Sepelvaltimotoimenpiteistä aiheutuva ei-systeeminen rintakipu

useissa tutkimuksissa on keskitytty toistuvaan rintakipuun PTCA1: n jälkeen, joka voi johtua äkillisestä verisuonen sulkeutumisesta2 tai sepelvaltimon vasokonstriktiosta3 tai se voi olla yksinkertaisesti sepelvaltimon fokaalinen trauma (”venytyskipu”). On tärkeää erottaa nämä yksiköt, koska edellinen tarvitsee kiireellistä toista sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, kun taas jälkimmäinen edustaa hyvänlaatuinen tila ilman tarvetta puuttua. Pallolaajennuksen lisäksi on viime vuosina otettu käyttöön erilaisia uusia laitteita. Erityisesti sepelvaltimoiden stentointia käytetään rutiininomaisesti, ja pelkästään tänä vuonna on tehty >500 000 sepelvaltimoiden stenttitoimenpidettä. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 410 potilasta stentingin jälkeen, rintakipua esiintyi 23%: lla kaikista potilaista, joista 31%: lle tehtiin toistuva sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.4 suurin osa potilaista, joilla oli rintakipua, ei kuitenkaan ollut mitään menettelyyn liittyvää komplikaatiota. Tämän todistusaineiston ja havaintomme perusteella, että stentti-implantaatiopotilaat valittavat usein rintakipua ilman merkkejä iskemiasta, suoritimme prospektiivisen tutkimuksen, jossa arvioitiin stentti-implantaation jälkeisen nonischemic postprocedural-rintakivun esiintymistiheyttä verrattuna potilaisiin, joille tehtiin PTCA tai diagnostinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.

menetelmät

Potilaan valinta ja Tutkimusasetelmat

maaliskuusta 1997 elokuuhun 1997 kaikki potilaat, joille tehtiin elektiivinen stentti-implantaatio (ryhmä A) tai PTCA (ryhmä B) yhden alkuperäisen sepelvaltimon leesion osalta, sekä potilaat, joille tehtiin diagnostinen sepelvaltimon varjoainekuvaus (ryhmä C), lukuun ottamatta potilaita, joille tehtiin toimenpide useisiin kohdeleesioihin tai samanaikainen PTCA-ja stenttiimplantaatio, ja potilaita sydämensiirron jälkeen.. Eräs tutkija, joka oli sokaistunut hoitotehtävästä, kuulusteli kaikkia tutkimukseen osallistuneita potilaita 24 tunnin kuluessa toimenpiteestä. Potilaita, joilla oli rintakipua, seurattiin päivittäin, kunnes kipu lakkasi määrittämästä kestoaan. Prosessin jälkeisen rintakivun arviointiin käytettiin Seattlen Angina pectoris-kyselylomaketta (SAQ) ja rintakivun kvantifiointiasteikkoa. Sydänlihaksen iskemian havaitsemiseksi tehtiin EKG heti toimenpiteen jälkeen ja seuraavana aamuna ja tehtiin kreatiinikinaasin (CK) sarjamittaukset. Merkittäviä sydämeen kohdistuvia haittatapahtumia kirjattiin koko sairaalahoidon ajan. Tietoon perustuva suostumus saatiin kaikilta potilailta.

SAQ: n suunnittelu

SAQ on sairauskohtainen, toiminnallisen tilan mitta, jolla mitataan sepelvaltimotaudin fyysisiä ja emotionaalisia vaikutuksia. Se on 19 kohteen kyselylomake, jonka tuloksena on 5 asteikkoa, jotka mittaavat sepelvaltimotaudin kliinisesti tärkeitä ulottuvuuksia. SAQ on laajasti validoitu, ja sen on osoitettu korreloivan muiden diagnosointiin ja potilaan toimintaan liittyvien mittareiden kanssa.5

katetrointi ja kvantitatiivinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus

Siemens HICOR-kaksitasokatetrointilaitteita käytettiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Kaikki angiografiset filmit analysoitiin sydän-ja Verisuonimittausjärjestelmän ulkopuolella.6 kalibroinnissa käytettiin kontrastitäytteisen katetrin sisempiä ääriviivoja. Ensimmäiseen ja toiseen johdannaiseen perustuvaa automaattista reunatunnistusta käytettiin alusten rajojen havaitsemiseen. Röntgenlaitteiden asetukset ja kulmaukset olivat samat ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.

tilastoanalyysi

kaikki tiedot ilmoitetaan keskiarvoina±SD tai frekvensseinä. Ryhmien suhdeasteikon muuttujia verrattiin anovan ja Yatesin korjatulla χ2-analyysillä. Tietoja, joita ei normaalisti jaeta kahden eri potilasryhmän välillä, verrattiin Mann-Whitney rank sum-testillä. Arvoa p<0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

tulokset

Angiografiset ja Toimenpidetiedot

yhteensä 145 potilasta jaettiin 3 ryhmään hoito-ohjelman mukaan: A-ryhmässä oli 51 potilasta, joilla oli stentti-implantaatio, B-ryhmässä 33 potilasta, joilla oli PTCA, ja C-ryhmässä 61 potilasta, joilla oli diagnostinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Lähtötilanteen ominaisuudet ja kvantitatiiviset angiografiatiedot on esitetty taulukoissa 1 ja 2.

