discussie
Clostridium-soorten zijn een diverse groep gram-positieve, anaerobe, sporenvormende bacillen gevonden in de bodem en de darmen van mensen en andere dieren. Van deze soorten is bekend dat ze ziekten bij mensen veroorzaken, waaronder gasgangreen, tetanus, botulisme, antibiotica-geassocieerde diarree, pseudomembraneuze colitis en necrotische enteritis, onder anderen.
Clostridium species is verantwoordelijk voor 0,5% -2% van alle klinisch significante bacteriëmie. Onder de gevallen van Clostridium bacteriëmie was C. tertium de tweede meest geïsoleerde soort na Clostridium perfringens. C. tertium wordt als niet-pathogeen beschouwd . Herbert Henry isoleerde dit organisme voor het eerst in oorlogswonden in 1917. Meestal beschouwd als een contaminant in wonden, een geval van necrotiserende fasciitis en gangreen met C. tertium is beschreven . C. tertium werd pas opgericht als een menselijke ziekteverwekker in 1963 na King et al. beschreven twee gevallen van bacteriëmie en septicemie .
A C. tertiuminfectie presenteert zich meestal als koorts en gastro-intestinale klachten, zoals buikpijn, rectale bloeden, misselijkheid, diarree, of constipatie. Sommige patiënten met een C. tertium-infectie kunnen volledig asymptomatisch zijn, terwijl immunogecompromitteerde patiënten bloedvergiftiging kunnen hebben.
het kan voor laboratoria moeilijk zijn om C. tertiumisolaten correct te identificeren, omdat het aerohard is en goed kan groeien onder aerobe omstandigheden. Het kan gemakkelijk verkeerd worden geïdentificeerd als een grampositief aërobe organisme, dat gewoonlijk als een contaminant zoals Corynebacterium sp wordt beschouwd., Lactobacillus sp. of Bacillus sp. . Fujitani et al. beschreven een geval van Clostridium tertium gevonden in een gas gangreen wond, maar werd aanvankelijk verward met Lactobacillus sp. . Om de twee soorten correct te kunnen onderscheiden, moet worden opgemerkt dat C. tertium catalase-negatief is en alleen sporen produceert onder anaerobe omstandigheden, terwijl Bacillus-soorten catalase-positief zijn en sporen produceren onder aërobe omstandigheden . Verkeerde identificatie kan leiden tot vertragingen in de behandeling, omdat bacillus wordt meestal beschouwd als een verontreiniging, of patiënten kunnen onjuiste antibiotische therapie die niet zou dekken C. tertium krijgen.
de pathogenese van C. tertiuminfecties is niet erg goed begrepen. In tegenstelling tot andere Clostridium-soorten produceert C. tertium geen exotoxine. Tappe et al. gepostuleerd dat een breuk in het darmslijmvlies verhoogt het risico van translocatie, wat kan leiden tot bloedvergiftiging . Er zijn drie belangrijke risicofactoren die zijn geassocieerd met C. tertium bacteriëmie: neutropenie, intestinale mucosale schade, en blootstelling aan breedspectrumantibiotica . Het gebruik van breedspectrumantibiotica, zoals cefalosporinen van de derde of vierde generatie, bij neutropene koorts kan predisponeren voor intestinale kolonisatie met C. tertium. Dergelijke empirische behandeling vaak niet de behandeling van C. tertium en doorbraak bacteriëmie kan optreden. Patiënten met hematologische maligniteiten kunnen meerdere risicofactoren hebben. Blootstelling aan chemotherapie is een bekende oorzaak van gastro-intestinale mucosale schade, die predisponeert voor C. tertium translocatie naar de bloedbaan.
Shah et al. een retrospectieve beoordeling uitgevoerd van patiënten met C. tertium bacteriëmie bij H. Lee Moffitt Cancer Center en Research Institute van 2005 tot 2015 en vond dat slechts zeven patiënten werden gediagnosticeerd in deze periode van 10 jaar. Alle patiënten waren neutropenisch: vijf hadden acute myeloïde leukemie en twee hadden myelodysplastisch syndroom . Ondanks de klaring van bloedculturen in alle zeven gevallen binnen drie dagen na behandeling met antibiotica, stierven vijf patiënten binnen vier maanden aan C. tertiumbacteriëmie.
samen met neutropenie zijn gastro-intestinale aandoeningen in verband gebracht met Clostridium tertiumbacteriëmie . Gegevens over C. tertiumepidemiologie bij cirrotische patiënten zijn schaars. Butler en Pitt rapporteerden een geval van C. tertium spontane bacteriële peritonitis bij een 42-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van cirrose. De patiënt ervoer hepatische encefalopathie met de daarop volgende ontwikkeling van peritonitis. Een klinische en microbiologische genezing werd bereikt met het cefamycine antibioticum cefoxitine .
Miller et al. rapporteerde een reeks gevallen van 32 gevallen met C. tertiumbacteriëmie, waarvan 29 patiënten neutropenisch waren en allen chemotherapie ontvingen binnen drie weken na C. tertiumbacteriëmie. Slechts drie gevallen werden beschreven bij niet-neutropenische patiënten, vergelijkbaar met de presentatie van onze patiënt. Eén had eindstadium leverziekte door chronisch alcoholmisbruik. De tweede had systemische lupus erythematosus op hoge-dosis steroïden. De derde patiënt had C. tertiumbacteriëmie als onderdeel van de ziekte van Crohn.
C. tertiumisolaten zijn gewoonlijk gevoelig voor metronidazol, zoals waargenomen bij onze patiënt . C. tertium is meestal resistent tegen vele bètalactamantibiotica, waaronder breedspectrum cefalosporinen. Vandaar, kunnen de standaard empirische therapeutische regimes voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten met septicemia ontoereikend zijn voor C. tertium. C. tertium is ook algemeen bestand tegen clindamycin maar is gewoonlijk vatbaar voor imipenem, vancomycine, trimethoprim-sulfamethoxazol, en ciprofloxacine.
ondanks het lage pathogene potentieel van C. tertium is een effectieve behandeling aangewezen. Er is beperkte literatuur over de aanbevolen duur van de behandeling met antibiotica. Er wordt echter gesuggereerd dat ongeveer 15 tot 27 dagen behandeling voldoende is . Zoals in ons geval en andere gemelde gevallen, treedt de klinische resolutie van bacteriëmie toe te schrijven aan C. tertium snel op als adequate behandeling wordt gekozen.
het sterftecijfer dat direct verband houdt met de op passende wijze behandelde bacteriëmie van C. tertium lijkt laag te zijn; niettemin werd de mortaliteit binnen een maand na isolatie van C. tertium uit het bloed gerapporteerd als 34% in de reeks door Miller, die voornamelijk werd toegeschreven aan de ernstige onderliggende ziekten en comorbiditeiten .
onze zaak belicht de problemen waarmee het management van C. tertium septikemie bij patiënten met een normaal aantal neutrofielen. Hoewel de meeste gevallen van C tertium geassocieerd zijn met neutropenie, moet c tertium worden opgenomen in het verschil in septikemie bij een niet-neutropenische patiënt .