Istoricul variază în funcție de faptul dacă gazda este imunocompetentă sau imunocompromisă.
infecția cu citomegalovirus Adult în gazda imunocompetentă
citomegalovirusul (CMV) poate provoca un spectru larg de infecții la gazdele imunocompetente. Locurile cele mai des implicate includ plămânul (pneumonie virală severă dobândită în comunitate), ficatul (transaminita), splina (splenomegalie), tractul GI (colită), SNC (encefalită), sistemul hematologic (citopenii) și implicarea multisistemului (febră de origine necunoscută). Locurile mai puțin frecvente de infecții cu CMV la persoanele imunocompetente includ rinichii, suprarenalele, glandele salivare, pancreasul și esofagul.
în majoritatea cazurilor, infecția primară cu CMV este asimptomatică sau produce simptome ușoare de flulike. Simptomele, atunci când apar, se dezvoltă la 9-60 de zile după infecția primară. Ganglionii limfatici și splina pot fi lărgite, astfel încât infecția CMV trebuie inclusă în diagnosticul diferențial al infecțiilor care produc limfadenopatie. Oboseala extremă poate persista după normalizarea valorilor de laborator.
CMV poate produce un sindrom de mononucleoză similar cu cel cauzat de virusul Epstein-Barr (EBV), toxoplasmoza primară sau seroconversia acută HIV. Într–un studiu amplu pe 494 de pacienți cu mononucleoză infecțioasă, 79% din cazuri s-au datorat EBV și, la cei 73 de pacienți cu anticorpi heterofili negativi, aproximativ jumătate dintre aceștia au fost CMV pozitivi (creșterea anticorpilor de fixare a complementului). La aproximativ o treime dintre pacienții cu mononucleoză CMV, poate fi prezentă și o erupție cutanată (maculară, papulară, maculopapulară, rubelliformă, morbiliformă sau scarlatiniformă).
atât CMV cât și EBV pot determina limfocite atipice în sânge. Alte rezultate pertinente ale testelor includ constatări negative asupra studiilor de anticorpi heterofili, niveluri ușor sau moderat crescute de aspartat aminotransferaze și dovezi ale hemolizei subclinice. Hepatita și limfocitele atipice dispar de obicei după 6 săptămâni. În ciuda sensibilității sale mari, testul CMV IgM este limitat de o reacție încrucișată unidirecțională a serurilor acute de mononucleoză infecțioasă EBV. Reacțiile fals pozitive au rezultat din prezența factorilor reumatoizi.
infecția cu CMV trebuie suspectată la pacienții cu mononucleoză clinică sau febră de origine necunoscută. Cele mai multe cazuri au un număr redus de constatări ale examinării fizice. Unele studii au arătat că, ca grup, pacienții infectați cu CMV au mai puțină hepatomegalie, splenomegalie și faringită decât cei infectați cu EBV. Pacienții cu mononucleoză CMV pot fi mai în vârstă, au o durată mai lungă de febră și au mai puțină limfadenopatie cervicală. Cu toate acestea, astfel de constatări clinice sunt inadecvate pentru a face diferența între cele două virusuri.
transfuzia de unități de sânge multiple este un factor de risc pentru mononucleoza CMV și a fost implicată în febra postoperatorie sau febră la pacienții care au suferit traume. În mod tradițional, testele de anticorpi CMV au fost efectuate utilizând fixarea complementului și au arătat titruri virale maxime la 4-7 săptămâni după infecție. Mai multe teste pentru anticorpi CMV sunt acum disponibile, dintre care unele sunt suficient de sensibile pentru a detecta anticorpi anti-CMV IgM devreme în cursul bolii și în timpul reactivării CMV. Reactivarea virusului nu este neobișnuită, uneori apărând cu viremie și un rezultat pozitiv IgM în prezența anticorpului IgG. Acest lucru se observă de obicei în timpul infecțiilor intercurente sau în momentele de stres ale pacientului. Semnificația clinică, durata și istoricul natural al reactivării la pacienții imunocompetenți nu sunt cunoscute pentru niciunul dintre virusuri.
