Clostridium septicum gas gangreen bij darmkanker: belang van vroege diagnose

Abstract

de Clostridia-soorten zijn verantwoordelijk voor enkele van de dodelijkste ziekten, waaronder gasgangreen, tetanus en botulisme. Clostridium septicum is een zeldzame subgroep waarvan bekend is dat ze atraumatische myonecrose veroorzaakt en wordt geassocieerd met colonmaligniteit of immunosuppressie. Het is een grampositieve, anaërobe, sporenvormende bacil gevonden in het maagdarmkanaal en kan leiden tot directe, spontane infecties van de darm en peritoneale holte. De anaërobe glycolyse van de tumor produceert een zure, hypoxische omgeving die de kieming van clostridiale sporen bevordert. Tumor-veroorzaakte mucosal ulceration staat voor translocatie van sporulated bacteriën van de darm in de bloedbaan toe, die tot fulminant sepsis leiden. C. septicum bacteriëmie kan een variabele presentatie hebben en wordt geassocieerd met meer dan 60% sterftecijfer. Het merendeel van de sterfgevallen vindt plaats binnen de eerste 24 uur als niet onmiddellijk met de diagnose en de juiste behandelingsmaatregelen wordt begonnen. We melden een geval van abdominale myonecrose bij een patiënt met nieuw gediagnosticeerde darmkanker. Het doel van deze studie is om het belang te benadrukken van het handhaven van een hoge verdenking van C. septicum infectie bij patiënten met onderliggende Colon maligniteit.

1. Inleiding

de Clostridia-soorten zijn opportunistische pathogenen. Toch zijn ze verantwoordelijk voor een aantal van de dodelijkste ziekten, waaronder gas gangreen, tetanus en botulisme. Clostridiale infecties waren eerder bekend als een complicatie van traumatische of chirurgische wonden die necrotiserende infecties van de huid of weke delen veroorzaken. Clostridium septicum is een zeldzame subgroep gevonden atraumatische myonecrose veroorzaken, en in meer dan 80% van de gevallen is geassocieerd met onderliggende maligniteit . Er is gemeld dat de associatie tussen C. septicum en maligniteit is te wijten aan mucosale ulceratie, waardoor patiënten met darmkanker, acute leukemie en cyclische neutropenie om een ideale portaal van infectie voor het organisme . C. septicum sepsis wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer, met de meerderheid van de sterfgevallen die binnen de eerste 24 uur. We melden een uniek geval van nieuw gediagnosticeerde darmkanker en de daaropvolgende ontwikkeling van abdominale myonecrose om het belang van het hebben van een hoge verdenking voor C. septicum bij patiënten met maligniteit te benadrukken. Dit zal een snelle interventie met breedspectrumantibiotica en mogelijke chirurgische debridement mogelijk maken.

