historien varierar beroende på om värden är immunkompetent eller immunkomprometterad.
vuxen cytomegalovirusinfektion i immunkompetent värd
Cytomegalovirus (CMV) kan orsaka ett brett spektrum av infektion hos immunkompetenta värdar. Platser som oftast är involverade inkluderar lungan (svår samhällsförvärvad viral lunginflammation), lever (transaminit), mjälte (splenomegali), GI-tarmkanalen (kolit), CNS (encefalit), hematologiskt system (cytopenier) och multisysteminvolvering (feber av okänt ursprung). Mindre vanliga platser för CMV-infektioner hos immunkompetenta individer inkluderar njurar, binjurar, spottkörtlar, bukspottkörtel och matstrupe.
i de flesta fall är primär CMV-infektion asymptomatisk eller ger milda flulike-symtom. Symtom, när det är uppenbart, utvecklas 9-60 dagar efter primär infektion. Lymfkörtlarna och mjälten kan förstoras, så CMV-infektion bör inkluderas i differentiella diagnoser av infektioner som producerar lymfadenopati. Extrem trötthet kan kvarstå efter normalisering av laboratorievärden.
CMV kan producera ett mononukleossyndrom som liknar det som orsakas av Epstein-Barr-virus (EBV), primär toxoplasmos eller akut HIV-serokonversion. I en stor studie av 494 patienter med infektiös mononukleos berodde 79% av fallen på EBV, och hos de 73 heterofila antikroppsnegativa patienterna var ungefär hälften av dessa CMV–positiva (stigande komplementfixerande antikroppar). Hos ungefär en tredjedel av patienterna med CMV-mononukleos kan utslag också vara närvarande (makulär, papulär, makulopapulär, rubelliform, morbilliform eller scarlatiniform).
både CMV och EBV kan resultera i atypiska lymfocyter i blodet. Andra relevanta testresultat inkluderar negativa fynd på heterofilantikroppsstudier, milt eller måttligt förhöjda nivåer av aspartataminotransferaser och bevis på subklinisk hemolys. Hepatit och atypiska lymfocyter försvinner vanligtvis efter 6 veckor. Trots sin stora känslighet begränsas CMV IgM-testet av en enkelriktad korsreaktion av akut EBV-infektiös mononukleosera. Falskt positiva reaktioner har resulterat från närvaron av reumatoida faktorer.
CMV-infektion bör misstänkas hos patienter med klinisk mononukleos eller feber av okänt ursprung. De flesta fall har brist på fysiska undersökningsresultat. Vissa studier har visat att patienter som är infekterade med CMV som grupp har mindre hepatomegali, splenomegali och faryngit än de som är infekterade med EBV. Patienter med CMV-mononukleos kan vara äldre, ha en längre varaktighet av feber och ha mindre cervikal lymfadenopati. Sådana kliniska fynd är emellertid otillräckliga för att skilja mellan de två virusen.
Transfusion av flera blodenheter är en riskfaktor för CMV-mononukleos och har varit inblandad i postoperativ feber eller feber hos patienter efter trauma. Traditionellt utfördes CMV-antikroppstester med komplementfixering och visade toppvirala titrar 4-7 veckor efter infektion. Flera tester för CMV-antikropp finns nu tillgängliga, varav några är känsliga nog för att upptäcka Anti-CMV IgM-antikropp tidigt under sjukdomsförloppet och under CMV-reaktivering. Reaktivering av viruset är inte ovanligt, ibland förekommer med viremi och ett positivt IgM-resultat i närvaro av IgG-antikropp. Detta observeras vanligtvis vid samtidiga infektioner eller vid tider av patientstress. Den kliniska betydelsen, tidskursen och naturhistoriken för reaktivering hos immunkompetenta patienter är inte kända för något av virusen.