în cazuri rare, CMV poate provoca pneumonie dobândită în comunitate la gazdele imunocompetente și ar trebui considerată o posibilă etiologie (împreună cu gripa și adenovirusul) în cazurile de pneumonie virală severă dobândită în comunitate. Rapoartele de caz descriu febră prelungită, lipsa tusei sau a altor simptome respiratorii, infiltrate bilaterale interstițiale sau neuniforme pe radiografia toracică, limfopenie relativă, limfocite atipice și transaminită ușoară. De remarcat, unii pacienți au prezentat inițial rezultate negative ale IgM CMV, dar ulterior au dezvoltat niveluri ridicate atât de IgM, cât și de IgG, cu rezoluția infiltratelor pe parcursul a 6 săptămâni. Există diferite grade de hipoxemie. Prognosticul pneumoniei CMV la gazdele imunocompetente, chiar și cazurile severe, este de obicei bun, rareori necesită un curs complet de tratament antiviral și, de obicei, se rezolvă în timpul terapiei de inducție CMV.
manifestările mai rare ale infecțiilor cu CMV la persoanele imunocompetente includ sindromul Guillain-Barrus, meningoencefalita, pericardita, miocardita, trombocitopenia și anemia hemolitică. Erupțiile rubelliforme sau maculopapulare sunt observate cu și fără administrarea de ampicilină. Ulcerarea GI poate rezulta din infecția acută cu CMV la persoanele imunocompetente, deși această constatare este mult mai probabilă la persoanele imunocompromise.
CMV se reactivează frecvent la pacienții în stare critică și poate fi legat de durata crescută a șederii în spital și/sau terapie intensivă, durata ventilației mecanice, morbiditatea și mortalitatea. Cu toate acestea, un studiu retrospectiv opus care analizează impactul serostatului CMV asupra rezultatelor la pacienții cu terapie intensivă imunocompetentă nu a găsit nicio asociere între seropozitivitatea CMV, mortalitatea UCI, mortalitatea în spital, timpul până la externarea spitalului, durata ventilației mecanice sau necesitatea terapiei de substituție renală.
sunt necesare date suplimentare pentru a stabili dacă profilaxia/tratamentul CMV al pacienților seropozitivi în stare critică duce la rezultate clinice mai bune.
infecția cu citomegalovirus Adult la gazda imunocompromisă
infecția cu CMV la pacienții cu transplant poate fi primară sau recurentă. Din nou, prima se referă la detectarea CMV la o persoană care a fost anterior seronegativă, în timp ce infecția recurentă include atât reinfecția, cât și reactivarea. Reinfectarea se referă la detectarea unei tulpini CMV diferită de cea care a provocat infecția inițială a pacientului. Reactivarea este definită ca infecție de aceeași tulpină CMV care a fost implicată anterior.
un studiu realizat de Kim et al a examinat infecțiile cu CMV la pacienți după transplantul hepatic. Studiul a stabilit că apariția bolii CMV, și nu a infecției cu CMV, a fost un factor de risc pentru mortalitate și eșecul grefei la pacienții adulți cu transplant hepatic.
infecția cu CMV poate provoca efecte directe sau indirecte. Efectele directe includ suprimarea măduvei osoase, pneumonie, miocardită, boală GI, hepatită, pancreatită, nefrită, retinită și encefalită, printre altele. Principalele efecte indirecte includ respingerea acută și cronică a grefei, ateroscleroza accelerată (transplanturi de inimă), infecții secundare bacteriene sau fungice, boala limfoproliferativă posttransplant asociată cu EBV (PTLD) și scăderea supraviețuirii grefei și a pacientului.
infecția cu CMV poate afecta aceleași sisteme de organe la pacienții HIV-pozitivi cu număr scăzut de CD4 ca și la pacienții cu transplant de organe. Retinita a fost principala boală CMV raportată la pacienții cu infecție HIV, urmată de afectarea SNC.
nu este surprinzător faptul că boala CMV a fost asociată cu scăderea supraviețuirii la pacienții cu transplant. De exemplu, într-un grup de 187 de beneficiari de transplant pulmonar din Suedia între 1990 și 2002, rata de supraviețuire de 10 ani a fost de numai 32% la pacienții cu boală CMV, comparativ cu 53% în rândul celor cu infecție CMV asimptomatică și 57% la cei fără infecție CMV.
transplantul de organe și citomegalovirusul
CMV este un agent patogen important izolat la primitorii de transplant de organe, deoarece infecția CMV primară la un primitor de transplant de organe poate fi destul de severă. Boala CMV apare cu cea mai mare frecvență la pacienții cu transplant donator-pozitiv/primitor-negativ. Această relație este valabilă pentru toți beneficiarii de transplant de organe, cu excepția celor care primesc măduvă osoasă, la care cea mai mare incidență a bolii CMV este la persoanele donatoare-negative/primitoare-pozitive. Motivul pentru aceasta este necunoscut, dar poate fi legat de nivelul de imunosupresie observat la pacienții care au primit transplanturi de măduvă comparativ cu cei care au primit alte transplanturi.
