a história varia dependendo se o hospedeiro é imunocompetente ou imunocomprometido.
a infecção por citomegalovírus adulto no hospedeiro imunocompetente
o citomegalovírus (CMV) pode causar um largo espectro de infecção nos hospedeiros imunocompetentes. Os locais mais frequentemente envolvidos incluem o pulmão (pneumonia viral grave adquirida na comunidade), fígado (transaminite), baço (esplenomegalia), trato GI (colite), SNC (encefalite), sistema hematológico (citopenias), e envolvimento multissistema (febre de origem desconhecida). Os locais pouco frequentes de infecções por CMV em indivíduos imunocompetentes incluem os rins, as supra-renais, as glândulas salivares, o pâncreas e o esófago.
na maioria dos casos, a infecção primária por CMV é assintomática ou produz sintomas flúlicos ligeiros. Os sintomas, quando aparentes, desenvolvem-se 9-60 dias após a infecção primária. Os gânglios linfáticos e o baço podem ser aumentados, por isso a infecção por CMV deve ser incluída no diagnóstico diferencial de infecções que produzem linfadenopatia. A fadiga extrema pode persistir após a normalização dos valores laboratoriais.
CMV pode produzir uma síndrome de mononucleose semelhante à causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), toxoplasmose primária ou seroconversão aguda do VIH. Num grande estudo realizado em 494 doentes com mononucleose infecciosa, 79% dos casos foram devidos a EBV e, nos 73 doentes heterófilos negativos a anticorpos, aproximadamente metade destes foram positivos em CMV (anticorpos crescentes de fixação do complemento). Em cerca de um terço dos pacientes com mononucleose CMV, uma erupção cutânea também pode estar presente (macular, papular, maculopapular, rubeliforme, morbilliforme ou scarlatiniforme). Tanto a CMV como a EBV podem resultar em linfócitos atípicos no sangue. Outros resultados pertinentes dos testes incluem resultados negativos em estudos de anticorpos heterofílicos, níveis moderadamente elevados de aspartato aminotransferases e evidência de hemólise subclínica. A hepatite e os linfócitos atípicos geralmente desaparecem após 6 semanas. Apesar de sua grande sensibilidade, o teste IGM CMV é limitado por uma reação cruzada de fluxo de soros de mononucleose infecciosa EBV aguda. Reacções falsas-positivas resultaram da presença de factores reumatóides. Deve suspeitar-se de infecção por CMV
em doentes com mononucleose clínica ou febre de origem desconhecida. A maioria dos casos tem uma escassez de resultados do exame físico. Alguns estudos demonstraram que, em grupo, os doentes infectados com CMV têm menos hepatomegalia, esplenomegalia e faringite do que os infectados com EBV. Os doentes com mononucleose CMV podem ser mais velhos, ter uma maior duração de febre e ter menos linfadenopatia cervical. No entanto, estes resultados clínicos são inadequados para diferenciar os dois vírus.
a Transfusão de unidades sanguíneas múltiplas é um factor de risco de mononucleose CMV e tem sido implicada em febre ou febre pós-operatória em doentes após trauma. Tradicionalmente, os testes de anticorpos CMV foram realizados com fixação do complemento e mostraram títulos virais de pico 4-7 semanas após a infecção. Estão agora disponíveis vários testes para anticorpos CMV, alguns dos quais são sensíveis o suficiente para detectar anticorpos anti-CMV IgM no início do curso da doença e durante a reativação CMV. A reactivação do vírus não é incomum, por vezes ocorrendo com a viremia e um IgM positivo resulta na presença de anticorpos IgG. Este facto é geralmente observado durante infecções intercorrentes ou em momentos de stress do doente. O significado clínico, a evolução temporal e a história natural da reactivação em doentes imunocompetentes não são conhecidos para nenhum dos vírus.