i sällsynta fall kan CMV orsaka samhällsförvärvad lunginflammation hos immunkompetenta värdar och bör betraktas som en möjlig etiologi (tillsammans med influensa och adenovirus) i fall av svår viral samhällsförvärvad lunginflammation. Fallrapporter beskriver långvarig feber, brist på hosta eller andra andningssymtom, bilaterala interstitiella eller fläckiga infiltrat på bröstradiografi, relativ lymfopeni, atypiska lymfocyter och mild transaminit. Observera att vissa patienter hade negativa CMV IgM-fynd initialt men utvecklade därefter förhöjda nivåer av både IgM och IgG, med upplösning av infiltraten under 6 veckor. Det finns olika grader av hypoxemi. Prognosen för CMV-lunginflammation hos immunkompetenta värdar, även svåra fall, är vanligtvis bra, kräver sällan en fullständig behandling med antiviral behandling och löser vanligtvis under CMV-induktionsterapi.
sällsynta manifestationer av CMV-infektioner hos immunkompetenta individer inkluderar Guillain-Barr-Ovarisyndrom, meningoencefalit, perikardit, myokardit, trombocytopeni och hemolytisk anemi. Rubelliform eller makulopapulära utslag observeras med och utan administrering av ampicillin. GI-sår kan bero på akut CMV-infektion hos immunkompetenta personer, även om detta resultat är mycket mer troligt hos immunkompromitterade individer.
CMV återaktiveras ofta hos kritiskt sjuka patienter och kan kopplas till ökad sjukhus-och/eller intensivvårdsvistelse, varaktighet av mekanisk ventilation, sjuklighet och dödlighet. En motsatt retrospektiv studie som tittade på effekten av CMV-serostatus på resultat hos immunkompetenta ICU-patienter fann emellertid ingen koppling mellan CMV-seropositivitet, ICU-dödlighet, sjukhusdödlighet, tid till sjukhusutsläpp, varaktighet av mekanisk ventilation eller behovet av njurersättningsterapi.
ytterligare data krävs för att fastställa om CMV-profylax/behandling av kritiskt sjuka seropositiva patienter leder till bättre kliniska resultat.
vuxen cytomegalovirusinfektion hos den immunkomprometterade värden
CMV-infektion hos transplanterade mottagare kan vara primär eller återkommande. Återigen hänvisar den förra till CMV-detektion hos en individ som tidigare var seronegativ, medan återkommande infektion inkluderar både reinfektion och reaktivering. Reinfektion avser detektering av en CMV-stam som skiljer sig från den som orsakade patientens ursprungliga infektion. Reaktivering definieras som infektion med samma CMV-stam som tidigare var inblandad.
en studie av Kim et al undersökte CMV-infektioner hos patienter efter levertransplantation. Studien fastställde att förekomsten av CMV-sjukdom, och inte CMV-infektion, var en riskfaktor för dödlighet och transplantatsvikt hos vuxna levertransplantationsmottagare.
CMV-infektion kan orsaka direkta eller indirekta effekter. Direkta effekter inkluderar benmärgsundertryckning, lunginflammation, myokardit, GI-sjukdom, hepatit, pankreatit, nefrit, retinit och encefalit, bland andra. De huvudsakliga indirekta effekterna inkluderar akut och kronisk transplantatavstötning, accelererad ateroskleros (hjärttransplantationer), sekundära bakterie-eller svampinfektioner, EBV-associerad posttransplanterad lymfoproliferativ sjukdom (PTLD) och minskad transplantat-och patientöverlevnad.
CMV-infektion kan påverka samma organsystem hos HIV-positiva patienter med lågt CD4-antal som hos organtransplanterade mottagare. Retinit har varit den viktigaste rapporterade CMV-sjukdomen hos patienter med HIV-infektion, följt av CNS-involvering.
inte överraskande har CMV-sjukdom associerats med minskad överlevnad hos transplantatmottagare. Som ett exempel, i en grupp av 187 lungtransplanterade mottagare i Sverige mellan 1990 och 2002 var 10-års överlevnad endast 32% hos patienter med CMV-sjukdom, jämfört med 53% bland dem med asymptomatisk CMV-infektion och 57% hos dem utan CMV-infektion.
organtransplantation och cytomegalovirus
CMV är en viktig patogen isolerad hos organtransplantatmottagare, eftersom primär CMV-infektion hos en organtransplantatmottagare kan vara ganska allvarlig. CMV-sjukdom uppträder med den högsta frekvensen hos donatorpositiva / mottagarnegativa transplantatmottagare. Detta förhållande gäller för alla organtransplantationsmottagare utom de som får benmärg, i vilka den högsta förekomsten av CMV-sjukdom är hos donatornegativa/mottagarpositiva individer. Anledningen till detta är okänd men kan vara relaterad till den nivå av immunsuppression som observerats hos patienter som har fått märgtransplantationer jämfört med dem som har fått andra transplantationer.
