Historia różni się w zależności od tego, czy gospodarz jest odporny, czy upośledzony.
dorosłe zakażenie wirusem cytomegalii u immunokompetentnego gospodarza
wirus cytomegalii (CMV) może powodować szerokie spektrum infekcji u immunokompetentnych gospodarzy. Miejsca najczęściej zaangażowane obejmują płuca (ciężkie nabyte przez społeczność wirusowe zapalenie płuc), wątrobę (zapalenie aminotransferaz), śledzionę (powiększenie śledziony), przewód pokarmowy (zapalenie okrężnicy), OUN (zapalenie mózgu), układ hematologiczny (cytopenia) i zajęcie wielu układów (gorączka nieznanego pochodzenia). Niezbyt częste miejsca zakażenia CMV u osób o obniżonej odporności obejmują nerki, nadnercza, gruczoły ślinowe, trzustkę i przełyk.
w większości przypadków pierwotne zakażenie CMV jest bezobjawowe lub wywołuje łagodne objawy flulike. Objawy, gdy są widoczne, rozwijają się 9-60 dni po pierwotnym zakażeniu. Węzły chłonne i śledziona mogą być powiększone, więc zakażenie CMV powinno być uwzględnione w diagnostyce różnicowej zakażeń wywołujących powiększenie węzłów chłonnych. Skrajne zmęczenie może utrzymywać się po normalizacji wartości laboratoryjnych.
CMV może powodować zespół mononukleozy podobny do tego spowodowanego przez wirus Epsteina-Barr (EBV), pierwotną toksoplazmozę lub ostrą serokonwersję HIV. W dużym badaniu z udziałem 494 pacjentów z mononukleozą zakaźną, 79% przypadków było spowodowane EBV, a u 73 pacjentów z ujemnym przeciwciałem heterofilnym około połowa z nich była dodatnia CMV (rosnące przeciwciała ustalające dopełniacz). U około jednej trzeciej pacjentów z mononukleozą CMV może również występować wysypka (plamkowa, grudkowa, plamkowo-grudkowa, rubelliform, morbilliform lub scarlatiniform).
zarówno CMV, jak i EBV mogą powodować atypowe limfocyty we krwi. Inne istotne wyniki badań obejmują negatywne wyniki badań nad przeciwciałami heterofilowymi, lekko lub umiarkowanie podwyższone poziomy aminotransferaz asparaginianowych oraz dowody hemolizy subklinicznej. Zapalenie wątroby i limfocyty atypowe zwykle ustępują po 6 tygodniach. Pomimo dużej czułości test CMV IgM jest ograniczony jednokierunkową reakcją krzyżową ostrej mononukleozy zakaźnej EBV. Reakcje fałszywie dodatnie wynikały z obecności czynników reumatoidalnych.
zakażenie CMV należy podejrzewać u pacjentów z mononukleozą lub gorączką nieznanego pochodzenia. W większości przypadków brakuje wyników badań fizykalnych. Niektóre badania wykazały, że w grupie pacjentów zakażonych CMV występuje mniej hepatomegalii, śledziony i zapalenia gardła niż u pacjentów zakażonych EBV. Pacjenci z mononukleozą CMV mogą być starsi, mają dłuższy czas trwania gorączki i mają mniejszą limfadenopatię szyjki macicy. Jednak takie wyniki kliniczne są niewystarczające do rozróżnienia pomiędzy tymi dwoma wirusami.
transfuzja wielu jednostek krwi jest czynnikiem ryzyka mononukleozy CMV i jest związana z gorączką pooperacyjną lub gorączką u pacjentów po urazie. Tradycyjnie, testy przeciwciał CMV przeprowadzono stosując Wiązanie dopełniacza i wykazano maksymalne miana wirusa 4-7 tygodni po zakażeniu. Obecnie dostępnych jest wiele testów na obecność przeciwciał CMV, z których niektóre są wystarczająco czułe, aby wykryć przeciwciała anty-CMV IgM na początku przebiegu choroby i podczas reaktywacji CMV. Reaktywacja wirusa nie jest rzadka, czasami występuje z wiremią i dodatnim wynikiem IgM w obecności przeciwciał IgG. Zwykle obserwuje się to podczas współistniejących zakażeń lub w okresach stresu pacjenta. Znaczenie kliniczne, przebieg czasu i naturalny Wywiad reaktywacji u pacjentów z kompetencją immunologiczną nie są znane dla żadnego z wirusów.
