La storia varia a seconda che l’ospite sia immunocompetente o immunocompromesso.
Infezione da citomegalovirus adulto nell’ospite immunocompetente
Il citomegalovirus (CMV) può causare un ampio spettro di infezioni negli ospiti immunocompetenti. I siti più spesso coinvolti includono il polmone (grave polmonite virale acquisita in comunità), il fegato (transaminite), la milza (splenomegalia), il tratto gastrointestinale (colite), il SNC (encefalite), il sistema ematologico (citopenie) e il coinvolgimento multisistemico (febbre di origine sconosciuta). Siti non comuni di infezioni da CMV in individui immunocompetenti includono i reni, le ghiandole surrenali, le ghiandole salivari, il pancreas e l’esofago.
Nella maggior parte dei casi, l’infezione primaria da CMV è asintomatica o produce sintomi flulike lievi. I sintomi, quando evidenti, si sviluppano 9-60 giorni dopo l’infezione primaria. I linfonodi e la milza possono essere ingranditi, quindi l’infezione da CMV dovrebbe essere inclusa nelle diagnosi differenziali delle infezioni che producono linfoadenopatia. L’affaticamento estremo può persistere dopo la normalizzazione dei valori di laboratorio.
La CMV può produrre una sindrome da mononucleosi simile a quella causata dal virus di Epstein-Barr (EBV), dalla toxoplasmosi primaria o dalla sieroconversione acuta dell’HIV. In un ampio studio su 494 pazienti con mononucleosi infettiva, il 79% dei casi era dovuto a EBV e, nei 73 pazienti eterofili anticorpali negativi, circa la metà di questi erano positivi alla CMV (aumento degli anticorpi che fissano il complemento). In circa un terzo dei pazienti con mononucleosi CMV, può essere presente anche un’eruzione cutanea (maculare, papulare, maculopapulare, rubelliforme, morbilliforme o scarlatiniforme).
Sia CMV che EBV possono causare linfociti atipici nel sangue. Altri risultati di test pertinenti includono risultati negativi su studi sugli anticorpi eterofili, livelli lievemente o moderatamente elevati di aspartato aminotransferasi e evidenza di emolisi subclinica. L’epatite e i linfociti atipici di solito scompaiono dopo 6 settimane. Nonostante la sua grande sensibilità, il test CMV IgM è limitato da una reazione incrociata unidirezionale di sieri di mononucleosi infettiva acuta EBV. Le reazioni false-positive sono risultate dalla presenza di fattori reumatoidi.
L’infezione da CMV deve essere sospettata in pazienti con mononucleosi clinica o febbre di origine sconosciuta. La maggior parte dei casi ha una scarsità di risultati dell’esame fisico. Alcuni studi hanno dimostrato che, come gruppo, i pazienti infetti da CMV hanno meno epatomegalia, splenomegalia e faringite rispetto a quelli infetti da EBV. I pazienti con mononucleosi CMV possono essere più anziani, avere una durata più lunga della febbre e avere meno linfoadenopatia cervicale. Tuttavia, tali risultati clinici sono inadeguati per distinguere tra i due virus.
La trasfusione di più unità di sangue è un fattore di rischio per la mononucleosi da CMV ed è stata implicata in febbre postoperatoria o febbre in pazienti dopo trauma. Tradizionalmente, i test degli anticorpi CMV sono stati eseguiti utilizzando la fissazione del complemento e hanno mostrato titoli virali di picco 4-7 settimane dopo l’infezione. Sono ora disponibili test multipli per l’anticorpo CMV, alcuni dei quali sono abbastanza sensibili da rilevare l’anticorpo IgM anti-CMV all’inizio del corso della malattia e durante la riattivazione del CMV. La riattivazione del virus non è rara, a volte si verifica con viremia e un risultato positivo di IgM in presenza di anticorpi IgG. Questo è di solito osservato durante infezioni intercorrenti o in momenti di stress del paziente. Il significato clinico, il decorso temporale e la storia naturale della riattivazione in pazienti immunocompetenti non sono noti per entrambi i virus.
