Abstract
Le specie di clostridi sono responsabili di alcune delle malattie più letali tra cui gangrena gassosa, tetano e botulismo. Il Clostridium septicum è un sottogruppo raro noto per causare mionecrosi atraumatica ed è associato a malignità del colon o immunosoppressione. È un bacillo gram-positivo, anaerobico, sporigeno che si trova nel tratto gastrointestinale e può portare a infezioni dirette e spontanee dell’intestino e della cavità peritoneale. La glicolisi anaerobica del tumore produce un ambiente acido e ipossico favorendo la germinazione delle spore clostridiali. L’ulcerazione della mucosa indotta dal tumore consente la traslocazione di batteri sporulati dall’intestino nel flusso sanguigno, portando a sepsi fulminante. La batteriemia di C. septicum può avere una presentazione variabile ed è associata a un tasso di mortalità superiore al 60%. La maggior parte dei decessi si verifica entro le prime 24 ore se la diagnosi e le misure terapeutiche appropriate non vengono avviate tempestivamente. Segnaliamo un caso di mionecrosi addominale in un paziente con tumore del colon di nuova diagnosi. Lo scopo di questo studio è quello di sottolineare l’importanza di mantenere un elevato sospetto di infezione da C. septicum in pazienti con malignità del colon sottostante.
1. Introduzione
Le specie di Clostridi sono patogeni opportunisti. Tuttavia, sono responsabili di alcune delle malattie più letali tra cui gangrena gassosa, tetano e botulismo. Le infezioni clostridiali erano precedentemente note per essere una complicazione di ferite traumatiche o chirurgiche che causano infezioni necrotizzanti della pelle o dei tessuti molli. Il clostridium septicum è un sottogruppo raro che causa mionecrosi atraumatica e in oltre l ‘ 80% dei casi è associato a malignità sottostanti . È stato riportato che l’associazione tra C. septicum e malignità è dovuta all’ulcerazione della mucosa, consentendo ai pazienti con cancro del colon, leucemia acuta e neutropenia ciclica di avere un portale ideale di infezione per l’organismo . C. septicum la sepsi è associata ad un alto tasso di mortalità, con la maggior parte dei decessi che si verificano entro le prime 24 ore . Riportiamo un caso unico di cancro del colon di nuova diagnosi e successivo sviluppo di mionecrosi addominale per sottolineare l’importanza di avere un alto sospetto per C. septicum in pazienti con malignità. Ciò consentirà un intervento rapido con antibiotici ad ampio spettro e un possibile debridement chirurgico.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 54 anni con una storia medica passata di ipertensione ha presentato una storia di dieci giorni di grave dolore addominale bilaterale inferiore che si irradia alla schiena. Ha riportato una perdita di peso di venti chili negli ultimi sei mesi. Alla presentazione, era afebrile e i suoi segni vitali erano stabili. All’esame, l’addome era diffusamente tenero alla palpazione e i suoni intestinali erano normali senza segni peritoneali. Una TC addome / bacino ha mostrato lesioni multiple epatiche e ascendenti del colon, con infiltrazione di grasso pericolonico e linfoadenopatia periportale. Il secondo giorno di ammissione, è stata eseguita una biopsia epatica guidata da ultrasuoni e la patologia ha mostrato adenocarcinoma metastatico coerente con malignità primaria del colon. Il paziente è stato sottoposto a stadiazione con una TC toracica, che è risultata negativa per la malattia metastatica. Il terzo giorno di ammissione, il paziente è diventato ipotensivo con una pressione sanguigna (BP) di 105/62 mmHg che si pensava fosse secondaria ai farmaci antidolorifici e rispondeva bene alla rianimazione fluida. Successivamente, i valori di laboratorio del paziente hanno rivelato un’elevata creatinina (Cr) di 2,6 mg/dL, che si riteneva fosse dovuta a necrosi tubulare acuta secondaria a episodi ipotensivi. Il quinto giorno di ammissione, il paziente era persistentemente ipotensivo con una pressione arteriosa di 100/60 mmHg, che non rispondeva alla rianimazione fluida endovenosa (IV), e fu trasferito all’unità di terapia intensiva per iniziare la terapia con vasopressori. Sono state prelevate emocolture periferiche e il paziente è stato iniziato empiricamente con piperacillina/tazobactam per via endovenosa 3,375 g ogni 6 ore e metronidazolo 500 mg ogni 8 ore secondo le raccomandazioni sulle malattie infettive. I suoi valori di laboratorio hanno rivelato leucocitosi di 16,4 K / µL, creatinina di 4,1 mg / dL, bilirubina totale di 3.3 mg/dL, AST di 407 U/L, ALT di 90 U/L, fosfatasi alcalina di 259 U/L e acido lattico di 4,1 mmom/L. Le emocolture finali sono risultate positive per C. septicum; nessuna suscettibilità anaerobica viene eseguita presso il nostro ospedale. Il paziente è stato continuato con il regime antibiotico iniziale ad ampio spettro di piperacillina/tazobactam e metronidazolo per un trattamento pianificato di 14 giorni. La tc ripetuta di addome / bacino ha mostrato raccolte di gas nel fegato, nel peritoneo (Figure 1 e 2), in tessuti molli multipli e nell’osso (Figure 3 e 4), aree suggestive di gangrena gassosa clostridiale. Il lavoro di laboratorio ha indicato un peggioramento delle funzioni epatiche e renali e il paziente ha sviluppato insufficienza multiorgano. Dopo aver discusso con la famiglia del paziente, la decisione è stata presa solo per misure di comfort. Il paziente è scaduto il giorno 13 dell’ospedale.
