Clostridium septicum Gas Gangrene in Colon Cancer: Importance of Early Diagnosis

Abstract

The Clostridia species are responsible for some of the deadliest diseases including gas gangrene, tetanus, and botulism. O septicum Clostridium é um subgrupo raro que causa mionecrose atraumática e que está associado a neoplasia colónica ou imunossupressão. É um bacillus Gram-positivo, anaeróbico, formador de esporos encontrado no tracto gastrointestinal e pode levar a infecções espontâneas diretas do intestino e cavidade peritoneal. A glicólise anaeróbica do tumor produz um ambiente ácido e hipóxico favorável à germinação de esporos clostridianos. Ulceração da mucosa induzida por Tumor permite a translocação de bactérias esporuladas do intestino para a corrente sanguínea, levando à septicemia fulminante. C. bacteremia septicum pode ter uma apresentação variável e está associada com uma taxa de mortalidade superior a 60%. A maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas se o diagnóstico e as medidas de tratamento apropriadas não forem prontamente iniciados. Reportamos um caso de mionecrose abdominal num paciente com cancro do cólon recentemente diagnosticado. O objetivo deste estudo é enfatizar a importância de manter uma elevada suspeita de infecção por C. septicum em pacientes com malignidade colônica subjacente.

1. Introdução As espécies de Clostrídia são agentes patogénicos oportunistas. No entanto, eles são responsáveis por algumas das doenças mais mortais, incluindo gangrena gasosa, tétano e botulismo. As infecções clostridianas eram anteriormente conhecidas como uma complicação de feridas traumáticas ou cirúrgicas causando infecções necrosantes da pele ou dos tecidos moles. O septicum Clostridium é um subgrupo raro que causa mionecrose atraumática, e em mais de 80% dos casos está associado a malignidade subjacente . Tem sido relatado que a associação entre c. septicum e malignidade é devido a ulceração mucosa, permitindo que pacientes com câncer de cólon, leucemia aguda e neutropenia cíclica para ter um portal ideal de infecção para o organismo . A septicum sepsis está associada a uma elevada taxa de mortalidade, com a maioria das mortes ocorrendo nas primeiras 24 horas . Relatamos um caso único de câncer de cólon recentemente diagnosticado e subsequente desenvolvimento de mionecrose abdominal para enfatizar a importância de ter uma elevada suspeita de C. septicum em pacientes com malignidade. Isto permitirá uma intervenção rápida com antibióticos de largo espectro e possível desbridamento cirúrgico.

2. Apresentação do caso

um homem de 54 anos com uma história clínica anterior de hipertensão apresentou uma história de dez dias de dor abdominal inferior bilateral grave que irradia para as costas. Ele relatou uma perda de peso de 20 libras nos últimos seis meses. Após a apresentação, ele estava em febre e seus sinais vitais estavam estáveis. No exame, o abdómen estava difusamente sensível à palpação e os sons intestinais estavam normais sem sinais peritoneais. Uma TC abdominal / pélvis mostrou múltiplas lesões hepáticas e ascendentes no cólon, com infiltração de gordura pericolónica e linfadenopatia periportal. No segundo dia de admissão, foi realizada uma biópsia hepática guiada por ultra-som e a patologia mostrou adenocarcinoma metastático consistente com malignidade primária do cólon. O paciente foi submetido a uma TC torácica, que deu negativo para a doença metastática. No terceiro dia de admissão, o paciente ficou hipotenso com uma pressão sanguínea (BP) de 105/62 mmHg, que se pensava ser secundária aos medicamentos para a dor e respondeu bem à ressuscitação de fluidos. Subsequentemente, os valores laboratoriais do doente revelaram uma creatinina elevada (Cr) de 2, 6 mg/dL, que se acreditava ser devido a necrose tubular aguda secundária a episódios hipotensivos. No quinto dia de admissão, o paciente estava persistentemente hipotenso com uma ta de 100/60 mmHg, que não respondia à ressuscitação de fluido intravenosa (IV), e ele foi transferido para a unidade de cuidados intensivos para iniciar a terapia com vasopressores. Foram desenhadas culturas de sangue periférico, e o paciente foi empiricamente iniciado com piperacilina IV/tazobactam 3, 375 g de 6 em 6 horas e metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas de acordo com as recomendações da doença infecciosa. Os seus valores laboratoriais revelaram leucocitose de 16,4 K / µL, creatinina de 4, 1 mg/dL, bilirrubina total de 3.3 mg/dL, AST de 407 U/L, ALT de 90 U/L, fosfatase alcalina de 259 U/L, e o ácido lático, de 4.1 mmom/L. Final culturas de sangue foram positivas para C. septicum; não anaeróbio susceptibilidades são realizadas em nosso hospital. O doente continuou com o regime antibiótico inicial de largo espectro de piperacilina IV/tazobactam e metronidazol para um tratamento planeado de 14 dias. A repetição da TC do Abdómen / Pélvis mostrou coleções de gás no fígado, peritoneu (Figuras 1 e 2), tecido mole múltiplo e osso (Figuras 3 e 4), áreas sugestivas de gangrena gasosa clostridiana. O trabalho de laboratório indicou agravamento das funções hepática e renal e o doente desenvolveu falência multirregana. Após discussão com a família do paciente, a decisão foi tomada apenas para medidas de conforto. O paciente faleceu no dia 13 do hospital.