pacienții care au primit transplant de măduvă sunt supuși chimioterapiei ablative și/sau radiațiilor. Urmează o perioadă de neutropenie și o pierdere a reactivității antigenului specific. Toți pacienții cu transplant au o perioadă de scădere a imunității mediate celular specifice CMV. Următorul pas este necunoscut; cu toate acestea, pacienții cu cel mai mare risc de boală CMV dezvoltă viremie. Rolul pe care îl joacă viremia în fiziopatologia bolii CMV este necunoscut.
pneumonia CMV care pune viața în pericol se poate dezvolta la pacienții imunocompromiși, incidența variind în funcție de tipul de transplant primit. Pacienții care primesc transplanturi de măduvă, plămân, inimă, inimă-plămân, ficat, pancreas-rinichi și rinichi au niveluri diferite de imunosupresie. Cei mai expuși riscului includ beneficiarii de transplant de măduvă osoasă și beneficiarii de transplanturi pulmonare. La pacienții care au primit transplanturi de măduvă, boala CMV este cel mai probabil la 30-60 de zile după transplant. Pneumonia CMV fatală este mult mai puțin frecventă la pacienții care au primit transplanturi de organe solide decât la cei care au primit transplanturi de măduvă. Pacienții pot prezenta inițial un infiltrat asimptomatic pe radiografia toracică.
cea mai frecventă prezentare clinică a pneumoniei CMV este febra și scurtarea respirației, însoțită de un infiltrat interstițial. Diagnosticul diferențial al pneumoniei CMV la pacienții imunocompromiși include pneumonia Pneumocystis, infecțiile respiratorii virale, hemoragia pulmonară, toxicitatea medicamentului, limfomul recurent și alte infecții. CMV este detectat frecvent în plămânii pacienților cu HIV/SIDA, dar de obicei reprezintă vărsare virală și nu cauzează frecvent boli semnificative clinic.
pneumonia CMV este dificil de tratat, chiar și cu antiviralele disponibile acum. Rata mortalității în rândul primitorilor de transplant de măduvă osoasă cu pneumonie CMV a fost de aproximativ 85% înainte de introducerea ganciclovirului și a imunoglobulinei specifice CMV. Adăugarea acestor medicamente a scăzut rata mortalității prin pneumonie CMV la 15% -75%. Rata mortalității pneumoniei CMV la transplanturile de măduvă care necesită ventilație mecanică este ridicată, în ciuda tratamentului cu ganciclovir și imunoglobulină. Rezultatele clinice slabe sunt, de asemenea, observate la pacienții care sunt, de asemenea, infectați cu virusuri respiratorii comunitare (de exemplu, parainfluenza, gripa, virusul sincițial respirator) și la cei care au primit transplanturi de măduvă alogenă. Acest lucru sugerează că severitatea pneumoniei CMV nu este exclusiv secundară caracteristicilor virale.
utilizarea imunoglobulinei se bazează pe studii efectuate la pacienții cu transplant de măduvă, care au observat rate de supraviețuire îmbunătățite la cei cu pneumonie CMV care au primit terapie combinată (ganciclovir plus imunoglobulină). Acest lucru nu a fost studiat la pacienții cu pneumonie CMV care au primit transplanturi de organe solide. Unii experți consideră că mecanismul pneumoniei CMV la pacienții care au primit transplanturi de organe solide poate diferi de cel al beneficiarilor de transplant de măduvă, ceea ce face ca adăugarea de globulină imună să fie inutilă în primul. Pneumonia CMV la pacienții cu transplant de măduvă nu pare să implice un efect citopatic viral simplu și direct asupra pneumocitelor. Nu s-a demonstrat că adăugarea de imunoglobulină specifică CMV afectează mortalitatea și morbiditatea infecției cu CMV a altor sisteme de organe.
boala CMV severă este probabil secundară sinergismului dintre virus și alți factori, cum ar fi radiațiile, chimioterapia, regimurile de condiționare, un răspuns inflamator neimun sau alte infecții. Diagnosticul pneumoniei CMV depinde de recuperarea CMV de la pacienții cu o constatare pozitivă pe radiografia toracică și semne clinice adecvate. CMV poate fi izolat din plămân cu lavaj bronhoalveolar (BAL) sau biopsie pulmonară deschisă.
