Discussione
La sindrome simile alla mononucleosi da CMV è più frequente nei pazienti più anziani rispetto alla mononucleosi infettiva da EBV (media di 30 anni nel caso di CMV, rispetto a 20 nel caso di EBV). Le complicanze oculari (retinite o congiuntivite) e le complicanze gastrointestinali (ulcerazioni esofagee o proctite), sebbene molto rare, sono caratteristiche. Il coinvolgimento polmonare è raramente descritto in ospiti immunocompetenti .
Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche, l’infezione primaria da CMV è spesso asintomatica o si presenta con una febbre auto-limitata o talvolta prolungata per 2-3 settimane, tranne quando si verifica un danno viscerale. Le manifestazioni polmonari della malattia da CMV sono rare e variano dalla tosse secca a una grave polmonite interstiziale. . In tal caso, deve essere eseguita una diagnosi differenziale con influenza e adenovirus. Nei pazienti con linfocitosi atipica altrimenti inspiegabile e aumento delle transaminasi sieriche, i medici devono considerare la possibilità di polmonite da CMV, anche in pazienti immunocompetenti .
Non esiste uno schema radiologico patognomonico. Il paziente può presentare inizialmente infiltrati polmonari minimi o assenti e infiltrati interstiziali diffusi. A volte le alterazioni radiologiche sono limitate a un lobo o possono rivelare infiltrati focali sulla radiografia del torace o sulla TC. L’ipossiemia è spesso presente. . La diagnosi di laboratorio può essere basata su test sierologici o caratteristiche patologiche. La diagnosi sierologica si basa su un titolo anticorpale IgM CMV elevato o su un titolo crescente di anticorpi IgG. Nell’ospite immunocompetente con polmonite primaria da CMV, il rilevamento del CMV nel sangue mediante PCR è solitamente negativo, sebbene sia diagnostico se positivo . La biopsia polmonare può rilevare corpi di inclusione CMV con l’aspetto tipico di un occhio di gufo. . Nella revisione della letteratura, Grilli et al. trovato 13 casi di polmonite CMV in ospiti immunocompetenti, 12 dei quali in pazienti adulti (fascia di età 21-73 anni). La diagnosi è stata fatta mediante istologia in 6 dei pazienti e sierologia negli altri pazienti. Nel nostro caso clinico, la diagnosi è stata sospettata principalmente a causa della sindrome mononucleotidica e della citolisi epatica. Inizialmente, il nostro paziente ha presentato alcuni sintomi respiratori che in seguito si sono evoluti in una polmonite ipossiemica, che è stata successivamente confermata dalla sierologia e dalla PCR su BAL. La diagnosi di polmonite da CMV era basata su risultati positivi di IgM sierica CMV, il modello radiologico, così come la PCR CMV positiva su BAL. Anche il test di avidità sugli anticorpi IgG CMV è risultato negativo. Sono state escluse altre cause di sindrome da mononucleosi e polmonite atipica e virale.
Nessun trattamento è attualmente indicato per l’infezione da CMV in persone sane (secondo i Centers for Disease Control and Prevention). Sebbene limitato, la revisione della letteratura delle prove attuali suggerisce che la terapia antivirale mirata con ganciclovir o valganciclovir è appropriata per la grave malattia da CMV negli adulti immunocompetenti. Eddleston et al. esaminato i casi gravi di infezione da CMV in pazienti immunocompetenti e, nei 34 pazienti riportati, 7 dei 19 pazienti sopravvissuti avevano ricevuto ganciclovir o foscarnet, mentre solo 1 su 15 deceduti aveva ricevuto una terapia antivirale potenzialmente efficace. Il paziente che è morto e su cui è stato avviato ganciclovir, ha ricevuto il trattamento dopo essere stato in ospedale per 149 giorni, che forse era troppo tardi. Altri sei casi di polmonite da CMV sono stati descritti più recentemente. Di questi, la metà ha ricevuto un trattamento (due solo con valganciclovir orale). Tutti hanno recuperato completamente,,,,,].
Il principale effetto tossico del ganciclovir è la mielosoppressione, che si traduce in citopenia, particolarmente grave quando altri farmaci mielotossici sono co-somministrati. Sia ganciclovir che foscarnet possono anche causare insufficienza renale. Negli ospiti immunocompetenti la prognosi è buona, anche con polmonite grave. La decisione di iniziare il trattamento nella polmonite da CMV può essere basata sulla gravità dell’ipossiemia, poiché il trattamento precoce può portare a un recupero più rapido. Non appena è stato iniziato il trattamento con ganciclovir, le condizioni cliniche del nostro paziente sono migliorate, con una completa risoluzione del quadro clinico e radiologico. Ha completato 21 giorni di trattamento e non sono comparsi effetti collaterali della terapia antivirale. In conclusione, una grave malattia da CMV con interessamento polmonare può verificarsi, anche se non comunemente, in pazienti immunocompetenti. Il trattamento antivirale deve essere considerato nel sospetto di polmonite da CMV supportato da esami di laboratorio. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo del trattamento antivirale della grave malattia da CMV nei pazienti immunocompetenti.