要約
Clostridia種は、ガス壊疽、破傷風、ボツリヌス中毒を含む最も致命的な疾患のいくつかに責任があ Clostridium septicumは、非外傷性筋壊死を引き起こすことが知られているまれなサブグループであり、結腸悪性腫瘍または免疫抑制と関連している。 それは胃腸管で見つけられるグラム陽性の、嫌気性の、胞子形成バチルスで、腸および腹膜キャビティの直接、自発の伝染をもたらす場合があります。 腫瘍の嫌気性解糖は、クロストリジウム胞子の発芽を好む酸性、低酸素環境を生成します。 腫瘍誘発性粘膜潰瘍は、腸から血流への胞子形成された細菌の転座を可能にし、劇症性敗血症を引き起こす。 C.敗血症菌血症は、可変の提示を有することができ、60％以上の死亡率と関連している。 死亡の大部分は、診断と適切な治療措置が速やかに開始されない場合、最初の24時間以内に発生します。 新たに結腸癌と診断された患者における腹部筋壊死の症例を報告した。 本研究の目的は、基礎となる結腸悪性腫瘍を有する患者におけるc.敗血症感染の高い疑いを維持することの重要性を強調することである。
1. はじめに
クロストリジウム種は日和見病原体である。 それにもかかわらず、それらはガスの壊疽、破傷風およびボツリヌス中毒を含む最も致命的な病気のいくつかに責任があります。 クロストリジウム感染症は、以前に壊死性皮膚または軟部組織感染症を引き起こす外傷性または外科的創傷の合併症であることが知られていた。 Clostridium septicumはatraumatic myonecrosisを引き起こすために見つけられるまれなサブグループであり場合の80%に根本的な敵意と関連付けられます。 C.septicumと悪性腫瘍との関連は粘膜潰瘍によるものであり、結腸癌、急性白血病、循環性好中球減少症の患者が生物にとって理想的な感染門を有することが報告されている。 C.敗血症敗血症は高い死亡率と関連しており、最初の24時間以内に死亡の大部分が発生しています。 悪性腫よう患者におけるｃ．敗血症の疑いが高いことの重要性を強調するために，新たに診断された結腸癌とその後の腹部筋壊死の発症のユニークな症例を報告した。 これは広スペクトルの抗生物質および可能な外科デブリードマンとの敏速な介在を可能にします。
2. 症例発表
過去の高血圧の病歴を持つ54歳の男性は、背中に放射する重度の両側下腹部痛の十日間の病歴を提示しました。 彼は過去6ヶ月間に20ポンドの体重減少を報告しました。 発表時に、彼は無熱だったし、彼のバイタルサインは安定していた。 検査では，腹部は触診にびまん性に柔らかく，腸音は正常であり，腹膜徴候はなかった。 ＣＴ腹部／骨盤部に多発性の肝および上行結腸病変が認められ，結腸周囲脂肪浸潤および門脈周囲リンパ節腫脹が認められた。 入院二日目に超音波ガイド肝生検を行い，病理学的に原発性結腸悪性腫瘍と一致する転移性腺癌を示した。 胸部Ｃ Ｔで病期分類を行ったが，転移性疾患は陰性であった。 入院三日目に、患者は鎮痛薬に二次的であると考えられ、流体蘇生によく反応した105/62mmHgの血圧（BP）と低血圧になりました。 続いて、患者の実験室の価値はhypotensiveエピソードに二次激しい管状の壊死が原因であると信じられた2.6mg/dLの上昇したクレアチニン(Cr)を明らかにしました。 入院五日目に、患者は静脈内（IV）流体蘇生に応答しなかった100/60mmHgのBPで持続的に低血圧であり、彼は昇圧剤による治療を開始するために集中治療室 末梢血培養を採取し、患者はIVピペラシリン/タゾバクタム3.375gで6時間ごとに経験的に開始され、メトロニダゾール500mgは感染症の推奨に従って8時間ごとに開始された。 彼のラボ値は16.4K/μ lの白血球増加症、4.1mg/dLのクレアチニン、3の総ビリルビンを明らかにした。3mg/dL、407U/LのAST、90U/LのALT、259U/Lのアルカリホスファターゼ、および4.1mmom/Lの乳酸の最終血液培養は、C.敗血症の陽性であった;嫌気性感受性は私たちの病院 患者は計画された14日間の処置のためのIVピペラシリン/tazobactamおよびmetronidazoleの最初の広スペクトルの抗生の養生法で続けられました。 腹部/骨盤の繰り返しCTは、肝臓、腹膜（図1および2）、複数の軟部組織、および骨（図3および4）、クロストリジウムガス壊疽を示唆する領域にガス収集を示した。 実験室では肝臓と腎臓の機能が悪化し、患者は多臓器不全を発症した。 患者の家族との議論の上で、決定は慰めの手段だけのためになされた。 患者は病院の13日目に期限切れになった。
3. Discussion