în sprijinul diagnosticului, antigenul CMV sau incluziunile se găsesc cu examen histologic. CMV izolat din probe clinice în absența simptomelor clinice poate reprezenta colonizare virală sau replicare subclinică. În multe cazuri, detectarea replicării subclinice la pacienții cu transplant justifică terapia supresivă antivirală. La pacienții infectați cu HIV, terapia antivirală nu este adesea necesară în absența bolii aparente clinice.
boala CMV GI primară la pacienții cu transplant de organe solide este dificil de tratat și poate recidiva. Rata de recidivă a fost studiată recent la pacienții cu transplant de organe solide în urma tratamentului pentru infecția cu CMV la Clinica Mayo. Cercetătorii au descoperit că implicarea extinsă a tractului gastro-intestinal a fost semnificativ asociată cu recăderea CMV, dar că rezoluția endoscopică a bolii GI nu s-a tradus neapărat într-un risc redus de recădere CMV.
virusul imunodeficienței umane boala și citomegalovirusul
CMV este adesea izolat de pacienții care sunt infectați concomitent cu alți agenți patogeni bacterieni, paraziți și fungici. De fapt, CMV poate fi găsit în plămânii a aproximativ 75% dintre persoanele infectate atât cu HIV, cât și cu Pneumocystis. Infecția cu CMV în pneumonia Pneumocystis este neclară, iar tratamentul acesteia din urmă duce de obicei la rezolvarea pneumoniei și hipoxemiei, ceea ce înseamnă că tratamentul cu CMV nu este de obicei justificat în majoritatea cazurilor.
din motive necunoscute, pneumonia CMV fără un agent patogen coinfectant este mai puțin frecventă.
la pacienții cu infecție HIV, CMV implică întregul tract GI. În tractul GI superior, CMV a fost izolat de ulcerele esofagiene, ulcerele gastrice și ulcerele duodenale. Pacienții cu boală esofagiană a tractului GI superior pot prezenta disfagie dureroasă. Pacienții cu boală CMV a tractului GI inferior pot prezenta diaree (colită). Colita CMV afectează frecvent doar colonul drept, necesitând colonoscopie completă și biopsii multiple pentru un diagnostic precis. Diagnosticul bolii GI CMV depinde de o probă de biopsie care demonstrează incluziunile intranucleare tipice CMV.
recuperarea CMV în cultura țesuturilor poate fi utilă, dar este dificil de interpretat din cauza vărsării CMV. CMV poate fi izolat din mai multe locuri diferite și nu este neapărat asociat cu boala, consolidând necesitatea examinării histopatologice.
retinita este cea mai frecventă manifestare a bolii CMV la pacienții HIV pozitivi. Apare cel mai frecvent la pacienții cu număr de CD4 sub 50 celule/ect, cu rate de până la 40% la această populație. Pacienții afectați raportează scăderea acuității vizuale, a flotoarelor și pierderea câmpurilor vizuale pe o parte. În multe cazuri, progresează spre implicarea bilaterală care poate fi însoțită de boala sistemică CMV. Examenul oftalmologic prezintă zone galben-albe cu exudate perivasculare. Hemoragia este prezentă și este adesea menționată ca având un aspect de „brânză de vaci și ketchup”. Leziunile pot apărea la periferia fundului, dar progresează Central.
ganciclovirul a fost utilizat pentru tratamentul retinitei CMV. Din păcate, aceasta încetinește doar progresia bolii. Mulți clinicieni trec la foscarnet după eșecul ganciclovirului. Implanturile de Ganciclovir au apărut ca o terapie importantă în managementul retinitei CMV. Tratamentul optim constă în implanturi de ganciclovir în vitros, însoțite de terapie sistemică cu ganciclovir. Ganciclovirul Oral poate fi utilizat pentru profilaxia retinitei CMV, dar nu trebuie utilizat pentru tratament. Incidența retinitei CMV a scăzut de la utilizarea pe scară largă a terapiei antiretrovirale foarte active. În timpul reconstituirii răspunsului imun la pacienții HIV pozitivi și la tratamentul antiviral, retinita se poate agrava pentru o perioadă. Dacă este prezentă o inflamație severă, poate fi necesar un tratament cu corticosteroizi.
la pacienții seropozitivi, CMV poate provoca afecțiuni ale sistemului nervos periferic și central.