Em casos raros, o CMV pode causar pneumonia adquirida na comunidade em hospedeiros imunocompetentes e deve ser considerada como uma possível etiologia (juntamente com influenza e adenovírus) em casos de grave viral pneumonia adquirida na comunidade. Casos relatados descrevem febre prolongada, falta de tosse ou outros sintomas respiratórios, infiltrações intersticiais ou irregulares bilaterais na radiografia torácica, linfopenia relativa, linfócitos atípicos e transaminite ligeira. Note-se que alguns doentes apresentaram resultados negativos de IgM com CMV inicialmente, mas subsequentemente desenvolveram níveis elevados de IgM e IgG, com resolução dos infiltrados ao longo de 6 semanas. Há vários graus de hipoxemia. O prognóstico da pneumonia por CMV em hospedeiros imunocompetentes, mesmo em casos graves, é geralmente bom, raramente requer um tratamento antiviral completo, e geralmente resolve-se durante a terapêutica de indução por CMV.
as manifestações mais raras de infecções por CMV em indivíduos imunocompetentes incluem síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalite, pericardite, miocardite, trombocitopenia e anemia hemolítica. As erupções cutâneas rubeliformes ou maculopapulares são observadas com e sem a administração de ampicilina. A ulceração GI pode resultar de infecção aguda por CMV em pessoas imunocompetentes, embora este achado seja muito mais provável em indivíduos imunocomprometidos.
CMV reativam-se frequentemente em doentes em estado crítico e podem estar relacionados com o aumento da duração do internamento hospitalar e/ou dos cuidados intensivos, a duração da ventilação mecânica, a morbilidade e a mortalidade. No entanto, um estudo retrospectivo adverso que analisou o impacto do CMV serostatus nos resultados em doentes imunocompetentes da UCI não encontrou qualquer associação entre a seropositividade CMV, a mortalidade da UCI, a mortalidade hospitalar, o tempo até à descarga hospitalar, a duração da ventilação mecânica ou a necessidade de terapêutica de substituição renal.
são necessários dados adicionais para determinar se a profilaxia/tratamento da CMV em doentes criticamente seropositivos conduz a melhores resultados clínicos.A infecção por citomegalovírus adulto no hospedeiro imunocomprometido
CMV nos receptores de transplante pode ser primária ou recorrente. Mais uma vez, o primeiro refere-se à detecção CMV em um indivíduo que era anteriormente seronegativo, enquanto a infecção recorrente inclui tanto reinfecção e reativação. Reinfecção refere-se à detecção de uma estirpe CMV diferente da que causou a infecção original do paciente. A reactivação é definida como uma infecção pela mesma estirpe CMV anteriormente envolvida.
um estudo realizado por Kim et al examinou infecções por CMV em doentes após transplante hepático. O estudo determinou que a ocorrência de doença CMV, e não de infecção CMV, foi um factor de risco de mortalidade e falência do enxerto em receptores adultos de transplante hepático.
a infecção por CMV pode causar efeitos directos ou indirectos. Os efeitos diretos incluem supressão da medula óssea, pneumonia, miocardite, doença GI, hepatite, pancreatite, nefrite, retinite e encefalite, entre outros. Os principais efeitos indirectos incluem rejeição aguda e crónica do enxerto, aterosclerose acelerada (transplantes cardíacos), infecções bacterianas ou fúngicas secundárias, doença linfoproliferativa pós-transplante associada ao EBV (DPLP) e diminuição da sobrevivência do enxerto e do doente. A infecção por CMV
pode afectar os mesmos sistemas de órgãos em doentes VIH-positivos com contagens CD4 baixas às dos receptores de transplantes de órgãos. A retinite foi a principal doença notificada por CMV em doentes com infecção por VIH, seguida de envolvimento do SNC.
de forma não surpreendente, a doença de CMV Tem sido associada a uma diminuição da sobrevivência nos receptores de transplante. Como exemplo, num grupo de 187 receptores de transplante de pulmão na Suécia entre 1990 e 2002, a taxa de sobrevivência de 10 anos foi de apenas 32% nos doentes com doença CMV, em comparação com 53% nos doentes com infecção assintomática por CMV e 57% nos doentes sem infecção por CMV. A transplantação de órgãos e o citomegalovírus
CMV é um importante agente patogénico isolado em receptores de transplantes de órgãos, uma vez que a infecção primária por CMV num receptor de transplante de órgãos pode ser bastante grave. A doença CMV ocorre com a maior frequência nos receptores de transplantes dadores-positivos/receptores-negativos. Esta relação é verdadeira para todos os receptores de transplantes de órgãos, exceto aqueles que recebem medula óssea, em que a maior incidência de doença CMV é em indivíduos dadores-negativos/receptores-positivos. A razão para isto é desconhecida, mas pode estar relacionada com o nível de imunossupressão observado em doentes que receberam transplantes de medula comparativamente aos que receberam outros transplantes.
