Classificazioni psichiatriche internazionali
La classificazione dei disturbi mentali e comportamentali raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità11 fa parte della classificazione internazionale complessiva. Le categorie sono state stabilite in accordo con il layout del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quarta edizione (DSM-IV), dell’American Psychiatric Association (APA),12 che è ben noto in molti paesi. La classificazione ICD-10 dei disturbi mentali e comportamentali conserva categorie parallele a quelle utilizzate in DSM-IV, sebbene le descrizioni siano spesso diverse. Tuttavia, la classificazione ICD-10 non utilizza l’approccio “checklist”, ma fornisce una descrizione generale e i principali criteri richiesti. L’APA DSM-IV e DSM-IV TR (in cui il testo esplicativo è cambiato ma non i codici) mantengono gli stessi criteri l’uno dell’altro.
Per quanto riguarda il dolore, le opzioni in entrambi i sistemi sono le seguenti: In primo luogo, qualsiasi diagnosi particolare come la schizofrenia o la depressione di qualche tipo può essere fatta e indicata come causa del dolore del paziente nei casi in cui si comprende che la diagnosi si applica e il dolore può essere accettato come risultante da tali condizioni. Quindi, la classificazione ICD-10 fornisce una categoria di disturbo del dolore, somatoforme persistente (F45.44). Questa categoria in sostanza corrisponde a ciò che il DSM-IV ora chiama disturbo del dolore somatoforme persistente. Nella classificazione ICD-10, la lamentela predominante è il dolore persistente, grave e angosciante che non può essere spiegato completamente da un processo fisiologico o da un disturbo fisico. Si presume che sia di origine psicologica, ma il dolore che si verifica durante il corso di un disturbo depressivo o schizofrenia non è incluso. Il dolore dovuto a meccanismi psicofisiologici noti o inferiti come il dolore da tensione muscolare o l’emicrania, ma che si ritiene abbia ancora una causa psicogena, è codificato sotto fattori psicologici o comportamentali associati a disturbi o malattie classificati altrove (ad es., dolore di tensione muscolare o emicrania). In ICD-10, il problema più comune è quello di differenziare questo disturbo dall’elaborazione istrionica del dolore causato organicamente. Quindi, questa categoria è essenzialmente destinata a trattare il dolore che serve un motivo inconscio. Per una serie di ragioni pratiche questa è una proposta estremamente difficile da dimostrare clinicamente.
Sotto DSM-IV i criteri sono altrettanto rigorosi, ma la diagnosi è fatta molto più frequentemente, sia negli Stati Uniti che in Canada. Secondo la descrizione del disturbo del dolore cronico in DSM-IV, la parola somatoform è stata eliminata dal titolo. Il disturbo del dolore è l’obiettivo predominante della manifestazione clinica e deve causare stress o compromissione significativi in aree sociali, professionali o altre importanti aree di funzionamento. I fattori psicologici devono essere giudicati per avere un ruolo importante nell’insorgenza, nella gravità, nell’esacerbazione o nel mantenimento del dolore e il sintomo o il deficit non devono essere prodotti intenzionalmente. Questa condizione non deve essere diagnosticata se il dolore è meglio rappresentato da uno stato d’animo, ansia o disturbo psicotico o se soddisfa i criteri per la dispareunia.
Questi criteri hanno l’effetto di limitare la condizione a quella che non è associata a depressione o ansia significativa o che deriva da una malattia fisica. All’interno di DSM-IV, sono state consentite due versioni del disturbo del dolore. Uno è “disturbo del dolore associato a fattori psicologici”, in cui i criteri necessari sono soddisfatti come sopra, ma la malattia psicologica non è presente. L’altro è ” disturbo del dolore associato sia a fattori psicologici che a una condizione medica generale.”In questo caso si applicano le stesse regole del disturbo del dolore da solo, ma si pensa che una condizione fisica possa essere presente ma non sufficiente a spiegare gran parte della sindrome. Si afferma come segue :” Sia i fattori psicologici che una condizione medica generale sono giudicati avere ruoli importanti nell’insorgenza, nella gravità, nell’esacerbazione o nel mantenimento del dolore.”La condizione medica generale associata o il sito anatomico del dolore sono codificati separatamente.