Clostridium septicumは、1877年にl.PasteurとJ.Joubertによって牛の血液から初めて単離されました。 1881年、R. コッホは、通常クロストリジウム種によって引き起こされる急性、急速に致命的な毒血症として定義される悪性浮腫の原因であることを証明した。 C.septicumは、グラム陽性、嫌気性、胞子形成バチルスであり、通常は土壌中で生育し、非外傷性筋壊死の原因物質である。 C.septicumはアルファ、ベータ、ガンマおよびデルタの毒素を含む多数の外毒素を、作り出します。 これらのうち、α毒素は致死性、溶血性、壊死性であるが、c.perfringensのα毒素とは異なり、C.septicumのα毒素が病因に寄与するメカニズムは不明である。 それにもかかわらず、それはC.septicumによって媒介されるmyonecrosisの重要な病原性の要因に残ります。 まれですが、悪性腫瘍または免疫抑制の設定では、腸および腹腔の直接の自発的な感染と関連しています。 腫瘍の嫌気性解糖は、クロストリジウム胞子の発芽を好む酸性、低酸素環境を生成します。 腫瘍誘発の粘膜の潰瘍により劇症の敗血症の原因となる血流に腸からのsporulated細菌の転座を可能にする正常な障壁の中断を引き起こします。 悪性腫瘍が血液供給を上回ると、作成された嫌気性環境は細菌の増殖に理想的です。 粘膜の破壊は、腸穿孔、手術、放射線、または大腸内視鏡検査または注腸バリウムなどの医療処置によっても引き起こされ得る。 アルコール乱用、ステロイド、アテローム性動脈硬化症、糖尿病、または好中球減少症からの宿主免疫の障害も転座を促進すると考えられている。 C.septicumはC.perfringensよりaerotolerantです;従って健康なティッシュに感染することは本当らしいです。 Cの臨床スペクトル。 敗血症は様々であり、蜂巣炎、筋膜炎、筋壊死、膿瘍、大動脈炎、または敗血症性ショックとして存在する可能性がある。 しかし、この細菌はまた、腹痛、発熱、および倦怠感を含む非特異的な症状を呈することができる。
単一の施設でのクロストリジウム感染症をレビューし、死亡率への影響を判断した。 レビューされた症例のうち、281人の患者がクロストリジウム感染を証明した培養を有し、C.septicumは症例の11.4％（）で責任ある種であることが判明した。 すべてのクロストリジウム感染症では56％の死亡率とは対照的に、C.敗血症患者では26％の死亡率があった。 関連する悪性腫瘍は、C.敗血症の症例の50％で発見され、残りの50％の患者は免疫抑制の証拠を有していた。 別の研究では、241のクロストリジウム感染が同定され、そのうち7.8％がC.septicumであった。 すべてのクロストリジウム感染症の死亡率は25％であり、C.septicum種のみの死亡率は80％であった。
c.septicum菌血症の治療は、早期の外科的デブリードマンおよび抗生物質療法からなる。 選択のempiric抗生物質はIV piperacillin/tazobactam4.5g6時間毎におよびIV metronidazole500mgを8時間毎に含んでいます。 クロストリジウム種のために、他の適切な抗生物質はペニシリン、クリンダマイシン、cefoxitin、ampicillin/sulbactamおよびimipenem/cilastatinを含んでいます。 IV抗生物質治療の最適期間は定義されていないが、それ以上の外科的デブリードマンが必要とされず、患者の血行力学的状態が安定するまで治療を継続すべきである。
先に述べたように、c.septicumは稀で致死的な診断であるため、早期の同定と治療の開始は死亡率を低下させるために重要である。 Cの高い疑いがあるはずです。 敗血症の徴候を伴う根底にある結腸悪性腫瘍を呈する患者における敗血症感染。 血液培養は、タイムリーな診断を達成するために早期に取得する必要があります。 C.septicumの伝染が明確な根本的な病因学なしで診断される患者では、準の敵意のための強い疑いがあるべきです。
細菌感染と悪性腫瘍との最もよく知られた関連は、streptococcus bovisと結腸癌であるが、c.septicumと大腸悪性腫瘍との関連は複数の文献レビューでよく実証されている。 C.敗血症感染の162の公開された症例のレビューが行われ、患者の81％が関連する悪性腫瘍を有し、そのうち34％が関連する結腸癌を有し、40％が関連する血液学的悪性腫瘍を有していたことを実証した。 したがって、血液学的悪性腫瘍がない場合、結腸癌を評価するために大腸内視鏡検査が保証される。 死亡の大部分は、診断と適切な治療措置が速やかに開始されない場合、最初の24時間以内に発生します。
4. 結論
c.敗血症感染症は悪性腫瘍と強く関連している。 血液癌または結腸直腸癌の敗血症患者では、C.septicum菌血症に対する懸念は高いままであるべきである。 経験的な抗生物質を開始する前に、好気性および嫌気性培養物を採取する必要があります。 早期診断と抗生物質や外科的介入を含む治療の積極的な開始は、予後を改善し、潜在的にこの致命的な感染症で人命救助するために重要です。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。