internationale psykiatriske klassifikationer
klassificeringen af mentale og adfærdsmæssige lidelser anbefalet af Verdenssundhedsorganisationen11 er en del af den samlede internationale klassifikation. Kategorier er oprettet med henblik på enighed med layoutet af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjerde udgave (DSM-IV), fra American Psychiatric Association (APA),12 som er velkendt i mange lande. ICD-10-klassificeringen af mentale og adfærdsmæssige lidelser bevarer kategorier parallelt med dem, der anvendes i DSM-IV, selvom beskrivelserne ofte er forskellige. ICD-10-klassifikationen bruger imidlertid ikke “tjekliste-tilgangen”, men giver snarere en generel beskrivelse og de vigtigste kriterier, der kræves. APA DSM-IV og DSM-IV TR (hvor den forklarende tekst blev ændret, men ikke koderne) bevarer de samme kriterier som hinanden.
med hensyn til smerte er mulighederne i begge systemer som følger: For det første kan enhver bestemt diagnose som f.eks. depression eller depression af en eller anden art stilles og angives som en årsag til patientens smerte i tilfælde, hvor det forstås, at diagnosen gælder, og smerter kan accepteres som følge af sådanne tilstande. Derefter giver ICD-10 klassifikationen en kategori af smerteforstyrrelse, somatoform vedvarende (F45.44). Denne kategori svarer i det væsentlige til, hvad DSM-IV nu kalder vedvarende somatoform smerteforstyrrelse. I ICD-10-klassifikationen er den overvejende klage vedvarende, alvorlig og foruroligende smerte, der ikke kan forklares fuldt ud af en fysiologisk proces eller en fysisk lidelse. Det antages at være af psykologisk oprindelse, men smerter, der opstår i løbet af en depressiv lidelse eller schisofreni, er ikke inkluderet. Smerter, der skyldes kendte eller udledte psykofysiologiske mekanismer såsom muskelspændingssmerter eller migræne, men som stadig menes at have en psykogen årsag, er kodet under psykologiske eller adfærdsmæssige faktorer forbundet med lidelser eller sygdomme klassificeret andetsteds (f. eks., muskelspændingssmerter eller migræne). I ICD-10 er det mest almindelige problem at differentiere denne lidelse fra den histrioniske udarbejdelse af organisk forårsaget smerte. Således er denne kategori i det væsentlige beregnet til at håndtere smerter, der tjener et ubevidst motiv. Af en række praktiske grunde er dette et yderst vanskeligt forslag at bevise klinisk.
under DSM-IV er kriterierne tilsvarende strenge, men diagnosen stilles meget oftere, både i USA og i Canada. Ifølge beskrivelsen af kronisk smerteforstyrrelse i DSM-IV blev ordet somatoform droppet fra titlen. Smerteforstyrrelse er det overvejende fokus for den kliniske manifestation, og det skal forårsage betydelig stress eller svækkelse i sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige funktionsområder. Psykologiske faktorer skal vurderes at have en vigtig rolle i begyndelsen, sværhedsgraden, forværringen eller vedligeholdelsen af smerten, og symptomet eller underskuddet må ikke med vilje produceres. Denne tilstand skal ikke diagnosticeres, hvis smerten bedre forklares af en stemning, angst eller psykotisk lidelse, eller hvis den opfylder kriterierne for dyspareuni.
disse kriterier har den virkning at begrænse tilstanden til en, der ikke er forbundet med signifikant depression eller angst, eller som skyldes en fysisk sygdom. Inden for DSM-IV var to versioner af smerteforstyrrelse tilladt. Den ene er “smerteforstyrrelse forbundet med psykologiske faktorer”, hvor de nødvendige kriterier er opfyldt som ovenfor, men psykologisk sygdom er ikke til stede. Den anden er “smerteforstyrrelse forbundet med både psykologiske faktorer og en generel medicinsk tilstand.”I dette tilfælde gælder de samme regler som for smerteforstyrrelse alene, men det antages, at en fysisk tilstand kan være til stede, men ikke tilstrækkelig til at tegne sig for en stor del af syndromet. Det anføres som følger: “både psykologiske faktorer og en generel medicinsk tilstand vurderes at have vigtige roller i begyndelsen, sværhedsgraden, forværringen eller vedligeholdelsen af smerten.”Den tilknyttede generelle medicinske tilstand eller det anatomiske sted for smerten kodes separat.