In rari casi, la CMV può causare polmonite acquisita in comunità in ospiti immunocompetenti e deve essere considerata una possibile eziologia (insieme all’influenza e all’adenovirus) nei casi di grave polmonite virale acquisita in comunità. I casi riportati descrivono febbre prolungata, mancanza di tosse o altri sintomi respiratori, infiltrati interstiziali bilaterali o a chiazze sulla radiografia del torace, linfopenia relativa, linfociti atipici e transaminite lieve. Da notare, alcuni pazienti hanno avuto risultati negativi di CMV IgM inizialmente, ma successivamente hanno sviluppato livelli elevati di IgM e IgG, con risoluzione degli infiltrati in 6 settimane. Ci sono vari gradi di ipossiemia. La prognosi della polmonite da CMV negli ospiti immunocompetenti, anche nei casi gravi, è generalmente buona, raramente richiede un ciclo completo di trattamento antivirale e di solito si risolve durante la terapia di induzione della CMV.
Le manifestazioni più rare di infezioni da CMV in individui immunocompetenti includono la sindrome di Guillain-Barré, la meningoencefalite, la pericardite, la miocardite, la trombocitopenia e l’anemia emolitica. Si osservano eruzioni rubelliformi o maculopapulari con e senza somministrazione di ampicillina. L’ulcerazione di GI può derivare dall’infezione acuta di CMV in persone immunocompetenti, sebbene questa scoperta sia molto più probabile in individui immunocompromessi.
La CMV si riattiva frequentemente nei pazienti critici e può essere collegata ad un aumento della durata della degenza ospedaliera e/o di terapia intensiva, alla durata della ventilazione meccanica, alla morbilità e alla mortalità. Tuttavia, uno studio retrospettivo opposto che ha esaminato l’impatto del sierostato CMV sui risultati in pazienti immunocompetenti in terapia intensiva non ha trovato alcuna associazione tra sieropositività CMV, mortalità ICU, mortalità ospedaliera, tempo di dimissione ospedaliera, durata della ventilazione meccanica o necessità di terapia sostitutiva renale.
Sono necessari ulteriori dati per accertare se la profilassi/il trattamento della CMV di pazienti sieropositivi in condizioni critiche porti a risultati clinici migliori.
Infezione da citomegalovirus adulto nell’ospite immunocompromesso
L’infezione da CMV nei pazienti sottoposti a trapianto può essere primaria o ricorrente. Ancora una volta, il primo si riferisce al rilevamento di CMV in un individuo che era precedentemente sieronegativo, mentre l’infezione ricorrente include sia la reinfezione che la riattivazione. La reinfezione si riferisce al rilevamento di un ceppo CMV diverso da quello che ha causato l’infezione originale del paziente. La riattivazione è definita come infezione dallo stesso ceppo CMV precedentemente coinvolto.
Uno studio condotto da Kim et al ha esaminato le infezioni da CMV in pazienti dopo trapianto di fegato. Lo studio ha determinato che l’insorgenza della malattia da CMV, e non l’infezione da CMV, era un fattore di rischio per la mortalità e il fallimento del trapianto in pazienti adulti sottoposti a trapianto di fegato.
L’infezione da CMV può causare effetti diretti o indiretti. Gli effetti diretti includono la soppressione del midollo osseo, la polmonite, la miocardite, la malattia gastrointestinale, l’epatite, la pancreatite, la nefrite, la retinite e l’encefalite, tra gli altri. I principali effetti indiretti includono rigetto acuto e cronico del trapianto, aterosclerosi accelerata (trapianti di cuore), infezioni batteriche o fungine secondarie, malattia linfoproliferativa post-trapianto associata all’EBV (PTLD) e diminuzione della sopravvivenza del trapianto e del paziente.
L’infezione da CMV può interessare gli stessi sistemi d’organo nei pazienti sieropositivi con bassa conta CD4 dei pazienti sottoposti a trapianto d’organo. La retinite è stata la principale malattia da CMV riportata nei pazienti con infezione da HIV, seguita da coinvolgimento del SNC.
Non sorprende che la malattia da CMV sia stata associata a una diminuzione della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a trapianto. Ad esempio, in un gruppo di 187 pazienti sottoposti a trapianto di polmone in Svezia tra il 1990 e il 2002, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è stato solo del 32% nei pazienti con malattia da CMV, rispetto al 53% tra quelli con infezione da CMV asintomatica e al 57% in quelli senza infezione da CMV.
Trapianto di organi e citomegalovirus
La CMV è un importante agente patogeno isolato nei soggetti sottoposti a trapianto di organi, in quanto l’infezione primaria da CMV in un soggetto sottoposto a trapianto di organi può essere piuttosto grave. La malattia da CMV si verifica con la più alta frequenza nei pazienti trapiantati donatore-positivi/riceventi-negativi. Questa relazione è valida per tutti i soggetti sottoposti a trapianto di organi, ad eccezione di quelli che ricevono midollo osseo, nei quali la più alta incidenza di malattia da CMV è in individui donatori-negativi/riceventi-positivi. La ragione di ciò non è nota, ma può essere correlata al livello di immunosoppressione osservato nei pazienti che hanno ricevuto trapianti di midollo rispetto a quelli che hanno ricevuto altri trapianti.