patienter som har fått märgtransplantationer genomgår ablativ kemoterapi och / eller strålning. En period av neutropeni och en förlust av specifik antigenreaktivitet följer. Alla transplantatmottagare har en period med minskad CMV-specifik cellmedierad immunitet. Nästa steg är okänt; patienter med störst risk för CMV-sjukdom utvecklar dock viremi. Rollen viremi spelar i patofysiologin för CMV-sjukdom är okänd.
livshotande CMV-lunginflammation kan utvecklas hos patienter med nedsatt immunförsvar, med incidensen varierande beroende på vilken typ av transplantation som mottagits. Patienter som får märg -, lung -, hjärta -, hjärt-lung -, lever -, bukspottkörtel-njure-och njurtransplantationer har olika nivåer av immunsuppression. De som är mest utsatta inkluderar benmärgstransplantationsmottagare och mottagare av lungtransplantationer. Hos patienter som har fått märgtransplantationer är CMV-sjukdom sannolikt 30-60 dagar efter transplantation. Dödlig CMV-lunginflammation är mycket mindre vanlig hos patienter som har fått solida organtransplantationer än hos dem som har fått märgtransplantationer. Patienter kan initialt presentera ett asymptomatiskt infiltrat på röntgenbilden i bröstet.
den vanligaste kliniska presentationen av CMV-lunginflammation är feber och andnöd, åtföljd av ett interstitiellt infiltrat. De differentiella diagnoserna av CMV-lunginflammation hos immunkomprometterade patienter inkluderar Pneumocystis lunginflammation, virala luftvägsinfektioner, lungblödning, läkemedelstoxicitet, återkommande lymfom och andra infektioner. CMV upptäcks ofta i lungorna hos patienter med HIV/AIDS men representerar vanligtvis viral utsöndring och orsakar inte ofta kliniskt signifikant sjukdom.
CMV lunginflammation är svår att behandla, även med de antivirala medel som nu finns tillgängliga. Dödligheten bland benmärgstransplanterade mottagare med CMV-lunginflammation var cirka 85% före introduktionen av ganciklovir och CMV-specifikt immunglobulin. Tillsatsen av dessa läkemedel har minskat CMV-lunginflammationsdödligheten till 15% -75%. Dödligheten för CMV-lunginflammation vid märgtransplantationer som kräver mekanisk ventilation är hög, trots behandling med ganciklovir och immunglobulin. Dåliga kliniska resultat observeras också hos patienter som också är infekterade med samhällsandningsvirus (t.ex. parainfluensa, influensa, respiratoriskt syncytialvirus) och de som har fått allogena märgtransplantationer. Detta tyder på att svårighetsgraden av CMV-lunginflammation inte uteslutande är sekundär till virala egenskaper.
användningen av immunglobulin baseras på studier av benmärgstransplanterade mottagare, som noterade förbättrad överlevnad hos dem med CMV-lunginflammation som fick kombinationsbehandling (ganciklovir plus immunglobulin). Detta har inte studerats hos patienter med CMV-lunginflammation som har fått solida organtransplantationer. Vissa experter tror att mekanismen för CMV-lunginflammation hos patienter som har fått solida organtransplantationer kan skilja sig från den hos benmärgstransplantationsmottagare, vilket gör tillsatsen av immunglobulin onödig i det förra. CMV-lunginflammation hos mottagare av märgtransplantation verkar inte innebära en enkel och direkt viral cytopatisk effekt på pneumocyter. Tillsatsen av CMV-specifikt immunglobulin har inte visat sig påverka mortaliteten och sjukligheten av CMV-infektion i andra organsystem.
