten, die allogene Markransplantationen erhalten haben. Dies deutet darauf hin, dass der Schweregrad der CMV-Pneumonie nicht ausschließlich auf virale Merkmale zurückzuführen ist.
Die Anwendung von Immunglobulin basiert auf Studien an Empfängern von Knochenmarktransplantationen, in denen verbesserte Überlebensraten bei Patienten mit CMV-Pneumonie festgestellt wurden, die eine Kombinationstherapie (Ganciclovir plus Immunglobulin) erhielten. Dies wurde bei Patienten mit CMV-Pneumonie, die feste Organtransplantationen erhalten haben, nicht untersucht. Einige Experten glauben, dass der Mechanismus der CMV-Pneumonie bei Patienten, die feste Organtransplantationen erhalten haben, von dem bei Markransplantatempfängern abweichen kann, wodurch die Zugabe von Immunglobulin bei ersteren unnötig wird. Eine CMV-Pneumonie bei Empfängern von Markransplantationen scheint keine einfache und direkte virale zytopathische Wirkung auf Pneumozyten zu haben. Es wurde nicht gezeigt, dass die Zugabe von CMV-spezifischem Immunglobulin die Mortalität und Morbidität einer CMV-Infektion anderer Organsysteme beeinflusst.
Eine schwere CMV-Erkrankung ist wahrscheinlich sekundär zu einem Synergismus zwischen dem Virus und anderen Faktoren wie Bestrahlung, Chemotherapie, Konditionierungsschemata, einer nicht-immunen Entzündungsreaktion oder anderen Infektionen. Die Diagnose einer CMV-Pneumonie hängt von der Erholung der CMV von Patienten mit einem positiven Befund auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und geeigneten klinischen Symptomen ab. CMV kann durch bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder offene Lungenbiopsie aus der Lunge isoliert werden.
Zur Unterstützung der Diagnose werden CMV-Antigen oder Einschlüsse bei histologischer Untersuchung gefunden. CMV, das aus klinischen Proben ohne klinische Symptome isoliert wurde, kann eine virale Kolonisation oder subklinische Replikation darstellen. In vielen Fällen rechtfertigt der Nachweis einer subklinischen Replikation bei Transplantatempfängern eine antivirale suppressive Therapie. Bei HIV-infizierten Patienten ist eine antivirale Therapie häufig nicht erforderlich, wenn keine klinisch offensichtliche Erkrankung vorliegt.
Die primäre GI-CMV-Erkrankung bei Empfängern fester Organtransplantationen ist schwer zu behandeln und kann rückfällig werden. Die Rückfallrate wurde kürzlich bei Empfängern fester Organtransplantationen nach Behandlung einer CMV-Infektion in der Mayo Clinic untersucht. Die Forscher fanden heraus, dass eine ausgedehnte Beteiligung des GI-Trakts signifikant mit einem CMV-Rückfall verbunden war, dass jedoch die endoskopische Auflösung der GI-Erkrankung nicht unbedingt zu einem verringerten Risiko für einen CMV-Rückfall führte.
Human immunodeficiency Virus disease und Cytomegalovirus
CMV wird häufig von Patienten isoliert, die mit anderen bakteriellen, parasitären und pilzlichen Krankheitserregern koinfiziert sind. Tatsächlich kann CMV in der Lunge von etwa 75% der Personen gefunden werden, die sowohl mit HIV als auch mit Pneumocystis infiziert sind. Das Auftreten einer CMV-Infektion bei Pneumocystis-Pneumonie ist unklar, und die Behandlung der letzteren führt normalerweise zur Auflösung der Pneumonie und Hypoxämie, was bedeutet, dass eine CMV-Behandlung in den meisten Fällen typischerweise nicht gerechtfertigt ist.
Aus unbekannten Gründen ist eine CMV-Pneumonie ohne koinfizierenden Erreger ungewöhnlich.
Bei Patienten mit HIV-Infektion betrifft CMV den gesamten Gastrointestinaltrakt. Im oberen Gastrointestinaltrakt wurde CMV aus Geschwüren der Speiseröhre, Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren isoliert. Patienten mit Erkrankungen der Speiseröhre des oberen Gastrointestinaltrakts können eine schmerzhafte Dysphagie aufweisen. Patienten mit CMV-Erkrankung des unteren Gastrointestinaltrakts können Durchfall (Kolitis) haben. CMV-Kolitis betrifft häufig nur den rechten Dickdarm und erfordert eine vollständige Koloskopie und mehrere Biopsien für eine genaue Diagnose. Die Diagnose einer CMV-GI-Erkrankung hängt von einer Biopsie ab, die die typischen CMV-intranukleären Einschlüsse zeigt.
Die Wiederherstellung von CMV in Gewebekultur kann hilfreich sein, ist aber aufgrund der CMV-Ausscheidung schwer zu interpretieren. CMV kann an vielen verschiedenen Stellen isoliert werden und ist nicht unbedingt mit einer Krankheit verbunden, was die Notwendigkeit einer histopathologischen Untersuchung verstärkt.
Retinitis ist die häufigste Manifestation der CMV-Erkrankung bei HIV-positiven Patienten. Es tritt am häufigsten bei Patienten mit CD4-Werten unter 50 Zellen / µl auf, mit Raten von bis zu 40% in dieser Population. Betroffene Patienten berichten von verminderter Sehschärfe, Floater und Verlust von Gesichtsfeldern auf einer Seite. In vielen Fällen entwickelt es sich zu einer bilateralen Beteiligung, die mit einer systemischen CMV-Erkrankung einhergehen kann. Die ophthalmologische Untersuchung zeigt gelb-weiße Bereiche mit perivaskulären Exsudaten. Blutungen sind vorhanden und werden oft als „Hüttenkäse und Ketchup“ bezeichnet. Läsionen können an der Peripherie des Fundus auftreten, aber sie schreiten zentral voran.
Ganciclovir wurde zur Behandlung von CMV-Retinitis angewendet. Leider verlangsamt es nur das Fortschreiten der Krankheit. Viele Ärzte wechseln zu Foscarnet, nachdem Ganciclovir versagt hat. Ganciclovir-Implantate haben sich als wichtige Therapie bei der Behandlung von CMV-Retinitis herausgestellt. Die optimale Behandlung besteht aus Ganciclovir-Implantaten im Glaskörper, begleitet von einer systemischen Ganciclovir-Therapie. Orales Ganciclovir kann zur Prophylaxe der CMV-Retinitis angewendet werden, sollte jedoch nicht zur Behandlung angewendet werden. Die Inzidenz von CMV-Retinitis ist seit der weit verbreiteten Anwendung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie zurückgegangen. Während der Rekonstitution der Immunantwort bei HIV-positiven Patienten und unter antiviraler Therapie kann sich die Retinitis für einen bestimmten Zeitraum verschlechtern. Wenn eine schwere Entzündung vorliegt, kann eine Kortikosteroidbehandlung erforderlich sein.
Bei HIV-positiven Patienten kann CMV Erkrankungen des peripheren und zentralen Nervensystems verursachen.