I pazienti che hanno ricevuto trapianti di midollo sono sottoposti a chemioterapia ablativa e / o radiazioni. Seguono un periodo di neutropenia e una perdita di reattività antigenica specifica. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto hanno un periodo di ridotta immunità cellulo-mediata CMV-specifica. Il passo successivo non è noto; tuttavia, i pazienti a maggior rischio di malattia da CMV sviluppano viremia. Il ruolo della viremia nella fisiopatologia della malattia da CMV è sconosciuto.
Nei pazienti immunocompromessi si può sviluppare polmonite da CMV pericolosa per la vita, con incidenza variabile in base al tipo di trapianto ricevuto. I pazienti che ricevono trapianti di midollo, polmone, cuore, cuore-polmone, fegato, pancreas-rene e rene hanno diversi livelli di immunosoppressione. Quelli più a rischio includono i destinatari di trapianto di midollo osseo e i destinatari di trapianti polmonari. Nei pazienti che hanno ricevuto trapianti di midollo, la malattia da CMV è più probabile 30-60 giorni dopo il trapianto. La polmonite CMV fatale è molto meno comune nei pazienti che hanno ricevuto trapianti di organi solidi rispetto a quelli che hanno ricevuto trapianti di midollo. I pazienti possono inizialmente presentare un infiltrato asintomatico sulla radiografia del torace.
La presentazione clinica più comune di polmonite da CMV è febbre e mancanza di respiro, accompagnata da un infiltrato interstiziale. Le diagnosi differenziali di polmonite da CMV in pazienti immunocompromessi comprendono polmonite da Pneumocystis, infezioni respiratorie virali, emorragia polmonare, tossicità farmacologica, linfoma ricorrente e altre infezioni. La CMV è frequentemente rilevata nei polmoni di pazienti con HIV/AIDS, ma di solito rappresenta lo spargimento virale e non causa frequentemente malattie clinicamente significative.
La polmonite da CMV è difficile da trattare, anche con gli antivirali ora disponibili. Il tasso di mortalità tra i pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo con polmonite da CMV era di circa l ‘ 85% prima dell’introduzione di ganciclovir e immunoglobulina specifica per CMV. L’aggiunta di questi farmaci ha ridotto il tasso di mortalità da polmonite da CMV al 15% -75%. Il tasso di mortalità della polmonite da CMV nei trapianti di midollo che richiedono ventilazione meccanica è elevato, nonostante il trattamento con ganciclovir e immunoglobulina. Scarsi risultati clinici si osservano anche in pazienti che sono anche infettati da virus respiratori di comunità (ad esempio, parainfluenza, influenza, virus respiratorio sinciziale) e coloro che hanno ricevuto trapianti di midollo allogenico. Ciò suggerisce che la gravità della polmonite da CMV non è esclusivamente secondaria alle caratteristiche virali.
L’uso dell’immunoglobulina si basa su studi su pazienti sottoposti a trapianto di midollo, che hanno rilevato un miglioramento dei tassi di sopravvivenza in pazienti con polmonite da CMV che hanno ricevuto una terapia di combinazione (ganciclovir più immunoglobulina). Questo non è stato studiato in pazienti con polmonite da CMV che hanno ricevuto trapianti di organi solidi. Alcuni esperti ritengono che il meccanismo della polmonite da CMV nei pazienti che hanno ricevuto trapianti di organi solidi possa differire da quello dei trapianti di midollo, rendendo inutile l’aggiunta di immunoglobuline nel primo. La polmonite da CMV nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo non sembra implicare un effetto citopatico virale semplice e diretto sugli pneumociti. L’aggiunta di immunoglobulina specifica per CMV non ha dimostrato di influenzare la mortalità e la morbilità dell’infezione da CMV di altri sistemi di organi.
La grave malattia da CMV è probabilmente secondaria al sinergismo tra il virus e altri fattori, come radiazioni, chemioterapia, regimi di condizionamento, una risposta infiammatoria non immunitaria o altre infezioni. La diagnosi di polmonite da CMV dipende dal recupero di CMV da pazienti con un risultato positivo sulla radiografia del torace e segni clinici appropriati. La CMV può essere isolata dal polmone con lavaggio broncoalveolare (BAL) o biopsia polmonare aperta.
