discussão
síndrome do tipo mononucleose CMV é mais frequente em doentes mais velhos do que a mononucleose infecciosa EBV (média de 30 anos no caso da CMV, comparativamente a 20 no caso da EBV). Complicações oculares (retinite ou conjuntivite) e complicações gastrointestinais (ulcerações esofágicas ou proctite), embora muito raras, são características. O envolvimento pulmonar é raramente descrito em hospedeiros imunocompetentes .
relativamente às manifestações clínicas, a infecção primária por CMV é frequentemente assintomática ou apresenta-se com febre auto-limitada ou por vezes prolongada por 2-3 semanas, excepto quando ocorrem danos viscerais. As manifestações pulmonares da doença CMV são raras e variam de tosse seca a pneumonia intersticial grave. . Nesse caso, o diagnóstico diferencial com influenza e adenovírus deve ser feito. Em doentes com linfocitose atípica de outra forma inexplicável e aumento das transaminases séricas, os médicos devem considerar a possibilidade de pneumonia por CMV, mesmo em doentes imunocompetentes .Não há padrão radiológico patognomónico. O doente pode apresentar infiltrações pulmonares mínimas ou nulas inicialmente e infiltrações intersticiais difusas. Às vezes, as alterações radiológicas são limitadas a um lobo ou podem revelar infiltrações focais no raio-X torácico ou TC. A hipoxemia está frequentemente presente. . O diagnóstico laboratorial pode ser baseado em testes serológicos ou características patológicas. O diagnóstico serológico baseia-se no título elevado de anticorpos IgM da CMV, ou no título crescente de anticorpos IgG. No hospedeiro imunocompetente com pneumonia primária CMV, a detecção de CMV no sangue por PCR é geralmente negativa, embora seja diagnóstico se positivo . A biópsia pulmonar pode detectar corpos de inclusão CMV com a aparência típica do olho de uma coruja. . In the literature review, Grilli et al. detectou 13 casos de pneumonia por CMV em hospedeiros imunocompetentes, 12 dos quais em doentes adultos (faixa etária de 21-73 anos). O diagnóstico foi feito pela histologia em 6 dos pacientes, e pela serologia em outros pacientes. No nosso caso clínico, o diagnóstico foi suspeito principalmente devido à síndrome de mononucleótido e citólise hepática. Inicialmente, nosso paciente apresentou alguns sintomas respiratórios que mais tarde evoluíram para uma pneumonia hipoxêmica, que mais tarde foi confirmada pela serologia e PCR em BAL. O diagnóstico de pneumonia CMV baseou-se em resultados positivos de LMG sérica CMV, o padrão radiológico, bem como CMV PCR positivo em BAL. O teste de avidez aos anticorpos IgG CMV também foi negativo. Foram excluídas outras causas de síndrome de mononucleose e pneumonia atípica e viral.
actualmente não está indicado qualquer tratamento para a infecção por CMV em pessoas saudáveis (de acordo com os Centros de controlo e prevenção de doenças). Embora limitada, a revisão da literatura da evidência actual sugere que a terapêutica antiviral orientada com ganciclovir ou valganciclovir é apropriada para a doença grave do CMV em adultos imunocompetentes. Eddleston et al. a revisão dos casos graves de infecção por CMV em doentes imunocompetentes e, nos 34 doentes notificados, 7 dos 19 doentes que sobreviveram receberam ganciclovir ou foscarnet, enquanto que apenas 1 em cada 15 que morreram tinham recebido uma terapêutica antiviral potencialmente eficaz. O paciente que morreu, e em quem ganciclovir foi iniciado, recebeu o tratamento depois de ter estado no hospital por 149 dias, o que foi talvez tarde demais. Outros seis casos de pneumonia por CMV foram descritos mais recentemente. Destes, metade recebeu tratamento (dois apenas com valganciclovir oral). Todos eles se recuperaram completamente,,,,].
o principal efeito tóxico do ganciclovir é a mielossupressão, que resulta em citopenia, especialmente grave quando outros fármacos mielotóxicos são co-administrados. Tanto o ganciclovir como o foscarnet podem também causar insuficiência renal. Nos hospedeiros imunocompetentes o prognóstico é bom, mesmo com pneumonia grave. A decisão de iniciar o tratamento com pneumonia CMV pode ser baseada na gravidade da hipoxemia, uma vez que o tratamento precoce pode levar a uma recuperação mais rápida. Assim que o tratamento com ganciclovir foi iniciado, a condição clínica do nosso paciente melhorou, com resolução completa do quadro clínico e radiológico. Completou 21 dias de tratamento e não apareceram efeitos secundários da terapêutica antivírica. Em conclusão, pode ocorrer doença grave do CMV com envolvimento pulmonar, embora com pouca frequência, em doentes imunocompetentes. O tratamento antivírico deve ser considerado na suspeita de pneumonia por CMV apoiada por testes laboratoriais. São necessários mais estudos para clarificar o papel do tratamento antivírico da doença grave com CMV em doentes imunocompetentes.