os doentes que receberam transplante de medula são submetidos a quimioterapia ablativa e/ou radiação. Segue-se um período de neutropenia e uma perda de reactividade específica do antigénio. Todos os receptores de transplante têm um período de imunidade mediada por células específicas do CMV diminuído. O próximo passo é desconhecido; no entanto, os doentes com maior risco de doença CMV desenvolvem viremia. O papel desempenhado pela viremia na fisiopatologia da doença CMV é Desconhecido.Pode desenvolver-se pneumonia com risco de vida em doentes imunocomprometidos, com incidência variável com base no tipo de transplante recebido. Os doentes que recebem transplante de medula, pulmão, coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim têm níveis diferentes de imunossupressão. Os que apresentam maior risco incluem receptores de transplante de medula óssea e receptores de transplantes pulmonares. Em doentes que receberam transplante de medula, a doença de CMV é mais provável 30-60 dias após o transplante. A pneumonia fatal por CMV é muito menos comum em doentes que receberam transplantes de órgãos sólidos do que nos que receberam transplantes de medula. Os doentes podem inicialmente apresentar infiltração assintomática na radiografia torácica.
a apresentação clínica mais comum de pneumonia por CMV é febre e falta de ar, acompanhada por uma infiltração intersticial. Os diagnósticos diferenciais da pneumonia CMV em doentes imunocomprometidos incluem pneumonia por Pneumocystis, infecções respiratórias virais, hemorragia pulmonar, toxicidade medicamentosa, linfoma recorrente e outras infecções. A CMV é frequentemente detectada nos pulmões dos doentes com VIH/SIDA, mas normalmente representa a disseminação viral e não causa frequentemente doenças clinicamente significativas.
pneumonia CMV é difícil de tratar, mesmo com os antivirais agora disponíveis. A taxa de mortalidade entre os receptores de transplante de medula óssea com pneumonia CMV foi de aproximadamente 85% antes da introdução da imunoglobulina específica do ganciclovir e CMV. A adição destes medicamentos reduziu a taxa de mortalidade por pneumonia CMV para 15% -75%. A taxa de mortalidade da pneumonia CMV em transplantes de medula que requer ventilação mecânica é elevada, apesar do tratamento com ganciclovir e imunoglobulina. Também são observados resultados clínicos deficientes em doentes que também estão infectados com vírus respiratórios comunitários (por exemplo, parainfluenza, gripe, vírus sincicial respiratório) e em doentes que receberam transplantes de medula alogénica. Isto sugere que a gravidade da pneumonia por CMV não é exclusivamente secundária às características virais.
a utilização de imunoglobulina baseia-se em estudos realizados com receptores de transplante de medula, que observaram taxas de sobrevivência melhores nos doentes com pneumonia por CMV que receberam terapêutica combinada (ganciclovir e imunoglobulina). Este facto não foi estudado em doentes com pneumonia CMV que receberam transplantes de órgãos sólidos. Alguns especialistas acreditam que o mecanismo da pneumonia CMV em pacientes que receberam transplantes de órgãos sólidos pode diferir do mecanismo em receptores de transplante de medula, tornando desnecessária a adição de imunoglobulina no primeiro. A pneumonia por CMV nos receptores de transplante de medula não parece envolver um efeito citopático viral simples e directo nos pneumócitos. A adição de imunoglobulina específica à CMV não demonstrou afectar a mortalidade e morbilidade da infecção por CMV de outros sistemas de órgãos.A doença grave do CMV é provavelmente secundária ao sinergismo entre o vírus e outros factores, tais como radiação, quimioterapia, regimes de condicionamento, uma resposta inflamatória não imune ou outras infecções. O diagnóstico de pneumonia por CMV depende da recuperação da CMV em doentes com resultados positivos na radiografia torácica e sinais clínicos apropriados. A CMV pode ser isolada do pulmão com lavagem broncoalveolar (BAL) ou biópsia do pulmão aberto.