rintakivun arviointi

kuulusteluaika oli keskimäärin 12, 97±8, 4 tuntia. Rintakipua ilmoitti 21 A-ryhmän potilasta (41, 2%), 4 B-ryhmän potilasta (12, 1%) ja 6 C-ryhmän potilasta (9, 8%; P<0, 001; kuvio 1). Rintakipu kesti keskimäärin 23, 29±24, 29 tuntia toimenpiteen jälkeen. Kaikista ilmoitetuista rintakiputapauksista vain 3 potilasta ilmoitti, että kipu oli samanlainen kuin angina pectoris. Kaikilla ryhmän B ja C potilailla oli lievää tai kohtalaista kipua (pisteet 2-5 asteikolla 1-10 ), kun taas vaikeaa rintakipua (pisteet ≥6) oli 19 prosentilla ryhmän A potilaista. Suurin osa potilaista (76, 2%) kuvaili kipua jatkuvaksi puristavaksi kivuksi, joka sijaitsee syvällä rinnassa. Fyysisen rajoittuneisuuden, kulmien stabiilisuuden ja esiintymistiheyden toiminnalliset mittaukset ennen angiografiaa olivat vertailukelpoisia kaikissa ryhmissä.

iskemiaan liittyvä rintakipu

CK-nousu esiintyi 3 potilaalla stentin implantaation jälkeen, joista kahdella oli rintakipua. EKG-muutoksia ei havaittu, eikä yhdellekään potilaalle tehty kiireellistä toistuvaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta.

Keskustelu

tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa keskitytään stentin implantaation aiheuttamaan paikalliseen verisuonivammaan (venymiskipu) mahdollisena rintakivun aiheuttajana sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen. Tärkeimmät löydökset osoittavat, että toimenpiteen jälkeinen rintakipu on yleistä ja sitä esiintyy merkitsevästi useammin stentin implantaation jälkeen kuin pelkän PTCA: n tai sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen jälkeen. Tämä voi johtua stentti-implantaation jälkeen saavutetusta suuremmasta minimaalisesta lumenin läpimitasta ja peräkkäin korkeammasta kehän venymisestä elastisen rekyylin minimoituessa.

useissa tutkimuksissa on analysoitu iskeemisen rintakivun esiintymistiheyttä sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.Kuten Mansour ym. ovat aiemmin osoittaneet, 4 rintakipua aterektomian ja sepelvaltimon stentin jälkeen esiintyi 23%: lla potilaista, mutta vain vähemmistöllä näistä potilaista oli iskeeminen tapahtuma. Kirjoittajat päättelivät, että rintakipu sepelvaltimotoimenpiteiden jälkeen voi yksinkertaisesti heijastaa paikallista sepelvaltimotautia. Alaryhmässämme potilaita, joille tehtiin stentti-implantaatio, todettiin toimenpiteen jälkeen rintakipua huomattavasti useammin (41%) kuin PTCA: n jälkeen (12%). Siksi uskomme, että kipu ei johdu niinkään paikallisesta traumasta, koska se liittyy käsitellyn aluksen segmentin jatkuvaan venymiseen, koska stenttien on osoitettu estävän varhaisen rekyylin, joka yleensä tapahtuu PTCA: n jälkeen ja johtaa yliekspansion ratkaisuun.

rintakipu voi johtua adventiiassa sijaitsevista tuntohermoista.7 antiseerumin käyttö yleiseen hermomarkkeriproteiinigeeniin paljasti, että epikardiaalisten valtimoiden proksimaalisessa osassa oli hermokuituja, jotka muodostivat väljän verkoston adventitiassa.7 tuoreessa tutkimuksessa Sharf et al8 osoitti merkittävän muutoksen spektriviivamuodoissa pitkittäiselle rasitukselle altistuneissa sepelvaltimoissa. Spektrien venymisen vaikutus oli osoitettu adventitialle, kun taas intimasta ja mediasta peräisin olevat spektriviivojen muodot olivat lähes tunteettomia rasitukselle. Siksi jatkuva venyminen adventiaan voi johtaa paikalliseen vammaan, josta seuraa rintakipua.

PTCA: n ja stentin implantaation jälkeen perifeerinen embolisaatio tai trombi voi tapahtua ja johtaa KREATIINIKINAASIARVON kohoamiseen. Ei-Q-aaltoinfarkteja on ilmoitettu 8-15%: lla PTCA-hoitoa saavista potilaista.10 tässä tutkimuksessa kreatiinikinaasi nousi toimenpiteen jälkeen kuitenkin vain kolmella potilaalla, minkä vuoksi se voidaan sulkea pois rintakivun aiheuttajana suurimmalla osalla potilaista. Toinen mahdollinen rintakivun aiheuttaja on sepelvaltimon vasokonstriktio. Kuumailmapallon aiheuttaman ateroskleroottisen valtimon seinämän akuutin trauman uskotaan laukaisevan monimutkaiset verisuonireaktiot.11 Fischell ja al3 osoittivat, että sepelvaltimon vasokonstriktio seuraa PTCA: ta. Jos vasokonstriktio on aiheuttanut oireet potilaillamme, rintakivun esiintyvyyden pitäisi olla samanlainen stentingin ja PTCA: n jälkeen. Siksi ehdotamme, että stentin aiheuttama jatkuva YLIAALTO astian seinämässä on syynä oireisiin.

Sepelvaltimotoimenpiteen jälkeinen rintakipu saattaa sydänlihasiskemian vuoksi olla vaarallista. Kuitenkin erityisesti sepelvaltimoiden stentin sijoittamisen jälkeen kardiologien on otettava huomioon erotusdiagnoosissa venytyskipu valtimon yliannostuksen ja venytyksen vuoksi. Tämä kipu kestää tyypillisesti ≈1 päivä, on hyvänlaatuinen luonne, ja voidaan turvallisesti seurata ilman kiireellistä toistuvaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.

alaviitteet