w rzadkich przypadkach CMV może powodować wspólnotowe zapalenie płuc u immunokompetentnych gospodarzy i powinna być uważana za możliwą etiologię (wraz z grypą i adenowirusem) w przypadkach ciężkiego wirusowego wspólnotowego nabytego zapalenia płuc. Przypadki opisują przedłużającą się gorączkę, brak kaszlu lub innych objawów ze strony układu oddechowego, obustronne śródmiąższowe lub niejednolite nacieki w badaniu radiograficznym klatki piersiowej, względną limfopenię, atypowe limfocyty i łagodne zapalenie aminotransferaz. Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów początkowo nie stwierdzono obecności CMV IgM, ale później stwierdzono podwyższony poziom zarówno IgM, jak i IgG, z ustąpieniem nacieków w ciągu 6 tygodni. Istnieją różne stopnie hipoksemii. Rokowanie zapalenia płuc wywołanego przez CMV u immunokompetentnych gospodarzy, nawet w ciężkich przypadkach, jest zwykle dobre, rzadko wymaga pełnego cyklu leczenia przeciwwirusowego i zwykle ustępuje podczas terapii indukcyjnej CMV.
rzadsze objawy zakażenia CMV u osób immunokompetentnych obejmują zespół Guillain-Barré, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna. Podczas podawania ampicyliny lub bez niej obserwuje się wysypkę grudkową lub plamkowo-grudkową. Owrzodzenie przewodu pokarmowego może wynikać z ostrego zakażenia CMV u osób o obniżonej odporności, chociaż jest to znacznie bardziej prawdopodobne u osób z obniżoną odpornością.
CMV często reaktywuje się u pacjentów w stanie krytycznym i może być związana ze zwiększoną długością pobytu w szpitalu i (lub) na intensywnej terapii, czasem trwania wentylacji mechanicznej , zachorowalnością i śmiertelnością. Jednak przeciwne retrospektywne badanie oceniające wpływ serostatu CMV na wyniki u pacjentów z immunokompetentną intensywną intensywnością nie wykazało związku między SEROPOZYTYWNOŚCIĄ CMV, śmiertelnością OIOM, śmiertelnością w szpitalu, czasem do wypisu ze szpitala, czasem trwania wentylacji mechanicznej lub koniecznością leczenia nerkozastępczego.
wymagane są dalsze dane w celu ustalenia, czy profilaktyka/leczenie CMV u pacjentów w stanie krytycznym, seropozytywnych prowadzi do lepszych wyników klinicznych.
zakażenie wirusem cytomegalii u gospodarza z obniżoną odpornością
zakażenie CMV u biorców przeszczepu może być pierwotne lub nawracające. Ponownie, pierwsze odnosi się do wykrywania CMV u osoby, która była wcześniej seronegatywna, podczas gdy nawracające zakażenie obejmuje zarówno reinfekcję, jak i reaktywację. Reinfekcja odnosi się do wykrycia szczepu CMV innego niż ten, który spowodował pierwotną infekcję pacjenta. Reaktywacja jest definiowana jako zakażenie tym samym szczepem CMV, który był wcześniej zaangażowany.
w badaniu przeprowadzonym przez Kim i wsp. badano zakażenia CMV u pacjentów po przeszczepieniu wątroby. W badaniu stwierdzono, że wystąpienie choroby CMV, a nie zakażenia CMV, było czynnikiem ryzyka śmiertelności i niepowodzenia przeszczepu u dorosłych biorców przeszczepu wątroby.
zakażenie CMV może powodować bezpośrednie lub pośrednie skutki. Bezpośrednie efekty obejmują między innymi supresję szpiku kostnego, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, chorobę przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zapalenie nerek, zapalenie siatkówki i zapalenie mózgu. Główne działania pośrednie obejmują ostre i przewlekłe odrzucenie przeszczepu, przyspieszoną miażdżycę tętnic (przeszczepy serca), wtórne zakażenia bakteryjne lub grzybicze, posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD) związane z EBV oraz zmniejszone przeżycie przeszczepu i pacjenta.
zakażenie CMV może dotyczyć tych samych układów narządów u pacjentów zakażonych HIV z małą liczbą limfocytów CD4, co u pacjentów po przeszczepieniu narządów. Zapalenie siatkówki było główną zgłaszaną chorobą CMV u pacjentów zakażonych HIV, a następnie zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.
nic dziwnego, że choroba CMV była związana ze zmniejszeniem przeżywalności u biorców przeszczepów. Na przykład w grupie 187 biorców przeszczepów płuc w Szwecji w latach 1990-2002 wskaźnik przeżycia 10 lat wynosił tylko 32% u pacjentów z chorobą CMV, w porównaniu z 53% u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem CMV i 57% u pacjentów bez zakażenia CMV.
