internationella psykiatriska klassificeringar
klassificeringen av psykiska och beteendestörningar som rekommenderas av Världshälsoorganisationen11 är en del av den övergripande internationella klassificeringen. Kategorier har upprättats med tanke på överenskommelse med layouten i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan (DSM-IV), av American Psychiatric Association (APA),12 som är välkänt i många länder. ICD-10-klassificeringen av mentala och beteendestörningar bevarar kategorier parallellt med de som används i DSM-IV, även om beskrivningarna ofta är olika. ICD-10-klassificeringen använder emellertid inte ”checklista-metoden” utan ger snarare en allmän beskrivning och de viktigaste kriterierna som krävs. APA DSM-IV och DSM-IV TR (där den förklarande texten ändrats men inte koderna) behåller samma kriterier som varandra.
när det gäller smärta är alternativen i båda systemen följande: För det första kan någon speciell diagnos som schizofreni eller depression av något slag ställas och indikeras som en orsak till patientens smärta i fall där det är underförstått att diagnosen gäller och smärta kan accepteras som följd av sådana tillstånd. Därefter ger ICD-10-klassificeringen en kategori av smärtstörning, somatoform Persistent (F45.44). Denna kategori motsvarar i huvudsak vad DSM-IV nu kallar ihållande somatoform smärtstörning. I ICD-10-klassificeringen är det dominerande klagomålet ihållande, svår och oroande smärta som inte kan förklaras helt av en fysiologisk process eller en fysisk störning. Det antas vara av psykologiskt ursprung, men smärta som uppstår under en depressiv sjukdom eller schizofreni ingår inte. Smärta som beror på kända eller härledda psykofysiologiska mekanismer som muskelspänningssmärta eller migrän men fortfarande tros ha en psykogen orsak kodas under psykologiska eller beteendemässiga faktorer associerade med störningar eller sjukdomar klassificerade någon annanstans (t. ex., muskelspänningar smärta eller migrän). I ICD-10 är det vanligaste problemet att skilja denna störning från den histrioniska utarbetandet av organiskt orsakad smärta. Således är denna kategori i huvudsak avsedd att hantera smärta som tjänar ett omedvetet motiv. Av ett antal praktiska skäl är detta ett extremt svårt förslag att bevisa kliniskt.
under DSM-IV är kriterierna lika stränga men diagnosen ställs mycket oftare, både i USA och i Kanada. Enligt beskrivningen av kronisk smärtstörning i DSM-IV tappades ordet somatoform från titeln. Smärtstörning är det dominerande fokuset på den kliniska manifestationen, och det måste orsaka betydande stress eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden. Psykologiska faktorer måste bedömas ha en viktig roll i uppkomsten, svårighetsgraden, förvärringen eller upprätthållandet av smärtan, och symptomet eller underskottet får inte avsiktligt produceras. Detta tillstånd ska inte diagnostiseras om smärtan bättre förklaras av humör, ångest eller psykotisk störning eller om den uppfyller kriterierna för dyspareuni.
dessa kriterier har effekten att begränsa tillståndet till ett som inte är förknippat med signifikant depression eller ångest eller som är resultatet av en fysisk sjukdom. Inom DSM-IV var två versioner av smärtstörning tillåtna. En är ”smärtstörning associerad med psykologiska faktorer”, där de nödvändiga kriterierna är uppfyllda som ovan men psykisk sjukdom är inte närvarande. Den andra är ”smärtstörning associerad med både psykologiska faktorer och ett allmänt medicinskt tillstånd.”I det här fallet gäller samma regler som för smärtstörning på egen hand, men man tror att ett fysiskt tillstånd kan vara närvarande men inte tillräckligt för att redogöra för en stor del av syndromet. Det anges enligt följande: ”både psykologiska faktorer och ett allmänt medicinskt tillstånd bedöms ha viktiga roller i uppkomsten, svårighetsgraden, förvärringen eller upprätthållandet av smärtan.”Det associerade allmänna medicinska tillståndet eller den anatomiska platsen för smärtan kodas separat.