3. Discussão

Clostridium septicum foi isolado pela primeira vez do sangue de uma vaca em 1877 por L. Pasteur e J. Joubert. Em 1881, R. Koch provou que o organismo é responsável por edema maligno, que é definido como toxemia aguda e rapidamente fatal geralmente causada por espécies de Clostridium. C. septicum é um bacillus Gram-positivo, anaeróbico, formador de esporos que normalmente cresce no solo e é um agente causador de mionecrose atraumática . A C. septicum produz múltiplas exotoxinas, incluindo toxinas alfa, beta, gama e delta. Destes, a toxina alfa é letal, hemolítica e necrotizante; no entanto, ao contrário da toxina alfa de C. perfringens, o mecanismo pelo qual a toxina alfa de C. septicum contribui para a patogênese é Desconhecido. No entanto, continua a ser um importante factor de virulência na mionecrose mediada pelo séptico C. Apesar de raro, em caso de malignidade ou imunossupressão, está associado a infecções directas e espontâneas do intestino e da cavidade peritoneal. A glicólise anaeróbica do tumor produz um ambiente ácido e hipóxico favorável à germinação de esporos clostridianos . Ulceração da mucosa induzida pelo Tumor causa ruptura da barreira normal, que permite a translocação das bactérias esporuladas do intestino para a corrente sanguínea levando à septicemia fulminante. Uma vez que a malignidade diminui o seu suprimento sanguíneo, o ambiente anaeróbico criado é ideal para o crescimento bacteriano . A ruptura da mucosa também pode ser causada por perfuração intestinal, cirurgia, radiação, ou um procedimento médico, tais como colonoscopia ou enema de bário. Acredita-se que a imunidade diminuída do hospedeiro do abuso de álcool, esteróides, aterosclerose, diabetes ou neutropenia também facilita a translocação. C. septicum é mais aerotolerante do que C. perfringens; assim, é mais provável que infecte tecido saudável. O espectro clínico de C. o séptico varia e pode apresentar-se como celulite, fasciite, mionecrose, abcesso, aortite ou choque séptico. No entanto, esta bactéria também pode apresentar sintomas não específicos, incluindo dor abdominal, febre e mal-estar .

as infecções Clostridianas numa única instituição foram revistas para determinar o impacto na mortalidade. Dos casos analisados, 281 doentes apresentaram infecção clostridiana comprovada pela cultura e a C. septicum foi considerada a espécie responsável em 11,4% () dos casos. Houve uma taxa de mortalidade de 56% em pacientes de C. septicum, em oposição a uma taxa de mortalidade de 26% em todas as infecções clostridianas. Foi encontrada malignidade associada em 50% dos casos de C. septicum, e os restantes 50% dos doentes apresentaram sinais de imunossupressão . Num outro estudo, foram identificadas 241 infecções clostridianas, das quais 7, 8% eram C. septicum. Houve uma taxa de mortalidade de 25% para todas as infecções clostridianas em comparação com a taxa de mortalidade de 80% apenas para as espécies de C. septicum .

o tratamento da bacteremia por C. septicum consiste em debridamento cirúrgico precoce e terapia antibiótica. Os antibióticos empíricos de escolha incluem piperacilina IV / tazobactam 4, 5 g de 6 em 6 horas e metronidazol IV 500 mg de 8 em 8 horas. Para as espécies de Clostridium, outros antibióticos apropriados incluem penicilina, clindamicina, cefoxitina, ampicilina/sulbactam e imipenem/cilastatina. A duração ideal do tratamento antibiótico IV não foi definida, embora o tratamento deve continuar até que não seja necessário mais desbridamento cirúrgico e o estado hemodinâmico do paciente tenha estabilizado .Como já foi referido, o séptico é um diagnóstico raro e letal, pelo que a identificação precoce e o início do tratamento são cruciais para diminuir a mortalidade. Deve haver uma grande suspeita de C. infecção pelo séptico em doentes que apresentam uma malignidade colónica subjacente com sinais de sépsis. As culturas de sangue devem ser obtidas precocemente, a fim de se obter um diagnóstico atempado . Em doentes a quem é diagnosticada infecção por C. septicum sem uma etiologia subjacente clara, deve existir uma forte suspeita de uma doença maligna associada.

a associação mais conhecida entre infecções bacterianas e malignidade é Streptococcus bovis e carcinoma do cólon; no entanto, a ligação entre C. septicum e doenças malignas do intestino grosso está bem demonstrada em várias revisões da literatura. Foi realizada uma revisão de 162 casos publicados de infecção por C. septicum, demonstrando que 81% dos pacientes tinham uma malignidade associada, dos quais 34% tinham um carcinoma do cólon associado e 40% tinham uma malignidade hematológica associada . Portanto, na ausência de malignidade hematológica, a colonoscopia é necessária para avaliar o carcinoma do cólon . A maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas se o diagnóstico e as medidas de tratamento apropriadas não forem prontamente iniciados.

4. Conclusão

C. As infecções sépticas estão fortemente associadas a neoplasia. Em doentes sépticos com cancro hematológico ou colorectal, a preocupação com a bacteremia por C. septicum deve manter-se elevada. Culturas aeróbias e anaeróbias devem ser desenhadas antes de iniciar antibióticos empíricos. Diagnóstico precoce e iniciação agressiva do tratamento, incluindo antibióticos e intervenção cirúrgica, são cruciais para melhorar o prognóstico e potencialmente salvar a vida nesta infecção mortal.

conflito de interesses

os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.