Nella mia osservazione, molti diagnostici che sono sinceramente interessati al benessere del paziente accolgono questa categoria come un mezzo per diagnosticare uno stato psicologico angoscioso per il quale non vedono un’adeguata spiegazione fisiologica o medica generale. A mio avviso, tuttavia, non è questo il modo in cui dovrebbe essere utilizzato. Sarebbe solo logicamente giustificabile rispetto ai criteri per le diagnosi cognate se si potesse dimostrare che c’era qualche causa psicologica che stava inconsciamente producendo il sintomo allo stesso tempo producendo ansia o depressione—in altre parole, ciò che veniva chiamato isteria. Per ragioni discusse altrove, 13 la diagnosi di dolore come “un disturbo di conversione” raramente può essere fatta in modo adeguato. Le persone con dubbi dovrebbero cercare di immaginare se potrebbero produrre, pensandoci, un sintomo fisico come la paralisi che manterrebbero consapevolmente e se potrebbero produrre uno stato di sensazione di dolore cronico in se stessi riflettendo su di esso e poi chiedere come è possibile che il dolore possa essere prodotto inconsciamente se non può nemmeno essere prodotto consapevolmente? Nel complesso, quindi, le diagnosi psicologiche come cause del dolore non sono favorite da questo scrittore se non in situazioni molto limitate. Occasionalmente, i pazienti con malattia depressiva classica soffrono di forti mal di testa che vanno via quando la depressione è migliore. Occasionalmente, i pazienti con nevralgia post-erpetica hanno un dolore molto peggiore quando diventano depressi e molto meno dolore quando viene trattata la depressione, ma questa situazione è relativamente rara e non riflette la maggior parte della pratica medica generale, neurologica o psichiatrica.
La diagnosi di dolore cronico legato alla psichiatria è, al momento, una questione controversa rispetto al DSM-V, che ha la categoria Disturbo del dolore. L’attuale proposta dell’APA è che ci saranno cambiamenti sostanziali nei criteri del disturbo del dolore che coinvolgono sia il disturbo del dolore che altri cosiddetti “disturbi somatoformi”.”Sembra che il “Sintomo Somatico Disturbo Gruppo di Lavoro” è di proporre cambiamenti radicali in questa categoria e sarà (o potrebbe) rinominare i Disturbi Somatoformi sezione “Somatiche Sintomo di Disturbi, per l’eliminazione delle quattro esistenti DSM-IV categorie (Disturbo di Somatizzazione, Ipocondria, Dolore, Disturbo e Disturbo Somatoforme Indifferenziato), sostituire le categorie discrete e loro criteri di una singola nuova categoria (” Somatoformi Sintomo di Disturbo”), e di applicare i nuovi criteri.
Per ricevere una diagnosi di disturbo complesso dei sintomi somatici, i pazienti devono lamentare almeno un sintomo somatico che è angosciante o distruttivo della loro vita quotidiana. Inoltre, i pazienti devono avere almeno uno dei seguenti criteri di tipo E: “disturbi emotivi / cognitivi / comportamentali: alti livelli di ansia per la salute, preoccupazioni sproporzionate e persistenti sulla gravità medica dei “sintomi” e una quantità eccessiva di tempo ed energia dedicata ai sintomi e ai problemi di salute. Infine, i sintomi e le preoccupazioni successive devono essere durati per almeno sei mesi.”Ci sono alcune ulteriori qualifiche e lo sviluppo del sistema è stato vigorosamente criticato dal Dr. Allen Frances, il principale architetto e redattore capo di DSM-IV, che è stato ampiamente utilizzato e adottato ufficialmente da vari organismi.
La diagnosi di” Disturbo del dolore ” nel DSM-IV non era del tutto soddisfacente secondo questo autore e sono state fornite ragioni per non usarlo. Tuttavia (per ragioni legate al finanziamento della diagnosi sui crediti assicurativi da entrambi i lati della recinzione), molti testimoni esperti hanno tendenzialmente fatto affidamento sulle diagnosi DSM-IV. Alcuni hanno anche fatto affidamento sui sistemi di classificazione DSM-IV per quanto riguarda le capacità funzionali. Altri, come me, che hanno trattato il dolore-interamente – come un disturbo fisico per scopi medicolegal hanno fatto uso di qualsiasi versione delle Guide American Medical Association per la valutazione della menomazione era rilevante nella loro particolare giurisdizione. Per scopi psichiatrici nel valutare la disabilità causata dal dolore, si possono ragionevolmente applicare i criteri per la disabilità della scala dei disturbi somatoformi come pubblicato in DSM-IV con riferimento alla scala di valutazione globale del funzionamento. Nelle giurisdizioni al di fuori degli Stati Uniti la stessa scala può anche essere ragionevolmente utilizzata sia per la malattia fisica che psicologica. Quindi, piuttosto che la diagnosi discutibile di “Disturbo del dolore”, la valutazione globale della scala di funzionamento può essere utilizzata indipendentemente dalla diagnosi semplicemente sulla base di ciò che il paziente può e non può fare—senza necessariamente applicare una diagnosi psichiatrica.
Nella mia esperienza fino ad oggi, situazioni simili sono state interpretate nella situazione medicolegal più spesso a beneficio della difesa che a beneficio della parte lesa nelle controversie di risarcimento. Tuttavia, su una presentazione equa dovrebbe funzionare ugualmente bene per entrambi i lati dell’argomento e meglio di qualsiasi scala arbitraria non correlata all’esperienza di vita dell’individuo.