Dolor Torácico No Isquémico Inducido por Intervenciones Coronarias

Varios estudios se han centrado en el dolor torácico recurrente después de la PTCA1 que puede deberse al cierre brusco de los vasos coronarios2 o a la vasoconstricción de la arteria coronaria3 o que simplemente puede representar un traumatismo focal en la arteria coronaria («dolor de estiramiento»). Es fundamental distinguir entre estas entidades, ya que las primeras necesitan una coronariografía repetida urgente, mientras que las segundas representan una afección benigna sin necesidad de intervención. En los últimos años, se han introducido varios dispositivos nuevos además de la angioplastia con balón. El stent coronario, en particular, se utiliza de forma rutinaria, con >500 000 procedimientos de stent coronario solo este año. En un estudio retrospectivo en el que se revisaron 410 pacientes después de la colocación de un stent, el dolor torácico se produjo en el 23% de los pacientes, de los cuales el 31% se sometió a una angiografía coronaria repetida.4 Sin embargo, la mayoría de los pacientes que experimentaron dolor torácico no presentaron ningún tipo de complicación relacionada con el procedimiento. Sobre la base de esta evidencia y de nuestra observación de que los pacientes sometidos a implante de stent se quejan con frecuencia de dolor torácico sin signos de isquemia, realizamos un ensayo prospectivo para evaluar la frecuencia de dolor torácico no isquémico posterior a la intervención en los pacientes tras el implante de stent en comparación con los pacientes sometidos a ACTP o angiografía coronaria diagnóstica.

Métodos

Selección de pacientes y Diseño del estudio

Desde marzo de 1997 hasta agosto de 1997, se incluyeron en el ensayo todos los pacientes sometidos a implante electivo de stent (grupo A) o ACTP (grupo B) de una única lesión de una arteria coronaria nativa, así como los pacientes sometidos a una angiografía coronaria diagnóstica (grupo C), excepto los pacientes con intervenciones en lesiones diana múltiples o implante simultáneo de ACTP y stent y los pacientes después de un trasplante de corazón. Un investigador, ciego a la asignación de tratamiento, interrogó a todos los pacientes incluidos en el ensayo dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. Los pacientes que experimentaron dolor torácico fueron seguidos diariamente hasta que el dolor se resolvió para determinar su duración. Para la evaluación del dolor torácico posterior a la intervención se utilizó el Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ) y una escala de valoración para la cuantificación del dolor torácico. Para detectar isquemia miocárdica, se realizó un ECG inmediatamente después del procedimiento y a la mañana siguiente, y se realizaron mediciones seriadas de creatincinasa (CK). Se registraron eventos cardíacos adversos mayores durante todo el curso hospitalario. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Diseño del SAQ

El SAQ es una medida de estado funcional específica de la enfermedad para cuantificar los efectos físicos y emocionales de la enfermedad arterial coronaria. Se trata de un cuestionario de 19 ítems que da como resultado 5 escalas que miden dimensiones clínicamente importantes de la enfermedad arterial coronaria. El SAQ ha sido ampliamente validado y se ha demostrado que se correlaciona con otras medidas de diagnóstico y función del paciente.5

Procedimiento de cateterismo y Angiografía Coronaria cuantitativa

Para la angiografía coronaria se utilizó el equipo de cateterismo biplano Siemens HICOR. Todas las películas de cine angiográficas se analizaron fuera de línea en el Sistema de Medición Cardiovascular.6 Para la calibración, se utilizaron los contornos internos del catéter lleno de contraste. La detección automática de bordes basada en el primer y segundo derivados se utilizó para detectar los bordes de los recipientes. Los ajustes y angulaciones del equipo de rayos X fueron los mismos antes y después del procedimiento.

Análisis estadístico

Todos los datos se notifican como media±DE o frecuencias. Las variables de la escala de promedios de los grupos de los grupos se compararon mediante el análisis de la χ2 corregida de ANOVA y Yates. Los datos que no se distribuían normalmente entre dos poblaciones de pacientes diferentes se compararon mediante la prueba de suma de rangos de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P< 0,05.

Resultados

Características Angiográficas y del procedimiento

Un total de 145 pacientes se dividieron en 3 grupos de acuerdo con el régimen de tratamiento: el grupo A estaba formado por 51 pacientes con implante de stent, el grupo B por 33 pacientes con ACTP y el grupo C por 61 pacientes con coronariografía diagnóstica. Las características basales y los datos angiográficos cuantitativos se muestran en las Tablas 1 y 2.