A sostegno della diagnosi, l’antigene o le inclusioni del CMV si trovano con l’esame istologico. La CMV isolata da campioni clinici in assenza di sintomi clinici può rappresentare la colonizzazione virale o la replicazione subclinica. In molti casi, il rilevamento della replicazione subclinica nei pazienti sottoposti a trapianto garantisce una terapia soppressiva antivirale. Nei pazienti infetti da HIV, la terapia antivirale spesso non è richiesta in assenza di malattia apparente clinica.
La malattia primaria da CMV GI nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi è difficile da trattare e può ricadere. Il tasso di recidiva è stato recentemente studiato in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi dopo il trattamento per l’infezione da CMV presso la Mayo clinic. I ricercatori hanno scoperto che un ampio coinvolgimento del tratto gastrointestinale era significativamente associato alla recidiva del CMV, ma che la risoluzione endoscopica della malattia gastrointestinale non si traduceva necessariamente in un ridotto rischio di recidiva del CMV.
Virus dell’immunodeficienza umana e citomegalovirus
CMV è spesso isolato da pazienti che sono co-infettati con altri patogeni batterici, parassiti e fungini. Infatti, CMV può essere trovato nei polmoni di circa il 75% degli individui infettati sia da HIV e Pneumocystis. L’infezione da CMV nella polmonite da Pneumocystis non è chiara e il trattamento di quest’ultimo di solito porta alla risoluzione della polmonite e dell’ipossiemia, il che significa che il trattamento con CMV non è tipicamente giustificato nella maggior parte dei casi.
Per ragioni sconosciute, la polmonite da CMV senza un patogeno co-infettivo è rara.
Nei pazienti con infezione da HIV, la CMV coinvolge l’intero tratto gastrointestinale. Nel tratto gastrointestinale superiore, il CMV è stato isolato da ulcere esofagee, ulcere gastriche e ulcere duodenali. I pazienti con malattia esofagea del tratto gastrointestinale superiore possono presentare disfagia dolorosa. I pazienti con malattia CMV del tratto gastrointestinale inferiore possono presentare diarrea (colite). La colite da CMV colpisce frequentemente solo il colon destro, richiedendo una colonscopia completa e biopsie multiple per una diagnosi accurata. La diagnosi della malattia di GI di CMV dipende da un campione di biopsia che dimostra le inclusioni intranucleari tipiche di CMV.
Il recupero del CMV nella coltura tissutale può essere utile, ma è difficile da interpretare a causa dello spargimento di CMV. La CMV può essere isolata da molti siti diversi e non è necessariamente associata alla malattia, rafforzando la necessità di un esame istopatologico.
La retinite è la manifestazione più comune della malattia da CMV nei pazienti sieropositivi. Si verifica più comunemente nei pazienti con conta CD4 inferiore a 50 cellule / µL, con tassi fino al 40% in questa popolazione. I pazienti affetti riportano una diminuzione dell’acuità visiva, dei floater e della perdita dei campi visivi su un lato. In molti casi, progredisce al coinvolgimento bilaterale che può essere accompagnato da malattia sistemica CMV. L’esame oftalmologico mostra aree giallo-bianche con essudati perivascolari. L’emorragia è presente e viene spesso definita come avente un aspetto “ricotta e ketchup”. Le lesioni possono apparire alla periferia del fondo, ma progrediscono centralmente.
Ganciclovir è stato usato per trattare la retinite da CMV. Sfortunatamente, rallenta solo la progressione della malattia. Molti medici passano a foscarnet dopo che ganciclovir fallisce. Gli impianti di Ganciclovir sono emersi come una terapia importante nella gestione della retinite da CMV. Il trattamento ottimale consiste in impianti di ganciclovir nel vitreo, accompagnati da terapia sistemica con ganciclovir. Ganciclovir orale può essere usato per la profilassi della retinite da CMV, ma non deve essere usato per il trattamento. L’incidenza della retinite da CMV è diminuita dopo l’uso diffuso della terapia antiretrovirale altamente attiva. Durante la ricostituzione della risposta immunitaria in pazienti sieropositivi e in terapia antivirale, la retinite può peggiorare per un certo periodo. Se è presente una grave infiammazione, può essere necessario un trattamento con corticosteroidi.
Nei pazienti sieropositivi, la CMV può causare malattie a carico del sistema nervoso periferico e centrale.