International Psychiatric Classifications
the classification of mental and behavioral disorders recommended by the World Health Organization11 is a part of the Global international classification. As categorias foram estabelecidas com um olho acordo com o layout do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição (DSM-IV), da Associação Psiquiátrica Americana (APA),de 12, que é bem conhecido em muitos países. A classificação ICD-10 de distúrbios mentais e comportamentais preserva categorias paralelas às usadas no DSM-IV, embora as descrições sejam muitas vezes diferentes. No entanto, a classificação ICD-10 não utiliza a “abordagem da lista de controlo”, mas fornece uma descrição geral e os principais critérios exigidos. A APA DSM-IV e a DSM-IV TR (em que o texto explicativo foi alterado, mas não os códigos) mantêm os mesmos critérios uns dos outros.
em relação à dor, as opções em ambos os sistemas são as seguintes:: Em primeiro lugar, qualquer diagnóstico particular, como esquizofrenia ou depressão de algum tipo, pode ser feito e indicado como uma causa da dor do paciente nos casos em que se entende que o diagnóstico se aplica e a dor pode ser aceita como resultante de tais condições. Em seguida, a classificação ICD-10 fornece uma categoria de transtorno de dor, somatoforme persistente (F45.44). Esta categoria, em essência, corresponde ao que o DSM-IV agora chama transtorno de dor somatoforme persistente. Na classificação ICD-10, a queixa predominante é a dor persistente, severa e angustiante que não pode ser explicada completamente por um processo fisiológico ou um distúrbio físico. Presume-se que seja de origem psicológica, mas a dor que ocorre durante o curso de um transtorno depressivo ou esquizofrenia não está incluída. Dor que é devido a mecanismos psicofisiológicos conhecidos ou inferidos, tais como dor de tensão muscular ou enxaqueca, mas ainda acredita-se que tem uma causa psicogênica é codificada sob fatores psicológicos ou comportamentais associados com distúrbios ou doenças classificadas em outros lugares (e.g.). No ICD-10, o problema mais comum é diferenciar esta desordem da elaboração histriônica da dor organicamente causada. Assim, esta categoria é essencialmente destinada a lidar com a dor que serve um motivo inconsciente. Por uma série de razões práticas esta é uma proposição extremamente difícil de provar clinicamente.
sob DSM-IV os critérios são igualmente rigorosos, mas o diagnóstico é feito com muito mais frequência, tanto nos Estados Unidos como no Canadá. De acordo com a descrição do transtorno crônico de dor no DSM-IV, A Palavra somatoform foi retirada do título. O transtorno da dor é o foco predominante da manifestação clínica, e deve causar estresse ou comprometimento significativo em áreas sociais, ocupacionais ou outras importantes de funcionamento. Fatores psicológicos devem ser considerados como tendo um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor, e o sintoma ou déficit não deve ser intencionalmente produzidos. Esta condição não deve ser diagnosticada se a dor é melhor contabilizada por um humor, ansiedade, ou transtorno psicótico ou se cumpre os critérios para dispareunia.
estes critérios têm o efeito de limitar a condição a uma que não está associada a depressão ou ansiedade significativa ou que resulta de uma doença física. Dentro do DSM-IV, duas versões de transtorno de dor foram permitidas. Um é “transtorno de dor associado com fatores psicológicos”, onde os critérios necessários são atendidos como acima, mas a doença psicológica não está presente. O outro é ” transtorno de dor associado com ambos os fatores psicológicos e uma condição médica geral.”Neste caso, as mesmas regras se aplicam como para o distúrbio da dor por si só, mas acredita-se que uma condição física pode estar presente, mas não suficiente para explicar uma grande parte da síndrome. Afirma-se o seguinte: “tanto os fatores psicológicos como uma condição médica geral são considerados como tendo papéis importantes no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da dor.”A condição médica geral associada ou o local anatómico da dor é codificado separadamente.
