Dr.Hammer: COVID-19, sjukdomen orsakad av SARS-CoV-2, har testat vårt sjukvårdssystem mer än någon sjukdom i modern tid.
snabb diagnos av COVID-19 är önskvärd, eftersom det möjliggör optimal användning av skyddsutrustning och isoleringsrum på sjukhuset och noggrann karantän hos polikliniker.
om och när beprövade terapier blir tillgängliga, skulle en snabbare diagnos ha den extra fördelen med snabbare behandling.
tyvärr är den nuvarande teststandarden, nasal swab RT-PCR, begränsad av brist på leveranser (t.ex. swabs och testreagens), långsamma vändningstider (upp till flera dagar beroende på laboratoriet) och möjliga falskt negativa tester. Följaktligen har vissa forskare i Kina främjat avbildning, särskilt CT-skanningar, som ett första linjens sätt att triaging och diagnostisera patienter med COVID-19.
COVID-19 har otaliga kliniska manifestationer. Den mest kända och allvarligaste är lunginflammation. Experter vet att CT-skanningar av lungorna är mycket känsliga vid diagnosen lunginflammation, men är de användbara i samband med COVID-19?
flera forskningsstudier från Kina har hävdat att CT är användbart. Artiklar från Dr. Yicheng Fang och kollegor vid anslutna Taizhou Hospital i Zhejiang-provinsen och Dr.Tao Ai och kollegor vid Tongji Medical College i Wuhan, publicerade i tidskriften Radiology, föreslog att känsligheten för CT-skanningar för COVID-19 är 97-98%.
med andra ord, dessa artiklar avser att visa att endast 2-3% av patienterna med COVID-19 har normala CT-skanningsresultat.
oklara kriterier
tyvärr är dessa resultat vilseledande av flera skäl.
för det första är urvalskriterierna för patienter i dessa studier oklara, men det verkar vara en bias mot personer med allvarligare sjukdom, de på sjukhuset eller båda. Det är troligt att siffrorna inte inkluderar personer med mildare (eller inga) symtom som förmodligen skulle ha normala CT-skanningar.
för det andra erbjuder författarna inte kriterier för att bestämma när en CT-skanning anses vara ”positiv.”I stället verkar de inkludera någon CT-abnormitet alls.
i verkligheten hävdar man att en person har COVID-19 baserat på närvaron av en mindre abnormitet på en CT ignorerar båda den vanliga subkliniska lunginflammationen som radiologer ofta stöter på och de andra sjukdomar som människor kan ha istället för COVID-19.
tredje, resultaten av dessa artiklar är i strid med andra publikationer, inklusive en uppsats av Dr. Shohei Inui och kollegor från Japans självförsvarsstyrkor Central Hospital i Tokyo publicerade i tidskriften Radiology: Cardiothoracic Imaging.
i denna studie studerade forskarna 104 personer med COVID-19 från det ökända Diamond Princess kryssningsfartyget. De fann att nästan hälften av asymptomatiska personer och en femtedel av symtomatiska patienter hade normala CT-skanningar.
när de tas kollektivt tyder dessa tidiga resultat på att CT-skanningar ger en oacceptabelt hög falskt negativ hastighet och därmed kommer att misslyckas med att plocka upp en betydande bråkdel (upp till hälften) av personer med COVID-19.
COVID-19 och andra orsaker till lunginflammation
kan CT-skanningar av lungorna skilja COVID-19 från andra orsaker till lunginflammation?
en studie publicerad i tidskriften Radiology av Dr. Harrison Bai och kollegor från Xiangya Hospital i Hunan, Kina, påstår sig visa att radiologer kan skilja COVID-19 från andra virala pneumonier med hög noggrannhet. Vi tror att resultaten av denna artikel också är vilseledande.
för det första glansar forskarna över det faktum att en av radiologerna i studien endast var cirka 50% korrekt vid diagnos av COVID-19.
för det andra, och ännu viktigare, försummar denna studie alla andra sjukdomar som förekommer hos patienter förutom typer av viral lunginflammation.
i daglig praxis kan många tillstånd orsaka avvikelser som ses vid CT-skanningar hos patienter med COVID-19, inklusive autoimmuna lungsjukdomar, lungemboli, slemsugning och blödning i lungan. Det skulle vara tragiskt om en patients verkliga diagnos missades eller försenades eftersom radiologer fokuserade på att diagnostisera COVID-19 på bekostnad av andra sjukdomar.
vi tror att noggrannheten hos CT-skanningar vid diagnos av COVID-19 i motsats till andra lungsjukdomar kan vara mycket lägre än dessa tidiga publikationer antyder. Den falskt positiva graden av CT kommer att vara oacceptabelt hög i de flesta inställningar där många andra sjukdomar är närvarande.
för att sammanfatta avser flera studier att visa den höga noggrannheten hos CT-skanningar vid diagnos av COVID-19, till och med överlägsen RT-PCR. Men som vi visade kan dessa studier vara vilseledande.
ett ineffektivt screeningverktyg
även om målet med CT-skanningar är ”pandemihantering” snarare än ”patienthantering”, gör den höga frekvensen av normala skanningar hos COVID-19-patienter (upp till hälften) det till ett ineffektivt screeningverktyg. Om vi litar på negativa CT-skanningar för att tillåta människor att mingla i samhället, Vi kan orsaka okontrollerad spridning av infektionen.
medan tidiga rapporter från Kina föreslog att RT-PCR hade en känslighet på nära 70% och mycket mindre än CT-skanningar i tidiga studier, satte en nyare metaanalys känsligheten för RT-PCR mycket högre vid cirka 89%.
oavsett, råd från nästan alla folkhälsomyndigheter runt om i världen, inklusive CDC, är för personer med andningssymtom att självisolera. Detta är inte beroende av testning av något slag, vare sig RT-PCR eller CT-skanningar.
vi håller med CDC och stora radiologiska samhällen, såsom ACR, att RT-PCR är det enda sättet att diagnostisera COVID-19 definitivt.
den kinesiska nationella Hälsokommissionen har nyligen tagit bort bröst-CT som ett kriterium för att diagnostisera COVID-19, och University of Washington har nästan eliminerat sin användning av CT hos personer med misstänkt COVID-19.
inte utan risk
viktigt är att CT-skanningar inte är utan risk, särskilt för andra vårdgivare, såsom radiologitekniker, som kan befinna sig utsatta för personer som har COVID-19.
att flytta dessa individer runt sjukhuset till CT-skannern riskerar att utsätta andra patienter och delar av sjukhuset för kontaminering med COVID-19.
allt detta är inte att säga att CT-skanningar inte kan spela någon roll i diagnosen och hanteringen av patienter med COVID-19. Till exempel kan en person komma till sjukhuset med bukklagomål och en CT-skanning av buken upptäcker avvikelser i lungorna. Detta kan leda till diagnosen COVID-19 hos någon som kom till sjukhuset av en orelaterad anledning.
patienter med COVID-19 kan också bli extremt sjuka och utveckla komplikationer som kan kräva en CT-skanning för diagnos. I dessa situationer uppväger fördelen med CT-skanningen eventuell risk för exponering för radiologiteknikerna. Samma kalkyl håller inte hos patienter med mildare sjukdom.
vi håller starkt med American College of Radiology om att CT-skanningar inte bör vara en rutinmässig del av utvärderingen av patienter med COVID-19 men kan användas i komplicerade fall.