nonischemisk bröstsmärta inducerad av Koronarinterventioner

olika studier har fokuserat på återkommande bröstsmärta efter PTCA1 som kan bero på abrupt kärlstängning2 eller kransartär vasokonstriktion3 eller kan helt enkelt representera ett fokalt trauma mot kransartären (”stretch pain”). Det är viktigt att skilja mellan dessa enheter, eftersom den förra behöver akut upprepa koronarangiografi, medan den senare representerar ett godartat tillstånd utan behov av ingripande. Under de senaste åren har olika nya enheter införts förutom ballongangioplastik. Koronarstentning används i synnerhet rutinmässigt med >500 000 koronarstentprocedurer bara i år. I en retrospektiv studie som granskade 410 patienter efter stenting inträffade bröstsmärta hos 23% av alla patienter, varav 31% genomgick en upprepad koronarangiografi.4 majoriteten av patienterna som upplevde bröstsmärta hade emellertid ingen form av komplikation relaterad till proceduren. På grundval av detta bevis och vår observation att patienter som genomgår stentimplantation ofta klagar över bröstsmärta utan några tecken på ischemi, utförde vi en prospektiv studie som utvärderade frekvensen av nonischemisk postprocedural bröstsmärta hos patienter efter stentimplantation jämfört med patienter som genomgår PTCA eller diagnostisk koronarangiografi.

metoder

patientval och studiedesign

från mars 1997 till augusti 1997 inkluderades alla patienter som genomgår elektiv stentimplantation (grupp A) eller PTCA (grupp B) av en enda lesion av en infödd kransartär, liksom patienter som genomgår en diagnostisk koronarangiografi (Grupp C), med undantag för patienter med ingrepp på flera målskador eller samtidig PTCA-och stentimplantation och patienter efter hjärttransplantation. En utredare, blind för behandlingsuppdraget, ifrågasatte alla patienter som ingår i försöket inom 24 timmar efter ingreppet. Patienter som upplevde bröstsmärta följdes dagligen tills smärtan löstes för att bestämma dess varaktighet. För bedömning av postprocedural bröstsmärta användes Seattle Angina Questionnaire (SAQ) och en betygsskala för kvantifiering av bröstsmärta. För att detektera myokardiell ischemi utfördes ett EKG omedelbart efter proceduren och morgonen efter, och seriella mätningar av kreatinkinas (CK) gjordes. Stora negativa hjärthändelser registrerades under hela sjukhuskursen. Informerat samtycke erhölls från alla patienter.

Design av SAQ

SAQ är en sjukdomsspecifik, funktionell statusåtgärd för att kvantifiera de fysiska och känslomässiga effekterna av kranskärlssjukdom. Det är ett frågeformulär med 19 artiklar som resulterar i 5 skalor som mäter kliniskt viktiga dimensioner av kranskärlssjukdom. SAQ har validerats omfattande och har visat sig korrelera med andra mått på diagnos och patientfunktion.5

Kateteriseringsprocedur och kvantitativ koronarangiografi

Siemens HICOR biplan kateteriseringsutrustning användes för koronarangiografi. Alla angiografiska cine-filmer analyserades off-line på det kardiovaskulära mätsystemet.6 för kalibrering användes de inre konturerna hos den kontrastfyllda katetern. Automatisk kantdetektering baserad på första och andra derivat användes för att detektera fartygsgränser. Inställningarna och vinklarna för röntgenutrustningen var desamma före och efter proceduren.

statistisk analys

Alla data rapporteras som medelvärde för SD eller frekvenser i genomsnitt. Gruppmedel för kvotskalavariabler för grupperna jämfördes med ANOVA och Yates korrigerade 2-analys. Data som inte normalt fördelades mellan två olika patientpopulationer jämfördes med Mann-Whitney rank sum test. Ett värde på P<0,05 ansågs statistiskt signifikant.

resultat

angiografiska och procedurella egenskaper

totalt 145 patienter delades in i 3 grupper enligt behandlingsregimen: grupp A bestod av 51 patienter med stentimplantation, grupp B på 33 patienter med PTCA och Grupp C på 61 patienter med diagnostisk koronarangiografi. Baslinjeegenskaper och kvantitativa angiografiska data visas i tabellerna 1 och 2.