Allvarlig CMV-sjukdom är sannolikt sekundär till synergism mellan viruset och andra faktorer, såsom strålning, kemoterapi, konditioneringsregimer, ett nonimmunt inflammatoriskt svar eller andra infektioner. Diagnosen av CMV-lunginflammation beror på att återhämta CMV från patienter med ett positivt resultat på bröstradiografi och lämpliga kliniska tecken. CMV kan isoleras från lungan med bronkoalveolär sköljning (BAL) eller öppen lungbiopsi.
till stöd för diagnosen finns CMV-antigen eller inklusioner med histologisk undersökning. CMV isolerad från kliniska prover i frånvaro av kliniska symtom kan representera viral kolonisering eller subklinisk replikation. I många fall garanterar detektering av subklinisk replikation hos transplantatmottagare antiviral undertryckande terapi. Hos patienter infekterade med HIV krävs antiviral terapi ofta inte i avsaknad av klinisk uppenbar sjukdom.
primär GI-CMV-sjukdom hos fasta organtransplanterade mottagare är svår att behandla och kan återfalla. Återfallsfrekvensen studerades nyligen hos mottagare av solida organtransplantationer efter behandling för CMV-infektion vid Mayo clinic. Utredarna fann att omfattande involvering av GI-kanalen var signifikant associerad med CMV-återfall men att endoskopisk upplösning av GI-sjukdom inte nödvändigtvis översattes till en minskad risk för CMV-återfall.
humant immunbristvirussjukdom och cytomegalovirus
CMV isoleras ofta från patienter som är samtidigt infekterade med andra bakteriella, parasitiska och svamppatogener. Faktum är att CMV kan hittas i lungorna hos cirka 75% av individer infekterade av både HIV och Pneumocystis. Den av CMV-infektion i Pneumocystis lunginflammation är oklar, och behandling av den senare leder vanligtvis till upplösning av lunginflammation och hypoxemi, vilket innebär att CMV-behandling är vanligtvis inte motiverat i de flesta fall.
av okända skäl är CMV-lunginflammation utan saminfekterande patogen ovanlig.
hos patienter med HIV-infektion involverar CMV hela GI-kanalen. I övre GI-kanalen har CMV isolerats från matstrupssår, magsår och duodenalsår. Patienter med övre GI-kanalen esophageal sjukdom kan uppvisa smärtsam dysfagi. Patienter med CMV-sjukdom i nedre mag-tarmkanalen kan uppvisa diarre (kolit). CMV-kolit påverkar ofta bara rätt kolon, vilket kräver full koloskopi och flera biopsier för korrekt diagnos. Diagnos av CMV GI-sjukdom beror på ett biopsiprov som visar de typiska CMV-intranukleära inneslutningarna.
återvinning av CMV i vävnadsodling kan vara till hjälp men är svår att tolka på grund av CMV-utsöndring. CMV kan isoleras från många olika platser och är inte nödvändigtvis associerad med sjukdom, vilket förstärker behovet av histopatologisk undersökning.
retinit är den vanligaste manifestationen av CMV-sjukdom hos patienter som är HIV-positiva. Det förekommer oftast hos patienter med CD4-tal under 50 celler/auxyl, med hastigheter upp till 40% i denna population. Berörda patienter rapporterar minskad synskärpa, floaters och förlust av synfält på ena sidan. I många fall utvecklas det till bilateralt engagemang som kan åtföljas av systemisk CMV-sjukdom. Oftalmologisk undersökning visar gulvita områden med perivaskulära exsudater. Blödning är närvarande och kallas ofta för att ha ETT ”keso och ketchup” – utseende. Lesioner kan förekomma i periferin av fundus, men de utvecklas centralt.
ganciklovir har använts för att behandla CMV-retinit. Tyvärr saktar det bara sjukdomsprogressionen. Många kliniker byter till foscarnet efter att ganciklovir misslyckas. Ganciklovirimplantat har dykt upp som en viktig terapi vid hantering av CMV-retinit. Den optimala behandlingen består av ganciklovirimplantat i glaskroppen, åtföljd av systemisk ganciklovirbehandling. Oral ganciklovir kan användas för profylax av CMV-retinit men bör inte användas för behandling. Förekomsten av CMV-retinit har minskat sedan den utbredda användningen av högaktiv antiretroviral behandling. Under rekonstituering av immunsvaret hos patienter som är HIV-positiva och på antiviral terapi kan retinit förvärras under en period. Om allvarlig inflammation är närvarande kan kortikosteroidbehandling vara nödvändig.
hos patienter som är HIV-positiva kan CMV orsaka sjukdom i det perifera och centrala nervsystemet.