diskussion
Clostridium arter är en mångfaldig grupp av grampositiva, anaeroba, sporbildande baciller som finns i jord och tarmen hos människor och andra djur. Dessa arter är kända för att orsaka sjukdomar hos människor, inklusive gasgangrän, stelkramp, botulism, antibiotikaassocierad diarre, pseudomembranös kolit och nekrotisk enterit, bland andra.
Clostridium-arter står för 0,5% -2% av all kliniskt signifikant bakteriemi. Bland fall av clostridium-bakteriemi var C. tertium den näst mest isolerade arten efter Clostridium perfringens. C. tertium har ansetts vara icke-patogent . Herbert Henry isolerade först denna organism i krigssår 1917. Vanligtvis anses vara en förorening i sår, ett fall av nekrotiserande fasciit och gangren med C. tertium har beskrivits . C. tertium etablerades först som en mänsklig patogen 1963 efter King et al. beskrev två fall av bakteriemi och septikemi .
A C. tertiuminfektion uppträder vanligtvis som feber och gastrointestinala klagomål, såsom buksmärta, rektal blödning, illamående, diarre eller förstoppning. Vissa patienter med en C. tertiuminfektion kan vara helt asymptomatiska medan immunkompromitterade patienter kan ha septikemi.
det kan vara svårt för laboratorier att korrekt identifiera C. tertiumisolat, eftersom det är aerotolerant och kan växa bra under aeroba förhållanden. Det kan lätt felidentifieras som en gram-positiv aerob organism, som vanligtvis anses vara en förorening som Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., eller Bacillus sp. . Fujitani et al. beskrivs ett fall av Clostridium tertium detekteras i en gas kallbrand sår men var ursprungligen misstas för Lactobacillus sp. . För att korrekt differentiera de två arterna bör det noteras att C. tertium är katalasnegativ och endast producerar sporer under anaeroba förhållanden medan Bacillusarter är katalaspositiva och producerar sporer under aeroba förhållanden . Felidentifiering kan orsaka förseningar i behandlingen, eftersom bacillus vanligtvis anses vara en förorening, eller patienter kan få felaktig antibiotikabehandling som inte skulle täcka C. tertium.
patogenesen av C. tertiuminfektioner är inte särskilt väl förstådd. Till skillnad från andra arter av Clostridium producerar C. tertium inget exotoxin. Tappe et al. postulerade att ett brott i tarmslemhinnan ökar risken för translokation, vilket kan leda till septikemi . Det finns tre huvudsakliga riskfaktorer som har associerats med C. tertiumbakterier: neutropeni, tarmslemhinneskada och exponering för bredspektrum antibiotika . Användningen av bredspektrum antibiotika, såsom tredje eller fjärde generationens cefalosporiner, vid neutropenisk feber kan predisponera för tarmkolonisering med C. tertium. Sådan empirisk behandling behandlar ofta inte C. tertium och genombrottsbakteremi kan uppstå. Patienter med hematologiska maligniteter kan ha flera riskfaktorer. Kemoterapi exponering är en känd orsak till gastrointestinal slemhinneskada, som predisponerar för C. tertium-translokation till blodomloppet.
Shah et al. genomfört en retrospektiv granskning av patienter med C. tertiumbakterier vid H. Lee Moffitt Cancer Center och Research Institute från 2005 till 2015 och fann att endast sju patienter diagnostiserades under denna 10-årsperiod. Alla patienter var neutropena: fem hade akut myeloid leukemi och två hade myelodysplastiskt syndrom . Trots clearance av blodkulturer i alla sju fall inom tre dagar efter antibiotikabehandling dog fem patienter inom fyra månader efter C. tertiumbakteremi.
tillsammans med neutropeni har gastrointestinala sjukdomar kopplats till Clostridium tertiumbakterier . Data om C. tertiumepidemiologi hos cirrotiska patienter är knappa. Butler och Pitt rapporterade ett fall av C. tertium spontan bakteriell peritonit hos en 42-årig kvinna med en historia av cirros. Patienten upplevde hepatisk encefalopati med den efterföljande utvecklingen av peritonit. En klinisk och mikrobiologisk botemedel uppnåddes med cephamycin-antibiotikumet cefoxitin .
Miller et al. rapporterade en fallserie om 32 fall med C. tertiumbakteriemi, varav 29 patienter var neutropena och alla fick kemoterapi inom tre veckor efter C. tertiumbakteriemi. Endast tre fall beskrevs hos icke-neutropena patienter som liknar presentationen av vår patient. Man hade leversjukdom i slutstadiet från kroniskt alkoholmissbruk. Den andra hade systemisk lupus erythematosus på högdossteroider. Den tredje patienten hade C. tertiumbakteremi som en del av den presenterande sjukdomen av Crohns sjukdom .
C. tertiumisolat är vanligtvis känsliga för metronidazol, vilket ses hos vår patient . C. tertium är mestadels resistent mot många beta-laktamantibiotika, inklusive bredspektrum cefalosporiner. Därför kan Standard empiriska terapeutiska regimer för behandling av sjukhuspatienter med septikemi vara otillräckliga för C. tertium. C. tertium är också vanligt resistent mot klindamycin men är vanligtvis mottagligt för imipenem, vankomycin, trimetoprim-sulfametoxazol och ciprofloxacin.
trots den låga patogena potentialen hos C. tertium indikeras effektiv behandling. Det finns begränsad litteratur om den rekommenderade varaktigheten av antibiotikabehandling. Det föreslås dock att cirka 15 till 27 dagars behandling är tillräcklig . Som i vårt fall och andra rapporterade fall sker den kliniska upplösningen av bakteriemi på grund av C. tertium snabbt om adekvat behandling väljs.
dödligheten direkt relaterad till C. tertiumbakteremi som behandlas på lämpligt sätt verkar vara låg; ändå rapporterades dödligheten inom en månad efter isolering av C. tertium från blod som 34% i serien av Miller, vilket huvudsakligen tillskrivs de allvarliga underliggande sjukdomarna och komorbiditeterna .
vårt fall belyser de frågor som står inför i förvaltningen av C. tertiumseptikemi hos patienter med normalt neutrofilantal. Medan majoriteten av C-tertiumfall är associerade med neutropeni, måste C-tertium inkluderas i skillnaden mellan septikemi hos en icke-neutropen patient .