Discusión
Las especies de Clostridium son un grupo diverso de bacilos grampositivos, anaeróbicos y formadores de esporas que se encuentran en el suelo y el intestino de seres humanos y otros animales. Se sabe que estas especies causan enfermedades en los seres humanos, como gangrena gaseosa, tétanos, botulismo, diarrea asociada a antibióticos, colitis pseudomembranosa y enteritis necrótica, entre otras.
Las especies de clostridium representan el 0,5% -2% de todas las bacteriemias clínicamente significativas. Entre los casos de bacteriemia por clostridium, C. tertium fue la segunda especie aislada más frecuentemente después de Clostridium perfringens. C. tertium se ha considerado no patógeno . Herbert Henry aisló por primera vez este organismo en heridas de guerra en 1917. Generalmente considerado como un contaminante en heridas, se ha descrito un caso de fascitis necrosante y gangrena con C. tertium . C. tertium solo se estableció como patógeno humano en 1963 después de que King et al. se describieron dos casos de bacteriemia y septicemia .
A C. la infección por tertium generalmente se presenta como fiebre y molestias gastrointestinales, como dolor abdominal, sangrado rectal, náuseas, diarrea o estreñimiento. Algunos pacientes con infección por C. tertium pueden ser completamente asintomáticos, mientras que los pacientes inmunodeprimidos pueden tener septicemia.
Puede ser difícil para los laboratorios identificar correctamente los aislamientos de C. tertium, ya que es aer tolerante y puede crecer bien en condiciones aeróbicas. Se puede identificar fácilmente erróneamente como un organismo aeróbico grampositivo, que generalmente se considera un contaminante como Corynebacterium sp., Lactobacillus sp. o Bacillus sp. . Fujitani et al. se describió un caso de Clostridium tertium detectado en una herida de gangrena gaseosa, pero inicialmente se confundió con Lactobacillus sp. . Para diferenciar correctamente las dos especies, cabe señalar que C. tertium es catalasa negativa y solo produce esporas en condiciones anaeróbicas, mientras que las especies de Bacilos son catalasas positivas y producen esporas en condiciones aeróbicas . La identificación errónea puede causar retrasos en el tratamiento, ya que el bacilo generalmente se considera un contaminante, o los pacientes pueden recibir una terapia antibiótica incorrecta que no cubriría el C. tertium.
La patogénesis de las infecciones por C. tertium no se conoce muy bien. A diferencia de otras especies de Clostridium, C. tertium no produce ninguna exotoxina. Tappe et al. postuló que una brecha en la mucosa intestinal aumenta el riesgo de translocación, lo que puede conducir a septicemia . Hay tres factores de riesgo principales que se han asociado con la bacteremia por C. tertium: neutropenia, lesión de la mucosa intestinal y exposición a antibióticos de amplio espectro . El uso de antibióticos de amplio espectro, como cefalosporinas de tercera o cuarta generación, en la fiebre neutropénica podría predisponer a la colonización intestinal con C. tertium. Tal tratamiento empírico a menudo no trata el C. tertium y puede ocurrir bacteriemia de ruptura. Los pacientes con neoplasias hematológicas pueden tener múltiples factores de riesgo. La exposición a la quimioterapia es una causa conocida de lesión de la mucosa gastrointestinal, que predispone a la translocación de C. tertium al torrente sanguíneo.
Shah et al. se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con bacteriemia de C. tertium en H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute de 2005 a 2015 y encontró que solo se diagnosticaron siete pacientes en este período de 10 años. Todos los pacientes eran neutropénicos: cinco tenían leucemia mieloide aguda y dos tenían síndrome mielodisplásico . A pesar de la eliminación de los hemocultivos en los siete casos dentro de los tres días de la terapia con antibióticos, cinco pacientes murieron dentro de los cuatro meses de bacteriemia por C. tertium.
Junto con la neutropenia, las enfermedades gastrointestinales se han relacionado con la bacteriemia por Clostridium tertium . Los datos sobre la epidemiología de C. tertium en pacientes cirróticos son escasos. Butler y Pitt reportaron un caso de peritonitis bacteriana espontánea por C. tertium en una mujer de 42 años con antecedentes de cirrosis. El paciente experimentó encefalopatía hepática con el posterior desarrollo de peritonitis. Se logró una cura clínica y microbiológica con el antibiótico cefoxitina de cefamicina .
Miller et al. se notificó una serie de 32 casos de bacteriemia por C. tertium, de los cuales 29 pacientes eran neutropénicos y todos recibieron quimioterapia dentro de las tres semanas posteriores a la bacteriemia por C. tertium. Solo se describieron tres casos en pacientes no neutropénicos similares a la presentación de nuestro paciente. Uno tenía enfermedad hepática terminal por abuso crónico de alcohol. El segundo tenía lupus eritematoso sistémico en dosis altas de esteroides. El tercer paciente tenía bacteriemia por C. tertium como parte de la enfermedad de Crohn .
Los aislados de C. tertium suelen ser sensibles al metronidazol, como se observa en nuestro paciente . C. tertium es mayormente resistente a muchos antibióticos betalactámicos, incluyendo cefalosporinas de amplio espectro. Por lo tanto, los regímenes terapéuticos empíricos estándar para el tratamiento de pacientes hospitalizados con septicemia pueden ser inadecuados para C. tertium. C. tertium también es comúnmente resistente a la clindamicina, pero generalmente es susceptible al imipenem, vancomicina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacina.
A pesar del bajo potencial patógeno de C. tertium, está indicado un tratamiento eficaz. La bibliografía sobre la duración recomendada de la terapia antibiótica es limitada. Sin embargo, se sugiere que aproximadamente de 15 a 27 días de tratamiento es suficiente . Como en nuestro caso y en otros casos reportados, la resolución clínica de la bacteremia por C. tertium se produce rápidamente si se elige el tratamiento adecuado.
La tasa de mortalidad directamente relacionada con la bacteriemia de C. tertium tratada apropiadamente parece ser baja; sin embargo, la mortalidad dentro de un mes de aislamiento de C. tertium de la sangre fue reportada como 34% en la serie de Miller, que se atribuyó principalmente a las enfermedades subyacentes graves y comorbilidades .
Nuestro caso destaca los problemas enfrentados en la gestión de C. septicemia de tertio en pacientes con recuento normal de neutrófilos. Si bien la mayoría de los casos de C tertium se relacionan con neutropenia, el C tertium debe incluirse en el diferencial de septicemia en un paciente no neutropénico .