3. Discussione
Clostridium septicum fu isolato per la prima volta dal sangue di una mucca nel 1877 da L. Pasteur e J. Joubert. Nel 1881, R. Koch ha dimostrato che l’organismo è responsabile dell’edema maligno, che è definito come tossiemia acuta e rapidamente fatale di solito causata da specie di Clostridium. C. septicum è un bacillo gram-positivo, anaerobico, sporigeno che normalmente cresce nel suolo ed è un agente eziologico della mionecrosi atraumatica . C. septicum produce esotossine multiple, tra cui tossine alfa, beta, gamma e delta. Di questi, la tossina alfa è letale, emolitica e necrotizzante; tuttavia, a differenza della tossina alfa di C. perfringens, il meccanismo con cui la tossina alfa di C. septicum contribuisce alla patogenesi è sconosciuto. Tuttavia, rimane un importante fattore di virulenza nella mionecrosi mediata da C. septicum . Sebbene raro, nel contesto di malignità o immunosoppressione, è associato a infezioni dirette e spontanee dell’intestino e della cavità peritoneale. La glicolisi anaerobica del tumore produce un ambiente acido e ipossico favorendo la germinazione delle spore clostridiali . L’ulcerazione della mucosa indotta dal tumore provoca l’interruzione della normale barriera, che consente la traslocazione dei batteri sporulati dall’intestino nel flusso sanguigno che porta alla sepsi fulminante. Una volta che la malignità supera il suo apporto di sangue, l’ambiente anaerobico creato è ideale per la crescita batterica . La rottura della mucosa può anche essere causata da perforazione intestinale, chirurgia, radiazioni o una procedura medica come colonscopia o clistere di bario. Si ritiene inoltre che l’immunità dell’ospite compromessa da abuso di alcol, steroidi, aterosclerosi, diabete o neutropenia faciliti la traslocazione. C. septicum è più aerotolerant che C. perfringens; così è più probabile infettare il tessuto sano. Lo spettro clinico di C. setticum varia e può presentare come cellulite, fascite, mionecrosi, ascesso, aortite, o shock settico. Tuttavia, questo batterio può anche presentare sintomi non specifici tra cui dolore addominale, febbre e malessere .
Le infezioni clostridiali in una singola istituzione sono state riviste per determinare l’impatto sulla mortalità. Dei casi esaminati, 281 pazienti avevano un’infezione clostridiale dimostrata in coltura e C. septicum è risultato essere la specie responsabile nell ‘ 11,4% () dei casi. Il tasso di mortalità nei pazienti con C. septicum è stato del 56% contro il tasso di mortalità del 26% in tutte le infezioni clostridiali. Nel 50% dei casi di C. septicum è stata riscontrata una neoplasia associata, mentre il restante 50% dei pazienti presentava segni di immunosoppressione . In un altro studio sono state identificate 241 infezioni clostridiali, di cui il 7,8% erano C. septicum. C’è stato un tasso di mortalità del 25% per tutte le infezioni clostridiali rispetto al tasso di mortalità dell ‘ 80% per la sola specie C. septicum .
Il trattamento della batteriemia C. septicum consiste nello sbrigliamento chirurgico precoce e nella terapia antibiotica. Gli antibiotici empirici di scelta includono IV piperacillina / tazobactam 4,5 g ogni 6 ore e IV metronidazolo 500 mg ogni 8 ore. Per le specie di clostridium, altri antibiotici appropriati includono penicillina, clindamicina, cefoxitina, ampicillina/sulbactam e imipenem/cilastatina. La durata ottimale del trattamento antibiotico IV non è stata definita, anche se il trattamento deve continuare fino a quando non è necessario un ulteriore sbrigliamento chirurgico e lo stato emodinamico del paziente si è stabilizzato .
Come precedentemente affermato, C. septicum è una diagnosi rara e letale, e quindi l’identificazione precoce e l’inizio del trattamento sono cruciali per ridurre la mortalità. Ci dovrebbe essere un alto sospetto di C. infezione da settico in pazienti che presentano una malignità del colon sottostante con segni di sepsi. Le emocolture dovrebbero essere ottenute precocemente per ottenere una diagnosi tempestiva . Nei pazienti che l’infezione da C. septicum viene diagnosticata senza una chiara eziologia sottostante, dovrebbe esserci un forte sospetto per una malignità associata.
La più nota associazione tra infezioni batteriche e tumori maligni è Streptococcus bovis e carcinoma del colon; tuttavia, la connessione tra C. septicum e tumori maligni dell’intestino crasso è ben dimostrata in più revisioni della letteratura. È stata eseguita una revisione di 162 casi pubblicati di infezione da C. septicum, dimostrando che l ‘ 81% dei pazienti aveva una malignità associata, di cui il 34% aveva un carcinoma del colon associato e il 40% aveva una malignità ematologica associata . Pertanto, in assenza di malignità ematologica, la colonscopia è giustificata per valutare il carcinoma del colon . La maggior parte dei decessi si verifica entro le prime 24 ore se la diagnosi e le misure terapeutiche appropriate non vengono avviate tempestivamente.
4. Conclusione
Le infezioni da C. septicum sono fortemente associate alla malignità. Nei pazienti settici con cancro ematologico o colorettale, la preoccupazione per la batteriemia C. septicum dovrebbe rimanere elevata. Le colture aerobiche e anaerobiche devono essere prelevate prima di iniziare gli antibiotici empirici. La diagnosi precoce e l’inizio aggressivo del trattamento, compresi gli antibiotici e l’intervento chirurgico, sono cruciali per migliorare la prognosi e potenzialmente essere salvavita in questa infezione mortale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.