utvärdering av bröstsmärta

den genomsnittliga tiden för förhör var 12,97 8,4 timmar. Bröstsmärtor rapporterades av 21 patienter i Grupp A (41, 2%), 4 patienter i Grupp B (12, 1%) och 6 patienter i Grupp C (9, 8%; P<0, 001; Figur 1). Bröstsmärtor varade under en genomsnittlig tid på 23,29 24,29 24,29 timmar efter ingreppet. Bland alla rapporterade fall av bröstsmärta uppgav endast 3 patienter att smärtan liknade angina pectoris. Alla patienter i Grupp B och C hade mild till måttlig smärta (poäng 2 till 5 på en skala från 1 till 10 ), medan 19% av patienterna i Grupp A upplevde svår bröstsmärta (poäng 6 i genomsnitt). Majoriteten av patienterna (76,2%) beskrev smärtan som kontinuerlig, klämma smärta som ligger djupt i bröstet. Funktionella mätningar av fysisk begränsning, anginal stabilitet och frekvens före angiografi var jämförbara i alla grupper.

bröstsmärta relaterad till ischemi

CK-höjning inträffade hos 3 patienter efter stentimplantation, varav 2 hade bröstsmärta. Inga EKG-förändringar upptäcktes, och ingen patient genomgick akut upprepad koronarangiografi.

diskussion

Detta är den första studien som fokuserar på lokal kärlskada (sträcksmärta) inducerad av stentimplantation som en möjlig orsak till bröstsmärta efter koronarintervention. De viktigaste resultaten visar att bröstsmärta efter ingrepp är vanligt och förekommer betydligt oftare efter stentimplantation än efter enbart PTCA eller koronarangiografi. Detta kan vara ett resultat av den större minimala lumendiametern som uppnås efter stentimplantation och den efterföljande högre graden av omkretssträckning när den elastiska rekylen minimeras.

flera studier har analyserat frekvensen av ischemisk bröstsmärta efter koronarinterventionella förfaranden.14 som tidigare visats av Mansour et al, 4 bröstsmärta efter aterektomi och efter koronarstentning inträffade hos 23% av patienterna, men endast en minoritet av dessa patienter hade en ischemisk händelse. Författarna drog slutsatsen att bröstsmärta efter koronarprocedurer helt enkelt kan återspegla lokal kransartärtrauma. I vår undergrupp av patienter som genomgick stentimplantation hittades bröstsmärta efter proceduren betydligt oftare (41%) än efter PTCA (12%). Därför tror vi att smärtan inte är så mycket på grund av lokalt trauma som det är förknippat med en kontinuerlig sträcka av det behandlade kärlsegmentet, eftersom stenter visas för att förhindra den tidiga rekylen som vanligtvis inträffar efter PTCA och leder till upplösning av överexpansionen.6

bröstsmärta kan härledas från sensoriska nerver i adventitia.7 användningen av ett antiserum till den allmänna neuronala markörproteingenen avslöjade att den proximala delen av epikardiella artärer hade en tillförsel av nervfibrer som bildade ett löst nätverk i adventitia.7 i en ny studie visade Sharf et al8 en signifikant förändring i spektrallinjeformer för kransartärer utsatta för longitudinell belastning. Effekten av förlängningen av spektra tilldelades adventitia, medan spektrallinjeformer som härstammar från intima och media var nästan okänsliga för belastning. Därför kan kontinuerlig sträckning till adventitia leda till en lokal skada, vilket resulterar i bröstsmärta.

perifer embolisering av plackmaterial eller tromb kan inträffa efter PTCA-och stentimplantation9 och leda till CK-höjning. Faktum är att icke-Q-våg hjärtinfarkt rapporteras hos 8% till 15% av patienterna som genomgår PTCA.10 i den aktuella studien inträffade emellertid en ökning av CK efter proceduren hos endast 3 patienter och kan därför uteslutas som en källa till bröstsmärta hos majoriteten av patienterna. En annan möjlig orsak till bröstsmärta är koronar vasokonstriktion. Det akuta trauma som orsakas på den aterosklerotiska artärväggen genom ballonginflation tros utlösa komplexa vaskulära reaktioner.11 Fischell et al3 visade att kransartär vasokonstriktion följer PTCA. Om vasokonstriktion hade orsakat symtomen hos våra patienter, bör förekomsten av bröstsmärta vara liknande efter stenting och PTCA. Därför föreslår vi att den kontinuerliga överexpansionen av kärlväggen orsakad av stenten är ansvarig för symtomen.

bröstsmärta efter koronarinterventionella förfaranden kan potentiellt vara farligt på grund av myokardiell ischemi. Men särskilt efter koronar stentplacering måste kardiologer överväga i differentialdiagnosen sträcksmärta på grund av överdilation och sträckning av artären. Denna smärta varar vanligtvis i 1 dag i 1 dag, är av godartad karaktär och kan övervakas säkert utan att det behövs en brådskande upprepad koronarangiografi.

fotnoter