i min observation välkomnar många diagnostiker som är uppriktigt intresserade av patientens välfärd Denna kategori som ett sätt att diagnostisera ett oroande psykologiskt tillstånd för vilket de inte ser en adekvat fysiologisk eller allmän medicinsk förklaring. Enligt min åsikt är det dock inte så det ska användas. Det skulle bara logiskt vara motiverat med avseende på kriterierna för besläktade diagnoser om det kunde visas att det fanns någon psykologisk orsak som omedvetet producerade symptomet samtidigt som det producerade ångest eller depression—med andra ord vad som brukade kallas hysteri. Av skäl som diskuteras någon annanstans, 13 diagnosen smärta som” en omvandlingsstörning ” kan sällan göras tillräckligt. Personer med tvivel bör försöka föreställa sig om de genom att tänka på det kan producera ett fysiskt symptom som förlamning som de medvetet skulle upprätthålla och om de kan producera ett tillstånd av känsla av kronisk smärta i sig själva genom att reflektera över det och sedan fråga hur är det möjligt att smärta kan produceras omedvetet om det inte ens kan produceras medvetet? Sammantaget gynnas inte psykologiska diagnoser som orsaker till smärta av denna författare utom i mycket begränsade situationer. Ibland lider patienter med klassisk depressiv sjukdom av svår huvudvärk som försvinner när depressionen är bättre. Ibland har patienter med postherpetisk neuralgi mycket värre smärta när de blir deprimerade och mycket mindre smärta när depressionen behandlas, men denna situation är relativt sällsynt och återspeglar inte huvuddelen av antingen allmän medicinsk, neurologisk eller psykiatrisk praxis.
diagnosen kronisk smärta relaterad till Psykiatri är för närvarande en kontroversiell fråga med avseende på DSM-V, som har kategorin smärtstörning. Det nuvarande förslaget från APA är att det kommer att bli betydande förändringar i smärtstörningskriterierna som involverar både smärtstörning och andra så kallade ”somatoforma störningar.”Det verkar som om arbetsgruppen” Somatic Symptom Disorder ” föreslår radikala förändringar i denna kategori och kommer (eller kan) byta namn på avsnittet Somatoform Disorders som ”Somatic Symptom Disorders”, eliminera fyra befintliga DSM-IV-kategorier (somatiseringsstörning, hypokondriasis, smärtstörning och odifferentierad somatoform Disorder), ersätta dessa diskreta kategorier och deras kriterier med en enda ny kategori (” somatoform Symptom Disorder”) och tillämpa nya kriterier.
för att få en diagnos av komplex somatisk symptomstörning måste patienter klaga på minst ett somatiskt symptom som är störande eller störande i deras dagliga liv. Patienter måste också ha minst ett av följande Från e-typskriterierna: ”emotionella/kognitiva/beteendestörningar: höga nivåer av hälsoångest, oproportionerliga och ihållande oro över” symtomens medicinska allvar ” och en överdriven tid och energi som ägnas åt symtomen och hälsoproblemen. Slutligen måste symtomen och senare bekymmer ha varat i minst sex månader.”Det finns några ytterligare kvalifikationer, och utvecklingen av systemet har kritiserats kraftigt av Dr.Allen Frances, huvudarkitekt och chefredaktör för DSM-IV, som har använts i stor utsträckning och officiellt antagits av olika organ.
diagnosen ”smärtstörning” i DSM-IV var inte helt tillfredsställande enligt denna författares uppfattning, och skäl har givits för att inte använda den. Ändå (av skäl som är förknippade med att finansiera diagnosen på försäkringsfordringar från vardera sidan av staketet) har många expertvittnen tenderat att förlita sig på DSM-IV-diagnoserna. Vissa har också förlitat sig på DSM-IV-betygssystemen med avseende på funktionella förmågor. Andra, som jag själv, som har behandlat smärta—helt-som en fysisk störning för medicinska ändamål har utnyttjat vilken version av American Medical Association Guides to the Evaluation of Impairment som var relevant i deras specifika jurisdiktion. För psykiatriska ändamål vid utvärdering av funktionshinder orsakad av smärta kan man rimligen tillämpa kriterierna för funktionshinder i somatoform Disorders Scale som publicerades i DSM-IV med hänvisning till Global Assessment of Functioning scale. I jurisdiktioner utanför USA kan samma skala också rimligen användas för både fysisk och psykisk sjukdom. I stället för den tvivelaktiga diagnosen ”smärtstörning” kan den globala bedömningen av Funktionsskala användas oberoende av diagnosen helt enkelt på grundval av vad patienten kan och inte kan göra—utan att nödvändigtvis tillämpa en psykiatrisk diagnos.
enligt min erfarenhet hittills har liknande situationer tolkats i den medicinska situationen oftare till förmån för försvaret än till förmån för den skadelidande i ersättningstvister. Men på en rättvis presentation borde det fungera lika bra för båda sidor av argumentet och bättre än någon godtycklig skalning som inte är relaterad till individens livserfarenhet.