globalt är tillgången till effektiv uterotonik fortfarande ett viktigt hinder för att minska mödradödligheten. År 2012 rapporterade FN: s kommission för livräddande läkemedel om kvaliteten på 13 läkemedel för reproduktiv och mödrahälsa, och lyfte fram allvarliga kvalitetsproblem i uterotonik i låg-och medelinkomstländer. I 2016, kvaliteten på oxytocin tillgänglig i låg-och medelinkomstländer: en systematisk granskning av litteraturen, publicerad i BJOG fann att i genomsnitt 45,6% av oxytocinproverna misslyckades kvalitetstester främst på grund av otillräckliga mängder aktiv farmakologisk Ingrediens .
en ytterligare studie som lägger till bevisen på dålig kvalitet på uterotonik i låg-och medelinkomstländer publicerades av United States Pharmacopoeia (USP) som främjar programmet Quality of Medicines i BMC Graviditet och födelse i januari 2018 . I denna studie, med titeln Quality medicines in maternal health: resultat av oxytocin, misoprostol, magnesiumsulfat och kalciumglukonatkvalitetsrevisioner, fann forskarna att 74, 2% av oxytocininjektionsprover och 33, 7% av misoprostolproverna misslyckades analystestet .
ytterligare aktiviteter fokuserade på att lyfta fram behovet av åtgärder för att förbättra kvaliteten och effektiviteten hos uterotonics för förebyggande av postpartumblödning inkluderar oktober 2017 tekniskt samråd om meddelanden för hantering av Oxytocin organiserat av USAID Global Health Supply Chain Program i samarbete med Reproductive Health Supplies Coalition. Samrådet involverade tekniska experter från WHO, UNFPA och ett antal andra organisationer. Mötesrapporten, en aktuell granskning av bevis kommer att finnas tillgänglig online i mars 2018 och kommer att följas av en djupgående granskning av bevisen på oxytocinkvalitet. Ett resultat av det tekniska samrådet var frisläppandet av ett förespråkande meddelandesystem som syftar till att förbättra kvaliteten på oxytocin vid användningspunkten ”köp kvalitet Oxytocin, håll det kallt” .
medan ansträngningar går till att förbättra kvaliteten på oxytocin inklusive förespråkande, tillverkningskvalitetsförbättringar, reglerande förstärkning och förbättringar av leveranskedjan och lagring, bedrivs forskning om huruvida (värmestabil) karbetocin är ett underutnyttjat alternativ för förebyggande av PPH.
följande är sammanfattningar av de nuvarande stora forskningsaktiviteterna om effektivitet av karbetocin för förebyggande av PPH och hur de kan påverka riktlinjer och praxis.
värmestabilt karbetocin för att förhindra blödning efter födseln: en randomiserad non-inferiority, kontrollerad studie (CTRI/2016/05/006969 – protokoll)
forskningsmålet för denna studie är att utvärdera om värmestabilt karbetocin (tidigare karbetocin RTS) 100 occurg intramuskulärt (IM) är icke-sämre än oxytocin 10 IE IM, för att förhindra PPH hos kvinnor som levererar vaginalt. Uterine atony är den huvudsakliga orsaken till PPH. Administrering av en effektiv uteroton efter leverans av barnet har visat sig minska PPH orsakad av uterusatoni. Majoriteten av dödsfall på grund av PPH kunde undvikas genom användning av profylaktisk uterotonik under den tredje fasen av arbetet .
Oxytocin (IM/IV, 10 IE) rekommenderas som det uterotoniska läkemedlet. WHO och andra organisationer rekommenderar att oxytocin bör lagras mellan 2-8C GHz för att förhindra nedbrytning och förlust av effektivitet . Carbetocin, som ofta används för att förebygga PPH efter kejsarsnitt, är en stabilare molekyl och inducerar ett långvarigt livmodersvar när det administreras postpartum . En tillverkare av carbetocin har utvecklat en stabil formulering (heat stable carbetocin, tidigare kallad carbetocin RTS) vilket gör det till ett potentiellt alternativ för länder där underhåll av kylkedjan är problematisk .
tjugotre centra från 10 länder (Indien, Nigeria, Kenya, Uganda, Storbritannien, Egypten, Sydafrika, Singapore, Argentina och Thailand) deltog i rättegången. Totalt 29 658 deltagare registrerades globalt. Förblindningen av försöket krävde att båda produkterna kyldes, även om den värmestabila karbetocinföreningen användes.
