w Stanach Zjednoczonych koszty administracyjne opieki zdrowotnej stanowią około 30% wszystkich rachunków medycznych otrzymywanych przez osoby, które uzyskały opiekę medyczną. Koszty administracyjne są elementem systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, że wielu wie, istnieje, ale tylko nieliczni naprawdę zrozumieć. Skąd biorą się te koszty?
jednym ze źródeł administracyjnych kosztów opieki zdrowotnej jest złożony proces roszczeń medycznych. Kiedy treść roszczenia medycznego pobudza debatę w naszym systemie opieki zdrowotnej, potrzeba dużo czasu, pieniędzy i zasobów, aby prawidłowo rozwiązać problem. Jeśli chodzi o rozwiązywanie roszczeń medycznych, istnieje wiele etapów, które mogą mieć wpływ na koszty administracji opieki zdrowotnej i ogólny wynik dla dostawcy, płatnika i pacjenta.
co to jest odrzucone roszczenie?
odrzucone roszczenia to roszczenia medyczne, które zostały otrzymane i przetworzone przez płatnika, ale zostały oznaczone jako nieopłacalne. Te” niewykonalne ” Oświadczenia zazwyczaj zawierają jakiś błąd lub brak uprzedniej autoryzacji, który został oznaczony po przetworzeniu roszczenia. Niektóre problemy związane z zaprzeczaniem mogą obejmować brakujące informacje, usługi nieobjęte programem lub nawet usługi nie niezbędne z medycznego punktu widzenia. Nawet jeśli może to wydawać się łatwe po prostu ponownie przesłać roszczenie do drugiego przeglądu, odrzucone roszczenie nie może być po prostu ponownie przesłane. Należy ustalić, dlaczego roszczenie zostało początkowo odrzucone.
w większości przypadków odrzucone roszczenia można skorygować, odwołać się i odesłać do płatnika w celu przetworzenia. Jednak proces ten może być czasochłonny, kosztowny i wymaga wielu zasobów, aby dotrzeć do sedna problemu. Jeśli odrzucone roszczenie zostanie ponownie zgłoszone bez odwołania lub ponownego rozpatrzenia wniosku, a nie jako skorygowane roszczenie, najprawdopodobniej zostanie uznane za duplikat roszczenia i ponownie odrzucone. Jeśli tak się stanie, roszczenie pozostanie nieopłacone i może powodować poważne problemy z wynikami finansowymi dostawcy, zwłaszcza jeśli jest to powtarzający się problem. Czas jest również czynnikiem, gdy ponownie odrzuconych roszczeń. Każdy płatnik ma tylko określony czas na wysłanie skorygowanego roszczenia. Jeśli ten termin nie zostanie dotrzymany, płatnik może odmówić roszczenia o terminowe złożenie wniosku. Skutkuje to niezapłaconym roszczeniem, które staje się odpowiedzialnością dostawcy.
co to jest odrzucone roszczenie?
odrzucone roszczenie medyczne zwykle zawiera jeden lub więcej błędów, które zostały znalezione przed rozpatrzeniem lub zaakceptowaniem roszczenia przez płatnika. Odrzucone roszczenie jest zazwyczaj wynikiem błędu kodowania, niedopasowanej procedury i kodu ICD lub określanej polityki pacjenta. Tego typu błędy mogą być nawet tak proste, jak transponowana cyfra z numeru ubezpieczenia pacjenta. Dokładna dokumentacja medyczna jest kluczowym aspektem rozliczeń w procesie cyklu przychodów w branży opieki zdrowotnej. Dostawcy wykorzystują te szczegółowe dokumenty medyczne do zatwierdzania swoich zwrotów na rzecz płatników w przypadku wystąpienia konfliktu z roszczeniem.
odrzucone oświadczenie może zostać ponownie złożone po poprawieniu błędów, ponieważ dane nigdy nie zostały wprowadzone do systemu. Tego typu błędy uniemożliwią firmie ubezpieczeniowej opłacenie rachunku, a odrzucone roszczenie zostanie zwrócone do billera w celu skorygowania. Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli roszczenie to nigdy nie dotarło do płatnika, czas złożenia roszczenia jest nadal ważny. Każdy płatnik ma określony harmonogram, w którym roszczenie zostanie uznane za terminowo złożone roszczenie. Jeśli nie zostały złożone w ramach wytycznych płatników, terminowe odrzucenie zgłoszenia może być wydane. Skutkowałoby to odpowiedzialnością dostawcy.
Signature Performance wpływa na przetwarzanie roszczeń medycznych
w Signature Performance dążymy do trwałego wpływu na środowisko opieki zdrowotnej, zamieszkując sektory płatnika, dostawcy, federalne i wspólnotowe. Nasze niezrównane doświadczenie zarówno po stronie płatnika, jak i dostawcy pozwala naszemu zespołowi na ocenę problemów branży medycznej z różnych perspektyw i tworzenie niestandardowych rozwiązań, które docierają do sedna problemu.
według artykułu opublikowanego w 2017 r. przez Healthcare Finance News, szpitale w Stanach Zjednoczonych w 2016 r. złożyły około 3 biliony dolarów roszczeń medycznych, a około 9 procent tych zarzutów zostało początkowo odrzuconych. To wychodzi na około 262 miliardy dolarów. Mimo, że średnio 63% z tych roszczeń były odzyskiwalne, że wysiłek przyszedł z ceną około $118 za roszczenie, lub aż $8.6 miliard kosztów administracyjnych związanych z odwołaniem.
wierzymy, że branża opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych zasługuje tylko na to, co najlepsze, a ten sentyment jest tym, co motywuje nasz oddany zespół do robienia wszystkiego, co w naszej mocy każdego dnia. Naszym powołaniem jest naginanie kosztów administracji opieki zdrowotnej poprzez poprawę ogólnej jakości i minimalizację zasobów.
aby dowiedzieć się więcej o wydajności podpisu, skontaktuj się z naszym zespołem już dziś lub sprawdź naszą stronę kariery, aby uzyskać listę naszych najnowszych możliwości kariery.
Michelle Kuhlmann jest menedżerem cyklu przychodów w Signature Performance Inc., in Omaha NE. Signature Performance to lider w branży redukcji kosztów administracyjnych w sektorze opieki zdrowotnej w sektorze prywatnym i publicznym. Nasze niezrównane doświadczenie w obsłudze zarówno płatnika, jak i dostawcy usług zarządzania finansami opieki zdrowotnej pozwala nam wdrażać innowacyjne rozwiązania dla każdego zapotrzebowania administracyjnego.