2. Case Presentation

een 54-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie in het verleden, met een geschiedenis van tien dagen van ernstige bilaterale pijn in de onderbuik die uitstraalt naar zijn rug. Hij meldde een gewichtsverlies van 20 pond in de afgelopen zes maanden. Bij de presentatie was hij afebrile en zijn vitale functies waren stabiel. Bij onderzoek was de buik diffuus gevoelig voor palpatie en darmgeluiden waren normaal zonder peritoneale tekenen. Een CT buik / bekken toonde meerdere hepatische en oplopende colonlaesies, met pericolonische vetinfiltratie en periportale lymfadenopathie. Op de tweede dag van opname werd een echografie geleide leverbiopsie uitgevoerd en de pathologie toonde gemetastaseerd adenocarcinoom consistent met primaire Colon maligniteit. Patiënt onderging stadiëring met een borst CT, die negatief was voor gemetastaseerde ziekte. Op de derde dag van opname werd de patiënt hypotensief met een Bloeddruk (BP) van 105/62 mmHg, waarvan werd gedacht dat deze secundair was aan pijnstillers en goed reageerde op vochtreanimatie. Vervolgens toonden de laboratoriumwaarden van de patiënt een verhoogd creatinine (Cr) van 2,6 mg/dL, wat vermoedelijk te wijten was aan acute tubulaire necrose secundair aan hypotensieve episodes. Op de vijfde dag van opname was de patiënt aanhoudend hypotensief met een BP van 100/60 mmHg, die niet reageerde op intraveneuze (IV) vochtreanimatie, en werd hij overgebracht naar de intensive care om de therapie met vasopressoren te starten. Perifere bloedculturen werden getrokken en de patiënt werd empirisch gestart met IV piperacilline/tazobactam 3,375 g om de 6 uur en metronidazol 500 mg om de 8 uur volgens de aanbevelingen voor infectieziekten. Zijn laboratoriumwaarden toonden leukocytose van 16,4 K / µL, creatinine van 4,1 mg / dL, totaal bilirubine van 3.3 mg / dL, AST van 407 U/ L, ALT van 90 U/L, alkalische fosfatase van 259 U/L, en melkzuur van 4,1 mmom / L. uiteindelijke bloedculturen waren positief voor C. septicum; geen anaërobe gevoeligheden worden uitgevoerd in ons ziekenhuis. De patiënt werd voortgezet op het initiële breedspectrum antibioticumschema van IV piperacilline/tazobactam en metronidazol voor een geplande 14-daagse behandeling. Herhaalde CT van buik / bekken toonde gasophopingen in de lever, buikvlies (figuren 1 en 2), Meerdere weke delen en bot (figuren 3 en 4), gebieden die wijzen op clostridiale gasgangreen. Uit laboratoriumonderzoek bleek een verslechtering van de lever – en nierfuncties en de patiënt ontwikkelde multi-orgaanfalen. Na overleg met de familie van de patiënt, werd de beslissing alleen genomen voor comfort maatregelen. De patiënt overleed op dag 13 van het ziekenhuis.

3. Clostridium septicum werd voor het eerst geïsoleerd uit het bloed van een koe in 1877 door L. Pasteur en J. Joubert. In 1881, R. Koch bewees dat het organisme verantwoordelijk is voor kwaadaardig oedeem, dat gedefinieerd wordt als acute, snel fatale toxemie die meestal veroorzaakt wordt door Clostridium-soorten. C. septicum is een grampositieve, anaërobe, sporenvormende bacil die normaal in de bodem groeit en een veroorzaker is van atraumatische myonecrose . C. septicum produceert meerdere exotoxinen, waaronder alfa -, bèta -, gamma-en deltatoxinen. Hiervan is het alfatoxine dodelijk, hemolytisch en necrotiserende; echter, in tegenstelling tot het alfatoxine van C. perfringens, is het mechanisme waardoor het alfatoxine van C. septicum bijdraagt aan de pathogenese onbekend. Niettemin blijft het een belangrijke virulentiefactor in C. septicum gemedieerde myonecrose . Hoewel het zeldzaam is, wordt het in het kader van maligniteit of immunosuppressie geassocieerd met directe, spontane infecties van de darm en peritoneale holte. De anaërobe glycolyse van de tumor produceert een zure, hypoxische omgeving die de kieming van clostridiale sporen bevordert . Tumor-geïnduceerde mucosale ulceratie veroorzaakt verstoring van de normale barrière, die voor translocatie van de sporulated bacteriën van de darm in de bloedbaan leidt tot fulminant sepsis toestaat. Zodra de maligniteit ontgroeit zijn bloedtoevoer, de anaërobe omgeving gecreëerd is ideaal voor bacteriële groei . Mucosale verstoring kan ook worden veroorzaakt door darmperforatie, chirurgie, straling, of een medische procedure zoals colonoscopie of barium klysma. Verminderde gastheerimmuniteit tegen alcoholmisbruik, steroïden, atherosclerose, diabetes, of neutropenie wordt ook verondersteld om translocatie te vergemakkelijken. C. septicum is meer aerotolerant dan C. perfringens; dus is het waarschijnlijker om gezond weefsel te infecteren. Het klinische spectrum van C. septicum varieert en kan aanwezig zijn als cellulitis, fasciitis, myonecrose, abces, aortitis, of septische shock. Nochtans, kan deze bacterie met niet-specifieke symptomen met inbegrip van buikpijn, koorts, en malaise ook voorstellen .

