A livello globale, l’accesso a un’uterotonica efficace rimane una barriera chiave per ridurre la mortalità materna. Nel 2012, la Commissione delle Nazioni Unite per i medicinali salvavita ha riferito sulla qualità di 13 medicinali per la salute riproduttiva e materna, evidenziando gravi problemi di qualità nell’uterotonica nei paesi a basso e medio reddito. Nel 2016, la qualità dell’ossitocina disponibile nei paesi a basso e medio reddito: una revisione sistematica della letteratura, pubblicata su BJOG, ha rilevato che in tutta la letteratura esaminata, in media il 45,6% dei campioni di ossitocina ha fallito i test di qualità principalmente a causa di quantità insufficienti di principio farmacologico attivo .
Un ulteriore studio che aggiunge le prove sulla scarsa qualità dell’uterotonica nei paesi a basso e medio reddito è stato pubblicato dalla Farmacopea degli Stati Uniti (USP) che promuove il programma Quality of Medicines in BMC Gravidanza e nascita a gennaio 2018 . In questo studio, intitolato Quality medicines in maternal health: results of oxytocin, misoprostol, magnesium sulfate and calcium gluconate quality audit, i ricercatori hanno scoperto che il 74,2% dei campioni di iniezione di ossitocina e il 33,7% dei campioni di misoprostolo hanno fallito il test di analisi .
Altre attività incentrate sull’evidenziazione della necessità di agire per migliorare la qualità e l’efficacia dell’uterotonica per la prevenzione dell’emorragia postpartum includono la consultazione tecnica di ottobre 2017 sulla messaggistica per la gestione dell’ossitocina organizzata dal programma USAID Global Health Supply Chain in collaborazione con la Reproductive Health Supplies Coalition. La consultazione ha coinvolto esperti tecnici dell’OMS, dell’UNFPA e di diverse altre organizzazioni. Il rapporto della riunione, Una revisione corrente delle prove sarà disponibile online a marzo 2018 e sarà seguito da una revisione approfondita delle prove sulla qualità dell’ossitocina. Un risultato della consultazione tecnica è stato il rilascio di un framework di messaggistica di advocacy volto a migliorare la qualità dell’ossitocina nel punto di utilizzo chiamato “Acquista ossitocina di qualità, tienila fredda” .
Mentre si sta cercando di migliorare la qualità dell’ossitocina, tra cui advocacy, miglioramenti della qualità della produzione, rafforzamento normativo e miglioramenti della catena di fornitura e dello stoccaggio, si sta conducendo una ricerca sul fatto che la carbetocina (stabile al calore) sia un’opzione sottoutilizzata per la prevenzione del PPH.
Di seguito sono riportati i riassunti delle attuali principali attività di ricerca sull’efficacia della carbetocina per la prevenzione della PPH e su come potrebbero influenzare le linee guida e le pratiche.
Carbetocina termostabile per prevenire l’emorragia postpartum: uno studio controllato randomizzato di non inferiorità (CTRI/2016/05/006969 – protocollo)
L’obiettivo di ricerca di questo studio è quello di valutare se carbetocina stabile al calore (precedentemente carbetocina RTS) 100 µg intramuscolare (IM) non è inferiore a ossitocina 10 UI IM, nel prevenire PPH nelle donne che consegnano vaginalmente. L’atonia uterina è la causa principale di PPH. La somministrazione di un uterotonico efficace dopo il parto del bambino ha dimostrato di ridurre la PPH causata dall’atonia uterina. La maggior parte dei decessi dovuti a PPH potrebbe essere evitata attraverso l’uso di uterotonica profilattica durante la terza fase del travaglio .
L’ossitocina (IM / IV, 10 UI) è raccomandata come farmaco uterotonico di scelta. L’OMS e altre organizzazioni raccomandano che l’ossitocina deve essere conservato tra 2-8C° per prevenire la degradazione e la perdita di efficacia . Carbetocina, ampiamente usato per la prevenzione di PPH dopo taglio cesareo, è una molecola più stabile e induce una risposta uterina prolungata, quando somministrato dopo il parto . Un produttore di carbetocina ha sviluppato una formulazione stabile (carbetocina termostabile, precedentemente denominata carbetocina RTS) che lo rende una potenziale opzione per i paesi in cui il mantenimento della catena del freddo è problematico .
Ventitré centri provenienti da 10 paesi (India, Nigeria, Kenya, Uganda, Regno Unito, Egitto, Sudafrica, Singapore, Argentina e Thailandia) hanno partecipato al processo. Un totale di partecipanti 29,658 sono stati arruolati a livello globale. L’accecamento dello studio richiedeva che entrambi i prodotti fossero refrigerati, sebbene fosse stato utilizzato il composto di carbetocina stabile al calore.