i min observation byder mange diagnostikere, der er oprigtigt interesserede i patientens velfærd, denne kategori velkommen som et middel til at diagnosticere en foruroligende psykologisk tilstand, som de ikke ser en tilstrækkelig fysiologisk eller generel medicinsk forklaring på. Efter min mening er det imidlertid ikke sådan, det skal bruges. Det ville kun logisk være forsvarligt med hensyn til kriterierne for beslægtede diagnoser, hvis det kunne påvises, at der var en psykologisk årsag, der ubevidst producerede symptomet på samme tid som at producere angst eller depression—med andre ord, hvad der plejede at blive kaldt hysteri. Af grunde diskuteret andetsteds, 13 diagnosen smerte som” en konverteringsforstyrrelse ” kan sjældent stilles tilstrækkeligt. Personer med tvivl bør forsøge at forestille sig, om de ved at tænke over det kunne producere et fysisk symptom som lammelse, som de ville opretholde bevidst, og om de kunne producere en tilstand af følelse af kronisk smerte i sig selv ved at reflektere over det og derefter spørge, hvordan er det muligt, at smerte kunne produceres ubevidst, hvis den ikke engang kan produceres bevidst? Samlet set foretrækkes psykologiske diagnoser som årsager til smerte ikke af denne forfatter undtagen i meget begrænsede situationer. Lejlighedsvis lider patienter med klassisk depressiv sygdom af svær hovedpine, der forsvinder, når depressionen er bedre. Lejlighedsvis har patienter med postherpetisk neuralgi meget værre smerter, når de bliver deprimerede og meget mindre smerter, når depressionen behandles, men denne situation er relativt sjælden og afspejler ikke størstedelen af hverken generel medicinsk, neurologisk eller psykiatrisk praksis.
diagnosen af kronisk smerte relateret til psykiatri er i øjeblikket et kontroversielt spørgsmål med hensyn til DSM-V, som har kategorien smerteforstyrrelse. Det nuværende forslag fra APA er, at der vil være væsentlige ændringer i smerteforstyrrelseskriterierne, der involverer både smerteforstyrrelse og andre såkaldte “somatoformforstyrrelser.”Det ser ud til, at arbejdsgruppen” somatisk symptomforstyrrelse “foreslår radikale ændringer i denne kategori og vil (eller kan) omdøbe sektionen somatoformforstyrrelser som” somatiske Symptomforstyrrelser”, eliminere fire eksisterende DSM-IV-kategorier (somatiseringsforstyrrelse, hypokondriasis, smerteforstyrrelse og udifferentieret Somatoformforstyrrelse), erstatte disse diskrete kategorier og deres kriterier med en enkelt ny kategori (“somatoform symptomforstyrrelse”) og anvende nye kriterier.
for at få en diagnose af kompleks somatisk symptomforstyrrelse skal patienter klage over mindst et somatisk symptom, der er foruroligende eller forstyrrende i deres daglige liv. Patienter skal også have mindst et af følgende Fra e-typekriterierne: “følelsesmæssige/kognitive/adfærdsmæssige forstyrrelser: høje niveauer af sundhedsangst, uforholdsmæssige og vedvarende bekymringer over” symptomernes medicinske alvor ” og en overdreven mængde tid og energi afsat til symptomerne og sundhedsmæssige bekymringer. Endelig skal symptomerne og senere bekymringer have varet i mindst seks måneder.”Der er nogle yderligere kvalifikationer, og udviklingen af systemet er blevet kraftigt kritiseret af Dr. Allen Frances, hovedarkitekt og chefredaktør for DSM-IV, som er blevet udbredt og officielt vedtaget af forskellige organer.
diagnosen “smerteforstyrrelse” i DSM-IV var ikke helt tilfredsstillende efter denne forfatters opfattelse, og der er givet grunde til ikke at bruge den. Ikke desto mindre (af grunde, der er forbundet med finansiering af diagnosen på forsikringskrav fra begge sider af hegnet), har mange ekspertvidner tendens til at stole på DSM-IV-diagnoserne. Nogle har også påberåbt sig DSM-IV-klassificeringssystemerne med hensyn til funktionelle evner. Andre, som mig selv, der har behandlet smerte—helt—som en fysisk lidelse til medicolegal formål har gjort brug af hvilken version af American Medical Association guider til evaluering af værdiforringelse var relevant i deres særlige jurisdiktion. Til psykiatriske formål ved evaluering af handicap forårsaget af smerte kan man med rimelighed anvende kriterierne for handicap i somatoform Disorders Scale som offentliggjort i DSM-IV med henvisning til Global Assessment of Functioning scale. I jurisdiktioner uden for USA kan samme skala også med rimelighed bruges til både fysisk og psykisk sygdom. I stedet for den tvivlsomme diagnose af” smerteforstyrrelse ” kan den globale vurdering af fungerende skala således anvendes uafhængigt af diagnosen simpelthen på grundlag af, hvad patienten kan og ikke kan gøre—uden nødvendigvis at anvende en psykiatrisk diagnose.
efter min erfaring er lignende situationer blevet fortolket i den medicinske juridiske situation oftere til fordel for forsvaret end til fordel for den tilskadekomne i erstatningstvister. Imidlertid, på en retfærdig præsentation skal det fungere lige så godt for begge sider af argumentet og bedre end nogen vilkårlig skalering, der ikke er relateret til individets livserfaring.