em apoio ao diagnóstico, antigénio CMV ou inclusões são encontrados com exame histológico. A CMV isolada a partir de amostras clínicas na ausência de sintomas clínicos pode representar colonização viral ou replicação subclínica. Em muitos casos, a detecção de replicação subclínica em receptores de transplantes justifica uma terapêutica antiviral supressiva. Em doentes infectados pelo VIH, a terapêutica antivírica não é frequentemente necessária na ausência de doença clínica aparente.
doença GI primária CMV em receptores de transplantes de órgãos sólidos é difícil de tratar e pode recidivar. A taxa de recaída foi recentemente estudada em receptores de transplante de órgãos sólidos após o tratamento da infecção por CMV na Clínica Mayo. Os investigadores descobriram que o envolvimento extenso do tracto gastrointestinal estava significativamente associado à recidiva do CMV, mas que a resolução endoscópica da doença gastrointestinal não se traduz necessariamente numa redução do risco de recidiva do CMV.
doença do vírus da imunodeficiência humana e citomegalovírus
CMV é frequentemente isolado de doentes co-infectados com outros agentes patogénicos bacterianos, parasitários e fúngicos. De fato, a CMV pode ser encontrada nos pulmões de aproximadamente 75% dos indivíduos infectados pelo HIV e Pneumocystis. A infecção por CMV na pneumonia por Pneumocystis não é clara, e o tratamento desta geralmente leva à resolução da pneumonia e hipoxemia, o que significa que o tratamento por CMV não é tipicamente justificado na maioria dos casos.
por razões desconhecidas, é pouco frequente a pneumonia com CMV sem um agente patogénico Co-infectado.
em doentes com infecção por VIH, a CMV envolve todo o tracto gastrointestinal. No tracto gastrointestinal superior, a CMV foi isolada de úlceras esofágicas, úlceras gástricas e úlceras duodenais. Doentes com doença esofágica do tracto GI superior podem apresentar disfagia dolorosa. Doentes com doença CMV do tracto gastrointestinal inferior podem apresentar diarreia (colite). A colite CMV afeta frequentemente apenas o cólon direito, necessitando de colonoscopia completa e várias biópsias para um diagnóstico preciso. O diagnóstico da doença GI do CMV depende de uma amostra de biópsia demonstrando as inclusões intranucleares típicas do CMV.
a recuperação da CMV na cultura de tecidos pode ser útil, mas é difícil de interpretar devido à queda da CMV. A CMV pode ser isolada em muitos locais diferentes e não está necessariamente associada à doença, reforçando a necessidade de exame histopatológico.A retinite é a manifestação mais comum da doença CMV em doentes seropositivos para o VIH. Ocorre mais comumente em pacientes com contagens CD4 abaixo de 50 células/µL, com taxas de até 40% nesta população. Os doentes afectados relatam diminuição da acuidade visual, flutuadores e perda de campos visuais de um lado. Em muitos casos, progride para envolvimento bilateral que pode ser acompanhado por doença CMV sistêmica. O exame oftalmológico mostra áreas amareladas-brancas com exsudados perivasculares. A hemorragia está presente e é muitas vezes referida como tendo uma aparência “requeijão e ketchup”. As lesões podem aparecer na periferia do fundus, mas progridem centralmente.O Ganciclovir foi utilizado para tratar a retinite por CMV. Infelizmente, só atrasa a progressão da doença. Muitos médicos mudam para foscarnet depois de ganciclovir falhar. Os implantes de Ganciclovir emergiram como uma terapia importante no tratamento da retinite por CMV. O tratamento ideal consiste em implantes ganciclovir no vítreo, acompanhados de terapia sistémica do ganciclovir. O ganciclovir Oral pode ser utilizado na profilaxia da retinite por CMV, mas não deve ser utilizado no tratamento. A incidência de retinite por CMV diminuiu desde o uso generalizado de terapêutica anti-retroviral altamente activa. Durante a reconstituição da resposta imunitária em doentes seropositivos para o VIH e em terapêutica antivírica, a retinite pode piorar durante um período. Se estiver presente inflamação grave, pode ser necessário o tratamento com corticosteróides.
em doentes VIH positivos, a CMV pode causar doença no sistema nervoso periférico e central.