denna studie genomfördes av WHO, som slutförde anmälan i slutet av januari 2018 och som för närvarande analyserar data och förbereder resultaten. Om denna studie visar att värmestabilt karbetocin inte är sämre än oxytocin för att förebygga PPH, kommer WHO att ha bevis för att inkludera värmestabilt karbetocin i sina rekommendationer för förebyggande och behandling av PPH och i WHO: s Modelllista över viktiga läkemedel.
försöket är en del av ett bredare samarbete med reglerande, förespråkande och tillverkningsverksamhet mellan Merck for Mothers (MSD for Mothers utanför USA och Kanada), Ferring Pharmaceuticals och Världshälsoorganisationen (WHO) för att göra värmestabilt karbetocin tillgängligt, i avvaktan på försöksresultat, i den offentliga sektorn i låg-och lågmedelinkomstländer till ett överkomligt och hållbart pris.
Intramuskulär Oxytocics: en jämförelsestudie av intramuskulärt Karbetocin, Syntocinon och Syntometrin för det tredje steget i arbetet efter vaginal födelse (IMox) (NCT02216383 – protokoll)
den intramuskulära Oxytocics-studien syftar till att jämföra effektiviteten, biverkningarna och kostnaden för tre uterotoniker – karbetocin, oxytocin (Syntocinon) och den fasta doskombinationen av oxytocin/ergometrin (Syntometrin). Alla produkter kyldes för denna rättegång för att bevara bländande. Försöket är viktigt på grund av den ytterligare jämförelsen med oxytocin/ergometrin-kombinationen, som ofta används på grund av dess effektivitet vid förebyggande av PPH, men som är associerad med ett antal biverkningar.
studier vid användning av karbetocin efter kejsarsnitt har visat effektivitet vid förebyggande av PPH och en säkerhets-och biverkningsprofil som liknar oxytocin . Inga studier har direkt jämfört alla tre läkemedlen eller jämfört deras totala kostnad. Utredarna planerade att rekrytera 6285 kvinnor, i fyra moderskapsenheter i Storbritannien, med rekrytering som slutade 2018.
studiens primära resultat är andelen patienter som behöver ytterligare uterotoniska läkemedel efter administrering av studieläkemedlet. Utredarna kommer att utföra en analys av kostnadseffektivitet när alla resultat är tillgängliga. Resultaten av denna studie kommer att ge ytterligare stöd för eventuella ändringar av internationella riktlinjer.
Uterotoniska medel för att förhindra postpartumblödning: en nätverksmetaanalys
Målet med Uterotoniska medel för att förhindra blödning efter födseln: en nätverksmetaanalys är att bedöma den kliniska effektiviteten och biverkningsprofilen för uterotoniska läkemedel för att förhindra PPH och att generera en kliniskt användbar rangordning av tillgängliga uterotoniker beroende på deras effektivitet och biverkningar . En vetenskapligt rigorös rangordning kan minska osäkerheten om vilket är det mest effektiva läkemedlet för att förebygga PPH.
alla uterotoniska läkemedel som används för förebyggande av PPH har jämförts med varandra inklusive oxytocin, misoprostol, ergometrin, karbetocin, oxytocin plus misoprostol, oxytocin plus ergometrin och placebo eller ingen behandling.
studien inkluderade alla randomiserade kontrollerade individuella eller klusterstudier som utvärderade effektivitet eller biverkningar av uterotoniska läkemedel för att förhindra PPH identifierad från Cochranes graviditets-och Förlossningsgruppsregister (PCG). De interventioner som beaktades var uterotonik administrerad av vårdgivare under tredje fasen av arbetet för att förebygga PPH jämfört med en kontroll uterotonisk eller med placebo eller ingen behandling. Den riktade befolkningen var kvinnor som hade en vaginal födelse eller kejsarsnitt på sjukhus eller samhällsinställningar.
studien fann att, baserat på publicerade studier, ergometrin plus oxytocin kombination, karbetocin och misoprostol plus oxytocin kombination var mest effektiva för att förebygga PPH 500 ml. Kombinationen ergometrin Plus oxytocin var mest effektiv för att förebygga PPH 1000 ml. Carbetocin hade den mest gynnsamma biverkningsprofilen bland de tre bästa alternativen. Carbetocin-bevisen kom från små studier. Författarna planerar att uppdatera studien när de två stora karbetocinstudieresultaten publiceras.
nätverksmetaanalysen (och den kommande uppdateringen) är av särskilt värde för att ge information om den relativa effektiviteten och biverkningarna av uterotonics oavsett om de har jämförts direkt i en klinisk prövning eller inte, och kommer därför att hjälpa beslutsfattare och kliniker att bestämma det bästa alternativet för vissa patientpopulationer.