Negli Stati Uniti, i costi amministrativi sanitari costituiscono circa il 30% di tutte le spese mediche ricevute da persone che hanno ottenuto cure mediche. I costi amministrativi sono una componente del sistema sanitario negli Stati Uniti che molti sanno esiste, ma solo pochi capiscono davvero. Da dove vengono questi costi?
Una delle fonti di costi sanitari amministrativi deriva dal complesso processo di reclami medici. Quando il contenuto di un reclamo medico stimolare un dibattito nel nostro sistema sanitario, ci vuole un sacco di tempo, denaro e risorse per risolvere il problema correttamente. Quando si tratta di risolvere i reclami medici, ci sono una varietà di fasi che possono influire sul costo dell’amministrazione sanitaria e sul risultato complessivo per il fornitore, il pagatore e il paziente.
Che cos’è un reclamo negato?
I reclami negati sono reclami medici che sono stati ricevuti ed elaborati dal pagatore, ma sono stati contrassegnati come non rimborsabili. Queste attestazioni” non rimborsabili ” in genere contengono una sorta di errore o mancanza di autorizzazione preventiva che è stata contrassegnata dopo l’elaborazione della richiesta. Alcuni dei problemi per le smentite possono includere informazioni mancanti, servizi non coperti per piano o anche servizi non necessari dal punto di vista medico. Anche se può sembrare facile inviare nuovamente la richiesta per una seconda revisione, una richiesta negata non può essere inviata di nuovo. Deve essere determinato il motivo per cui la richiesta è stata inizialmente negata.
La maggior parte delle volte, i reclami negati possono essere corretti, impugnati e rispediti al pagatore per l’elaborazione. Tuttavia, questo processo può richiedere molto tempo, costoso e richiede molte risorse per arrivare al nocciolo del problema. Se un reclamo negato viene ripresentato senza appello o richiesta di riesame e non come reclamo corretto, molto probabilmente sarà considerato un reclamo duplicato e negato di nuovo. Se ciò accade, il reclamo rimarrà non pagato e può causare problemi importanti per la linea di fondo di un provider, specialmente se si tratta di un problema ricorrente. Il tempo è anche un fattore quando si ripresentano le richieste negate. Ogni pagatore consente solo un certo periodo di tempo per inviare una richiesta corretta. Se questa linea temporale non è soddisfatta, il pagatore può quindi negare la richiesta di deposito tempestivo. Ciò si traduce in un reclamo non pagato che diventa responsabilità del fornitore.
Che cos’è una richiesta respinta?
Un reclamo medico respinto di solito contiene uno o più errori riscontrati prima che il reclamo venisse elaborato o accettato dal pagatore. Un reclamo respinto è in genere il risultato di un errore di codifica, di una procedura non corrispondente e di un codice ICD o di una politica del paziente definita. Questi tipi di errori possono anche essere semplici come una cifra trasposta dal numero di membro di assicurazione del paziente. La documentazione medica accurata è un aspetto critico della fatturazione all’interno del processo del ciclo delle entrate nel settore sanitario. I fornitori utilizzano queste cartelle cliniche dettagliate per convalidare i loro rimborsi ai pagatori quando è stato emesso un conflitto con un reclamo.
Una richiesta respinta può essere nuovamente inviata una volta corretti gli errori poiché i dati non sono mai stati inseriti nel sistema. Questi tipi di errori impediranno alla compagnia di assicurazione di pagare il conto e la richiesta respinta viene restituita all’emittente per essere corretta. È importante ricordare che anche se questa richiesta non ha mai raggiunto il pagatore, il tempo di presentare la richiesta è ancora importante. Ogni pagatore ha una certa tempistica in cui il reclamo sarà considerato un reclamo presentato tempestivamente. Se non archiviato all’interno delle linee guida dei pagatori, potrebbe essere emesso un rifiuto di deposito tempestivo. Ciò comporterebbe la responsabilità del fornitore.
Signature Performance Impact Medical Claims Processing
A Signature Performance, ci impegniamo a produrre un impatto duraturo nel nesso dell’assistenza sanitaria abitando i settori pagatore, fornitore, federale e comunitario. La nostra esperienza senza pari sia sul lato pagatore e fornitore del business permette al nostro team l’opportunità di valutare i problemi del settore sanitario da una varietà di prospettive e creare soluzioni personalizzate che arrivano al nocciolo del problema.
Secondo un articolo del 2017 pubblicato da Healthcare Finance News, circa trillion 3 trilioni di richieste mediche sono state presentate dagli ospedali negli Stati Uniti nel 2016 e circa il nove percento di tali accuse sono state inizialmente negate. Che viene fuori a circa billion 262 miliardi. Anche se una media del 63% di tali crediti era recuperabile, tale sforzo è arrivato con un prezzo di circa $118 per reclamo, o fino a $8.6 miliardi di costi amministrativi relativi all’appello.
Crediamo che il settore sanitario negli Stati Uniti meriti solo il meglio, e questo sentimento è ciò che motiva il nostro team dedicato a fare del nostro meglio ogni giorno. È nostra vocazione piegare i costi dell’amministrazione sanitaria migliorando la qualità complessiva e riducendo al minimo le risorse.
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Michelle Kuhlmann è una responsabile del ciclo delle entrate presso Signature Performance Inc., a Omaha NE. Signature Performance è leader nel settore della riduzione dei costi di amministrazione sanitaria per i settori sanitari privati e pubblici. La nostra ineguagliabile esperienza nel servire sia il lato pagatore che quello fornitore della gestione finanziaria sanitaria ci consente di implementare soluzioni innovative per ogni esigenza amministrativa.