Questo studio è stato condotto dall’OMS, che ha completato l’iscrizione alla fine di gennaio 2018 e che attualmente sta analizzando i dati e preparando i risultati. Qualora questo studio dimostrasse che la carbetocina termostabile non è inferiore all’ossitocina nella prevenzione della PPH, l’OMS avrà prove a sostegno dell’inclusione della carbetocina termostabile nelle sue raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento della PPH e nell’elenco dei modelli di medicinali essenziali dell’OMS.
Lo studio fa parte di una più ampia collaborazione che coinvolge attività normative, di advocacy e di produzione tra Merck for Mothers (MSD for Mothers al di fuori degli Stati Uniti e del Canada), Ferring Pharmaceuticals e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per rendere la carbetocina stabile al calore accessibile, in attesa dei risultati dello studio, nel settore pubblico dei paesi a
Ossitocici intramuscolari: uno studio di confronto di infiltrazione di Carbonato, Syntocinon e Syntometrine per la terza fase del lavoro, a seguito di parto vaginale (IMox) (NCT02216383 – protocollo)
Intramuscolare Oxytocics studio si propone di confrontare l’efficacia, effetti collaterali e costi di tre uterotonici – carbonato, l’ossitocina (Syntocinon) e la combinazione a dose fissa di ossitocina/ergometrine (Syntometrine). Tutti i prodotti sono stati refrigerati per questo processo per preservare l’accecamento. Lo studio è importante a causa del confronto aggiuntivo con la combinazione ossitocina/ergometrina, ampiamente utilizzata per la sua efficacia nella prevenzione della PPH, ma che è associata a una serie di effetti collaterali.
Gli studi sull’uso di carbetocina dopo taglio cesareo hanno dimostrato efficacia nella prevenzione della PPH e un profilo di sicurezza ed effetti collaterali simile all’ossitocina . Nessuno studio ha confrontato direttamente tutti e tre i medicinali o ha confrontato il loro costo complessivo. Gli investigatori hanno pianificato di reclutare donne 6285, in quattro unità di maternità nel Regno Unito, con il reclutamento che termina in 2018.
L’esito primario dello studio è la percentuale di pazienti che richiedono ulteriori farmaci uterotonici dopo la somministrazione del farmaco in studio. I ricercatori eseguiranno un’analisi dell’efficacia dei costi una volta che tutti i risultati saranno disponibili. I risultati di questo studio forniranno ulteriore supporto per eventuali modifiche alle linee guida internazionali.
Agenti uterotonici per prevenire l’emorragia postpartum: una meta-analisi di rete
L’obiettivo degli agenti uterotonici per prevenire l’emorragia postpartum: una meta-analisi di rete è valutare l’efficacia clinica e il profilo degli effetti collaterali dei farmaci uterotonici per prevenire la PPH e generare una classifica clinicamente utile degli uterotonici disponibili in base alla loro efficacia e agli effetti collaterali . Una classifica scientificamente rigorosa potrebbe ridurre l’incertezza su quale sia il farmaco più efficace per prevenire la PPH.
Tutti i farmaci uterotonici utilizzati per la prevenzione della PPH sono stati confrontati tra loro tra cui ossitocina, misoprostolo, ergometrina, carbetocina, ossitocina più misoprostolo, ossitocina più ergometrina e placebo o senza trattamento.
Lo studio ha incluso tutti gli studi randomizzati controllati individuali o a grappolo che valutavano l’efficacia o gli effetti collaterali dei farmaci uterotonici per prevenire la PPH identificati dal registro degli studi del gruppo di gravidanza e parto di Cochrane (PCG). Gli interventi considerati erano uterotonici somministrati da operatori sanitari durante la terza fase del travaglio per prevenire la PPH rispetto a un controllo uterotonico o con placebo o nessun trattamento. La popolazione mirata era costituita da donne che avevano un parto vaginale o un taglio cesareo in ospedali o contesti comunitari.
Lo studio ha rilevato che, sulla base di studi pubblicati, la combinazione ergometrina più ossitocina, carbetocina e misoprostolo più ossitocina erano più efficaci nel prevenire PPH ≥ 500 mL. La combinazione ergometrina più ossitocina è stata la più efficace nel prevenire PPH ≥ 1000 ml. La carbetocina aveva il profilo di effetto collaterale più favorevole tra le prime tre opzioni. Le prove di carbetocina provenivano da piccoli studi. Gli autori prevedono di aggiornare lo studio quando vengono pubblicati i due principali risultati dello studio sulla carbetocina.
La meta-analisi della rete (e il prossimo aggiornamento) sono di particolare valore nel fornire informazioni sull’efficacia relativa e sugli effetti collaterali dell’uterotonica, sia che siano stati confrontati direttamente in uno studio clinico o meno, e quindi aiuteranno i decisori e i medici a determinare l’opzione migliore per particolari popolazioni di pazienti.