Evaluación del Dolor Torácico

El tiempo promedio de interrogatorio fue de 12,97±8,4 horas. Se notificó dolor torácico en 21 pacientes del grupo A (41,2%), 4 pacientes del grupo B (12,1%) y 6 pacientes del grupo C (9,8%; P<0,001; Figura 1). El dolor torácico duró un tiempo promedio de 23,29±24,29 horas después del procedimiento. Entre todos los casos notificados de dolor torácico, solo 3 pacientes declararon que el dolor era similar a la angina de pecho. Todos los pacientes de los grupos B y C presentaron dolor de leve a moderado (puntuaciones 2 a 5 en una escala del 1 al 10 ), mientras que el 19% de los pacientes del grupo A experimentaron dolor torácico intenso (puntuaciones ≥6). La mayoría de los pacientes (76,2%) describieron el dolor como dolor continuo y estrujante localizado en lo profundo del pecho. Las mediciones funcionales de limitación física, estabilidad anginal y frecuencia antes de la angiografía fueron comparables en todos los grupos.

Dolor torácico Relacionado con Isquemia

La elevación de la CK se produjo en 3 pacientes después del implante del stent, de los cuales 2 tenían dolor torácico. No se detectaron cambios en el ECG y ningún paciente se sometió a una coronariografía de repetición urgente.

Discusión

Este es el primer estudio que se centra en la lesión de los vasos locales (dolor de estiramiento) inducida por la implantación de stent como posible causa de dolor torácico después de una intervención coronaria. Los principales hallazgos demuestran que el dolor torácico después de la intervención es común y se produce con mucha más frecuencia después de la implantación del stent que después de la ACTP o la angiografía coronaria sola. Esto puede ser el resultado del mayor diámetro lumínico mínimo alcanzado después de la implantación del stent y del grado de estiramiento circunferencial consecutivamente más alto a medida que se minimiza el retroceso elástico.

Múltiples estudios han analizado la frecuencia de dolor torácico isquémico después de procedimientos intervencionistas coronarios.14 Como han mostrado anteriormente Mansour et al4, el dolor torácico después de la aterectomía y de la colocación de stent coronario se produjo en el 23% de los pacientes, pero solo una minoría de ellos tuvo un evento isquémico. Los autores concluyeron que el dolor torácico después de procedimientos coronarios puede reflejar simplemente un trauma local de la arteria coronaria. En nuestro subgrupo de pacientes a los que se implantó un stent, el dolor torácico después del procedimiento se observó con una frecuencia significativamente mayor (41%) que después de la ACTP (12%). Por lo tanto, creemos que el dolor no se debe tanto a un trauma local como a un estiramiento continuo del segmento del vaso tratado, ya que se ha demostrado que los stents evitan el retroceso temprano que suele ocurrir después de la ACTP y conducen a la resolución de la sobreexpansión.6

El dolor en el pecho puede derivar de nervios sensoriales ubicados en la adventicia.7 El uso de un antisuero para el gen de proteína marcador neuronal general reveló que la parte proximal de las arterias epicárdicas poseía un suministro de fibras nerviosas que formaban una red suelta en la adventicia.7 En un estudio reciente, Sharf et al8 demostraron un cambio significativo en la forma de las líneas espectrales de las arterias coronarias expuestas a deformación longitudinal. El efecto de la elongación de los espectros se asignó a la adventicia, mientras que las formas de líneas espectrales que se originaban en la íntima y la media eran casi insensibles a la deformación. Por lo tanto, el estiramiento continuo a la adventicia puede conducir a una lesión local, lo que resulta en dolor en el pecho.

La embolización periférica por material de placa o trombo puede ocurrir después del implante de ACTP y stent 9 y llevar a la elevación de la CK. De hecho, se reportan infartos de miocardio sin onda Q en 8 a 15% de los pacientes sometidos a ACTP.10 En el presente estudio, sin embargo, se produjo un aumento de la CK después del procedimiento en solo 3 pacientes y, por lo tanto, se puede descartar como fuente de dolor torácico en la mayoría de los pacientes. Otra posible causa de dolor torácico es la vasoconstricción coronaria. Se cree que el trauma agudo causado en la pared arterial aterosclerótica por inflado de balón desencadena reacciones vasculares complejas.11 Fischell et al3 demostraron que la vasoconstricción de la arteria coronaria sigue a la ACTP. Si la vasoconstricción había causado los síntomas en nuestros pacientes, la incidencia de dolor torácico debería ser similar después de la colocación de stent y la ACTP. Por lo tanto, sugerimos que la sobreexpansión continua de la pared del vaso causada por el stent es responsable de los síntomas.

El dolor torácico después de procedimientos intervencionistas coronarios puede ser potencialmente peligroso cuando se debe a isquemia miocárdica. Sin embargo, especialmente después de la colocación del stent coronario, los cardiólogos deben considerar en el diagnóstico diferencial el dolor de estiramiento debido a la sobredilatación y el estiramiento de la arteria. Este dolor suele durar ≈1 día, es de carácter benigno y se puede controlar de forma segura sin necesidad de una angiografía coronaria repetida urgente.

Notas a pie de página