Contexte:
L’isolement pulmonaire est fréquemment utilisé lors de la chirurgie thoracique. Deux techniques sont principalement utilisées: le tube à double lumière (DLT) et le bloqueur bronchique (BB). Aujourd’hui, la technique chirurgicale thoracique avec plus de perspective est la chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS), qui nécessite une technique d’isolement pulmonaire efficace
La DLT est celle qui est largement utilisée par la grande majorité des anesthésiologistes. Il a été introduit dans les années quatre-vingt dans sa version actuelle du chlorure de polyvinyle. Son positionnement avec un fibrobronchoscope (FOB) est bien établi. Son efficacité est reproductible et il est utilisé sans complication majeure. Son utilisation est limitée en présence de voies respiratoires difficiles.
Le BB était apparu sous sa forme moderne à la fin des années 1990. Il est facile à utiliser mais sa réputation est assombrie par la nécessité d’un repositionnement multiple lors de la chirurgie et surtout par un collapsus pulmonaire plus lent que le DLT. L’effondrement du poumon isolé est le résultat d’une atélectasie de dénitrogénation et du drainage du poumon isolé par le canal interne du BB. Le diamètre et la longueur du canal interne varient selon le modèle. Le canal interne BB est beaucoup plus petit (Arndt de Cook: 1,3 mm; Cohen de Cook: 1,6 mm et Uniblocker de Fuji: 2,0 mm) que la lumière d’un DLT, qui varie de 6 à 9 mm (pour un tube de 35 à 41 Fr).
Une étude comparative publiée en 2003 par Campos a démontré des résultats en faveur de l’hypothèse de drainage du canal interne. Les auteurs ont montré que l’effondrement pulmonaire avec le BB Arndt est plus long qu’avec le BB Uniblocker ou le DLT BronchoCath et qu’il nécessite plus d’aspiration par le canal interne (p > 0,06). La limite de ce rapport est que le nombre de thoracotomies et de thoracoscopies chirurgicales assistées par vidéo (CUV) n’a pas été mentionné. De plus, le côté de la chirurgie n’a pas été spécifié. Ce point est très important car le brassard gonflé d’un BB situé dans la bronche principale droite peut obstruer l’origine du lobe supérieur droit, et par conséquent nuire à son effondrement.
En 2009, avec une série de 45 thoracotomies et 22 CUVES, Narayanaswamy et Slinger ont démontré que lorsque l’isolement pulmonaire et une ventilation pulmonaire (OLV) sont commencés tôt, c’est-à-dire immédiatement après l’induction et l’intubation en position de décubitus dorsal, et maintenus en continu jusqu’à l’ouverture de la pleurale. Une exposition chirurgicale similaire à 10 et 20 minutes après l’ouverture pleurale a été obtenue avec les trois BB modernes comme avec la DLT gauche. Dans ce rapport, la durée de la période d’isolement pulmonaire et de la ventilation pulmonaire unique n’a pas été précisée. Nous supposons que cette durée était supérieure à 20 ou 30 minutes avant l’ouverture pleurale, ce qui a créé un collapsus pulmonaire par dénitrogénation, comme le montre une publication ultérieure de la même équipe de recherche. Une aspiration précoce de -20 cmH2O (au début de l’OLV) par un DLT ou un BB de Cohen a amélioré la qualité de l’effondrement pulmonaire par rapport à une application tardive (20 min après l’ouverture pleurale). Cet avantage n’a pas été démontré avec le BB Arndt ou le Fuji. Une autre limite de cette étude est qu’elle a été réalisée uniquement avec des chirurgies unilatérales gauches pour éviter de gonfler le brassard BB dans la bronche principale droite. Ce choix crée un biais de sélection important puisque ces résultats ne peuvent être appliqués à une utilisation universelle de BB.
En 2009, Ko et Slinger ont également publié ce qui suit: l’utilisation d’une fraction d’oxygène inspiré (FiO2) de 1,0 (dénitrogénation) lors de la ventilation avant l’initiation de l’OLV par un DLT donne une meilleure exposition chirurgicale à 10 et 20 minutes par rapport à une FiO2 de 0,4. Ces résultats proviennent de 4 CUVES et de 100 thoracotomies.
L’initiation précoce du VLO dans le décubitus dorsal n’est recommandée par aucun auteur pour les raisons suivantes: une période OLV supplémentaire de 15 à 30 minutes n’est pas bénéfique pour le patient en cas de désaturation. De plus, la mobilisation du patient en décubitus latéral pourrait entraîner des complications liées à un BB gonflé. En fait, le mouvement proximal du brassard du BB peut obstruer complètement la trachée. Il existe également un risque de traumatisme des voies respiratoires. Notez que ces risques sont théoriques puisqu’ils ont été décrits dans ce contexte. Comme il est recommandé de procéder à l’isolement pulmonaire lorsque le patient est positionné dans un décubitus latéral, il n’est pas surprenant que ces complications ne soient pas rapportées dans la littérature.
À la lecture de la littérature récente sur le sujet et selon la vaste expérience de nombreux centres hospitaliers, il semble que la lenteur de l’effondrement pulmonaire reste sans solution. Cette lenteur de la déflation pulmonaire est préjudiciable à l’initiation des VATS et pourrait être exacerbée chez les patients atteints de BPCO. Pour cette raison, l’utilisation de BB est discréditée dans de nombreux centres.
Cependant, à l’IUCPQ, les chercheurs observent rarement un collapsus pulmonaire lent lorsque des BB sont utilisés. Pendant de nombreuses années, les chercheurs ont utilisé une dénitrogénation systématique du poumon avant l’initiation de l’OLV. De plus, lorsque le patient est positionné en décubitus latéral, les investigateurs imposent une période d’apnée d’environ 30 secondes pour favoriser l’effondrement du poumon isolé avant de gonfler le brassard. Cette apnée est toujours limitée par l’apparition d’une désaturation de l’O2 (≤97%). Les enquêteurs procèdent également à une deuxième période d’apnée de 30 secondes associée à un brassard de BB dégonflé à l’ouverture pleurale. Par la suite, les enquêteurs gonflent le brassard du BB pour obtenir une isolation pulmonaire définitive.
La littérature actuelle ne permet pas aux anesthésistes de conclure clairement sur un choix de bloqueur bronchique. Ainsi, les chercheurs proposent une étude qui va s’additionner aux données essentielles pour faire un meilleur choix de dispositif d’isolation pulmonaire.
Hypothèse:
L’hypothèse des enquêteurs est que l’utilisation de deux périodes d’apnée, lors de l’isolement du poumon avec un BB, permettra la même qualité d’exposition chirurgicale à 0, 5, 10 et 20 minutes après l’ouverture de la plèvre par rapport à celle obtenue avec la DLT. Les enquêteurs utiliseront le BB de Fuji et occulteront son canal interne pour pouvoir extrapoler les résultats des enquêteurs avec d’autres BB qui sont réellement sur le marché.