na minha observação, muitos diagnósticos que estão sinceramente interessados no bem-estar do paciente acolhem esta categoria como um meio de diagnosticar um estado psicológico angustiante para o qual não vêem uma explicação fisiológica ou médica geral adequada. No entanto, a meu ver, não é assim que deve ser utilizado. Apenas poderia, logicamente, ser justificável com relação aos critérios para cognato diagnósticos se pode ser demonstrado que houve alguma causa psicológica que foi inconscientemente, produzindo o sintoma, ao mesmo tempo, como produtoras de ansiedade ou depressão—em outras palavras, o que costumava ser chamado de histeria. Por razões discutidas em outros lugares,13 o diagnóstico da dor como “um distúrbio de conversão” raramente pode ser feito adequadamente. Pessoas com dúvidas devem tentar imaginar se eles poderiam produzir, pensando sobre isso, um sintoma físico, como a paralisia de que eles iriam manter conscientemente e se eles poderiam produzir um estado de sentimento de dor crônica, em si, refletindo sobre ele e, em seguida, perguntar como é possível que a dor pode ser produzido, inconscientemente, se ela não pode mesmo ser produzido conscientemente? Em geral, então, os diagnósticos psicológicos como causas da dor não são favorecidos por este escritor, exceto em situações muito limitadas. Ocasionalmente, pacientes com doença depressiva clássica sofrem de dores de cabeça graves que desaparecem quando a depressão é melhor. Ocasionalmente, os doentes com nevralgia pós-herpética têm dores muito piores quando ficam deprimidos e muito menos dores quando a depressão é tratada, mas esta situação é relativamente rara e não reflecte a maior parte da prática médica geral, neurológica ou psiquiátrica.
o diagnóstico de dor crônica relacionada à psiquiatria é, atualmente, uma questão controversa no que diz respeito ao DSM-V, que tem a categoria transtorno de dor. A atual proposta da APA é que haverá mudanças substanciais nos critérios de transtorno de dor envolvendo tanto transtorno de dor e outros chamados “distúrbios somatoformes”.”Parece que os “sintomas Somáticos Transtorno do Grupo de Trabalho” está propondo mudanças radicais nesta categoria e vai (ou pode) mude o nome do Somatoform Disorders seção “sintomas Somáticos Transtornos,” eliminar quatro existente DSM-IV categorias (Transtorno de Somatização, Hipocondria, Dor, doença, e o Transtorno somatoforme Indiferenciado), substituir esses discretos categorias e seus critérios com uma única nova categoria (” Somatoform Sintoma do Disorder”), e aplicar novos critérios.
para receber um diagnóstico de transtorno complexo de sintomas somáticos, os pacientes devem se queixar de pelo menos um sintoma somático que é angustiante ou perturbador de sua vida diária. Além disso, os doentes devem ter pelo menos um dos seguintes critérios do tipo E: “perturbações emocionais/cognitivas/comportamentais: elevados níveis de ansiedade para a saúde, preocupações desproporcionadas e persistentes sobre a gravidade médica dos “sintomas”, e uma quantidade excessiva de tempo e energia dedicada aos sintomas e preocupações para a saúde. Por último, os sintomas e preocupações posteriores devem ter durado pelo menos seis meses.”Há alguns mais qualificações, e o desenvolvimento do sistema tem sido vigorosamente criticada pelo Dr. Allen Frances, o principal arquiteto e editor-chefe do DSM-IV, que tem sido amplamente utilizado e oficialmente adotado por vários órgãos.
o diagnóstico de” transtorno de dor ” no DSM-IV não foi inteiramente satisfatório na visão deste autor, e razões foram dadas para não usá-lo. No entanto (por razões relacionadas com o financiamento do diagnóstico em indemnizações de seguros de ambos os lados da vedação), muitas testemunhas especializadas tendem a confiar nos diagnósticos do DSM-IV. Alguns também contam com os sistemas de classificação DSM-IV no que diz respeito às habilidades funcionais. Outros, como eu, que trataram a dor—inteiramente—como um distúrbio físico para fins medicolegais fizeram uso de qualquer versão dos Guias da Associação Médica Americana para a avaliação da deficiência foi relevante em sua jurisdição particular. Para fins psiquiátricos na avaliação da deficiência causada pela dor, pode-se razoavelmente aplicar os critérios para a deficiência da escala de distúrbios somatoformes, conforme publicado no DSM-IV, por referência à avaliação Global da escala de funcionamento. Em jurisdições fora dos Estados Unidos, a mesma escala também pode ser razoavelmente usada para doenças físicas e psicológicas. Assim, ao invés do diagnóstico questionável de “distúrbio da dor”, a avaliação Global da escala funcional pode ser usada independente do diagnóstico simplesmente com base no que o paciente pode e não pode fazer—sem necessariamente aplicar um diagnóstico psiquiátrico.Na minha experiência até à data, situações semelhantes têm sido interpretadas na situação medicolegal mais frequentemente em benefício da Defesa do que em benefício da parte lesada em litígios de indemnização. No entanto, numa apresentação justa, deve funcionar igualmente bem para ambos os lados do argumento e melhor do que qualquer escala arbitrária não relacionada com a experiência de vida do indivíduo.