Clostridiale infecties in één instelling werden beoordeeld om het effect op de mortaliteit te bepalen. Van de onderzochte gevallen hadden 281 patiënten een in cultuur aangetoonde clostridiale infectie en C. septicum bleek in 11,4% () van de gevallen de verantwoordelijke soort te zijn. Er was 56% mortaliteit bij patiënten met C. septicum tegenover 26% mortaliteit bij alle clostridiale infecties. Een geassocieerde maligniteit werd gevonden in 50% van de gevallen van C. septicum en de overige 50% van de patiënten had bewijs van immunosuppressie . In een andere studie werden 241 clostridiale infecties geïdentificeerd, waarvan 7,8% C. septicum was. Er was 25% mortaliteit voor alle clostridiale infecties in vergelijking met 80% mortaliteit voor C. septicum species alleen .

behandeling van C. septicum bacteriëmie bestaat uit vroege chirurgische debridement en antibioticumtherapie. De empirische antibiotica van keuze omvatten IV piperacilline / tazobactam 4,5 g om de 6 uur en IV metronidazol 500 mg om de 8 uur. Voor Clostridium-soorten zijn andere geschikte antibiotica penicilline, clindamycine, cefoxitine, ampicilline/sulbactam en imipenem/cilastatine. De optimale duur van IV-behandeling met antibiotica is niet vastgesteld, hoewel de behandeling moet worden voortgezet totdat geen verdere chirurgische debridement nodig is en de hemodynamische status van de patiënt gestabiliseerd is .

zoals eerder vermeld, is C. septicum een zeldzame en letale diagnose en daarom zijn vroege identificatie en start van de behandeling cruciaal om de mortaliteit te verlagen. Er zou een hoge verdenking van C moeten zijn. septicuminfectie bij patiënten met een onderliggende Colon maligniteit met tekenen van sepsis. Bloedculturen moeten vroeg worden verkregen om een tijdige diagnose te bereiken . Bij patiënten bij wie een C. septicum infectie wordt gediagnosticeerd zonder een duidelijke onderliggende etiologie, moet er een sterk vermoeden zijn voor een geassocieerde maligniteit.

het meest bekende verband tussen bacteriële infecties en maligniteiten is Streptococcus bovis en coloncarcinoom; het verband tussen C. septicum en dikke darm maligniteiten is echter goed aangetoond in meerdere literatuuronderviews. Een overzicht van 162 gepubliceerde gevallen van C. septicum infectie werd uitgevoerd, waaruit bleek dat 81% van de patiënten een geassocieerde maligniteit had, waarvan 34% Een geassocieerd coloncarcinoom had en 40% een geassocieerde hematologische maligniteit . Daarom, in de afwezigheid van hematologische maligniteit, is colonoscopie gerechtvaardigd om coloncarcinoom te evalueren . Het merendeel van de sterfgevallen vindt plaats binnen de eerste 24 uur als niet onmiddellijk met de diagnose en de juiste behandelingsmaatregelen wordt begonnen.

4. Conclusie

C. septicuminfecties worden sterk geassocieerd met maligniteit. Bij septische patiënten met hematologische of colorectale kanker moet de zorg voor C. septicum bacteriëmie hoog blijven. Aërobe en anaërobe culturen moeten worden getrokken voordat empirische antibiotica worden gestart. Vroege diagnose en agressieve start van de behandeling, met inbegrip van antibiotica en chirurgische interventie, zijn cruciaal om de prognose te verbeteren en mogelijk levensreddend in deze dodelijke infectie.

belangenconflict

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.