Nos Estados Unidos, os cuidados de saúde custos administrativos representam cerca de 30% de todas as contas médicas que são recebidos por indivíduos que tenham obtido cuidados médicos. Os custos administrativos são uma componente do sistema de saúde nos Estados Unidos que muitos sabem que existe, mas apenas poucos realmente entendem. De onde vêm estes custos?
uma das fontes de custos administrativos dos cuidados de saúde decorre do complexo processo de reclamações médicas. Quando o conteúdo de uma reclamação médica estimula um debate no nosso sistema de saúde, é preciso muito tempo, dinheiro e recursos para resolver o problema adequadamente. Quando se trata de resolver reclamações médicas, há uma variedade de etapas que podem afetar o custo da administração de cuidados de saúde e o resultado geral para o provedor, pagador e paciente.
o que é um pedido negado?
reclamações negadas são reclamações médicas que foram recebidas e processadas pelo ordenante, mas foram marcadas como impagáveis. Estas alegações “impagáveis” normalmente contêm algum tipo de erro ou falta de autorização prévia que se tornou sinalizado após a alegação foi processada. Algumas das questões relativas a recusas podem incluir informação em falta, serviços não cobertos por plano ou mesmo Serviços medicamente necessários. Mesmo que possa parecer fácil apenas voltar a apresentar a reclamação para uma segunda revisão, uma reclamação negada não pode apenas ser apresentada novamente. Há que determinar por que razão a alegação foi inicialmente negada.
A maior parte do tempo, reclamações negadas podem ser corrigidas, apeladas e enviadas de volta para o ordenante para processamento. No entanto, este processo pode ser demorado, caro e requer muitos recursos para chegar ao cerne da questão. Se um Pedido recusado for novamente apresentado sem recurso ou pedido de reexame e não como um pedido corrigido, será muito provavelmente considerado um pedido duplicado e negado novamente. Se isso acontecer, a reclamação permanecerá não paga e pode causar grandes problemas para a linha de fundo de um provedor, especialmente se for uma questão recorrente. O tempo também é um fator para a apresentação de reivindicações negadas. Cada pagador permite apenas uma certa quantidade de tempo para enviar uma reclamação corrigida. Se este prazo não for cumprido, o autor do pagamento pode então negar o pedido de Depósito em tempo útil. Isso resulta em uma reclamação não paga que se torna responsabilidade do provedor.O que é uma alegação rejeitada?
uma alegação médica rejeitada contém normalmente um ou mais erros detectados antes de a alegação ter sido processada ou aceite pelo autor do pagamento. Uma alegação rejeitada é tipicamente o resultado de um erro de codificação, um procedimento incompatível e Código(s) de ICD, ou uma política de pacientes chamada. Estes tipos de erros podem até ser tão simples como um dígito transposto do número do membro do seguro do paciente. A documentação médica precisa é um aspecto crítico do faturamento dentro do processo de ciclo de receitas na indústria de saúde. Os prestadores utilizam estes registos médicos pormenorizados para validar os seus reembolsos aos pagadores quando é emitido um conflito com uma reclamação.
uma alegação rejeitada pode ser novamente apresentada uma vez que os erros foram corrigidos, uma vez que os dados nunca foram introduzidos no sistema. Estes tipos de erros impedirão a companhia de seguros de pagar a conta e o pedido rejeitado é devolvido ao biller para ser corrigido. É importante lembrar que mesmo que esta reivindicação nunca tenha chegado ao ordenante, o tempo para apresentar a reclamação ainda é importante. Cada ordenante tem um determinado prazo no qual o crédito será considerado um pedido apresentado atempadamente. Se não for arquivado dentro das diretrizes dos pagadores, pode ser emitida uma recusa oportuna de arquivamento. Isso resultaria em responsabilidade do provedor.
Signature Performance Impacts Medical Claims Processing
At Signature Performance, we are dedicated to make a lasting impact in the nexus of healthcare by habiting the payer, provider, federal and community sectors. A nossa experiência incomparável, tanto do lado do pagador como do lado do Fornecedor, permite à nossa equipa avaliar os problemas da indústria de cuidados de saúde a partir de uma variedade de perspectivas e criar soluções personalizadas que vão ao cerne do problema.De acordo com um artigo de 2017 publicado pela Healthcare Finance News, cerca de US $3 trilhões em reclamações médicas foram submetidas por hospitais nos Estados Unidos em 2016 e cerca de nove por cento dessas acusações foram inicialmente negadas. São cerca de 262 mil milhões de dólares. Apesar de uma média de 63% desses créditos serem recuperáveis, esse esforço veio com um preço de aproximadamente $118 por crédito, ou até $8,6 bilhões em custos administrativos relacionados com recurso.Acreditamos que a indústria da saúde nos Estados Unidos merece apenas o melhor, e esse sentimento é o que motiva nossa equipe dedicada a fazer o nosso melhor todos os dias. É nossa vocação dobrar o custo da administração de saúde, melhorando a qualidade geral e minimizando os recursos.
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Michelle Kuhlmann é gerente de ciclo de receitas na Signature Performance Inc., in Omaha NE. O desempenho da Assinatura é um líder da indústria na redução dos custos da administração de cuidados de saúde para os setores público e privado da saúde. A nossa experiência inigualável em servir tanto o pagador como o fornecedor da gestão financeira dos cuidados de saúde permite-nos implementar soluções inovadoras para todas as necessidades administrativas.