DISCUSSION
L’élargissement du clitoris peut être trouvé dans la CAH et d’autres états virilisants. L’hypertrophie clitoridienne est fréquente dans la CAH et la décision de subir une réduction est individualisée.1 Alors que des degrés mineurs d’élargissement du clitoris peuvent être laissés seuls, un élargissement marqué peut causer de la confusion quant au sexe, de l’embarras et une image corporelle morbide et de l’anxiété pour le parent. L’âge préféré pour la chirurgie est discutable. L’opinion est partagée entre une chirurgie précoce qui offre une meilleure guérison et une restitution précoce d’une image corporelle normale et une chirurgie à un âge plus avancé où le patient peut participer à la prise de décision.1 Les objectifs chirurgicaux sont la réalisation d’une apparence normale des organes génitaux avec préservation de la sensation dans le clitoris, car la perte de sensation dans le clitoris est invalidante avec incapacité à atteindre l’orgasme.
La chirurgie pour l’élargissement du clitoris a connu une certaine évolution. La première chirurgie pratiquée était la clitorectomie; ce n’est plus acceptable. La récession clitoridienne consiste à repositionner le clitoris sous la symphyse pubienne. Cette procédure présente les inconvénients suivants: la tumescence du clitoris (comme cela se produit lors d’une stimulation sexuelle) peut être douloureuse et la miction peut être perturbée.
La réduction clitoridienne implique l’élimination de tout le tissu érectile des corps caverneux du clitoris avec préservation de l’apport neurovasculaire au clitoris du gland. Les structures neurovasculaires du clitoris du gland se dirigent sur l’aspect dorsal de la tige du clitoris jusqu’au fascia de Buck.2 L’approche habituelle de la réduction a été l’approche dorsolatérale où ces structures sont identifiées, isolées et protégées pendant que les tissus érectiles sont enlevés.3, 4 Une approche plus récente (telle qu’adoptée dans ce cas) est l’approche ventrale où les tissus érectiles sont excisés sans identifier ni perturber les structures neurovasculaires.5 Cette technique devrait permettre une meilleure préservation de la sensation dans le clitoris et une meilleure fonction sexuelle.
Alizai et al ont étudié le résultat post-pubertaire de patients ayant subi une chirurgie clitoridienne.5 Ils ont trouvé les résultats insatisfaisants avec une atrophie clitoridienne ou un gland proéminent dans plusieurs cas. Crouch et al ont étudié les seuils sensoriels chez les patients ayant subi une chirurgie clitoridienne et ont constaté une altération significative de la sensibilité du clitoris par rapport aux témoins. Il est très important d’effectuer une réduction clitoridienne par un « canal sûr ».6
Pippi et al préconisent une clito-roplastie démembrée par épargne corporelle; les corps sont repositionnés dans les grandes lèvres au lieu d’être excisés.7 Cette technique n’a pas encore été entièrement évaluée. Notre patient a eu une récupération postopératoire sans incident avec une bonne préservation de la sensation (toucher léger) dans le clitoris.
En conclusion, la CAH n’est pas une entité rare nécessitant une réduction clitoridienne chez ces patients. Il est important que la sensation dans le clitoris du gland soit préservée pendant cette chirurgie.