przeszczepienie narządów i cytomegalii
CMV jest ważnym patogenem wyizolowanym u biorców narządów, ponieważ pierwotne zakażenie CMV u biorcy narządów może być dość ciężkie. Choroba CMV występuje z największą częstością u biorców przeszczepów dodatnich/ujemnych. Zależność ta dotyczy wszystkich biorców przeszczepu narządów z wyjątkiem tych, którzy otrzymują szpik kostny, u których największa częstość występowania choroby CMV występuje u osób z ujemnym wynikiem dawcy/dodatnim wynikiem biorcy. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana, ale może być związana z poziomem immunosupresji obserwowanym u pacjentów po przeszczepieniu szpiku w porównaniu z pacjentami po przeszczepieniu innych przeszczepów.
pacjenci po przeszczepieniu szpiku poddawani są chemioterapii ablacyjnej i (lub) radioterapii. Następuje okres neutropenii i utrata reaktywności swoistego antygenu. U wszystkich biorców przeszczepu występuje okres obniżonej odporności komórkowej specyficznej dla CMV. Kolejny etap nie jest znany, jednak u pacjentów z największym ryzykiem zachorowania na CMV rozwija się wiremia. Rola wiremii w patofizjologii choroby CMV nie jest znana.
u pacjentów z obniżoną odpornością może rozwinąć się zagrażające życiu zapalenie płuc wywołane wirusem CMV, którego częstość występowania różni się w zależności od rodzaju przeszczepu. Pacjenci, którzy otrzymują przeszczepy szpiku, płuc, serca, serca-płuc, wątroby, trzustki-nerki i nerek, mają różne poziomy immunosupresji. Do najbardziej zagrożonych należą biorcy szpiku kostnego i biorcy przeszczepów płuc. U pacjentów, którzy otrzymali przeszczepy szpiku, choroba CMV występuje najprawdopodobniej 30-60 dni po przeszczepieniu. Śmiertelne zapalenie płuc wywołane wirusem CMV występuje znacznie rzadziej u pacjentów po przeszczepieniu narządów stałych niż u pacjentów po przeszczepieniu szpiku. Pacjenci mogą początkowo wykazywać bezobjawowe nacieki na RTG klatki piersiowej.
najczęstszym objawem klinicznym zapalenia płuc wywołanego przez CMV jest gorączka i duszność, którym towarzyszy naciek śródmiąższowy. Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc CMV u pacjentów z obniżoną odpornością obejmuje Pneumocystis zapalenie płuc, wirusowe infekcje dróg oddechowych, krwotok płucny, toksyczność leku, nawracające chłoniaki i inne infekcje. CMV jest często wykrywana w płucach pacjentów z HIV / AIDS, ale zwykle stanowi zrzucanie wirusa i często nie powoduje klinicznie istotnej choroby.
CMV zapalenie płuc jest trudne do wyleczenia, nawet z lekami przeciwwirusowymi już dostępnymi. Przed wprowadzeniem gancyklowiru i immunoglobuliny specyficznej dla CMV wskaźnik śmiertelności wśród biorców przeszczepu szpiku kostnego z zapaleniem płuc wywołanym CMV wynosił około 85%. Dodanie tych leków zmniejszyło śmiertelność CMV zapalenia płuc do 15%-75%. Wskaźnik umieralności z powodu zapalenia płuc wywołanego przez CMV w przeszczepach szpiku, które wymagają wentylacji mechanicznej, jest wysoki, pomimo leczenia gancyklowirem i immunoglobuliną. Słabe wyniki kliniczne obserwuje się również u pacjentów, którzy są również zakażeni wspólnotowymi wirusami układu oddechowego (np. paragrypa, grypa, wirus syncytialny układu oddechowego) oraz u tych, którzy otrzymali allogeniczne przeszczepy szpiku. Sugeruje to, że nasilenie zapalenia płuc wywołanego przez CMV nie jest wyłącznie wtórne w stosunku do cech wirusowych.
stosowanie immunoglobuliny opiera się na badaniach u biorców przeszczepu szpiku, w których zaobserwowano poprawę wskaźnika przeżywalności u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez CMV, którzy otrzymywali leczenie skojarzone (gancyklowir i immunoglobulina). Nie badano tego u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez CMV, którzy przeszli przeszczepy narządów stałych. Niektórzy eksperci uważają, że mechanizm zapalenia płuc wywołanego przez CMV u pacjentów, którzy otrzymali przeszczepy narządów stałych, może różnić się od mechanizmu u biorców przeszczepu szpiku, przez co dodanie globuliny immunologicznej nie jest konieczne w pierwszym przypadku. CMV zapalenie płuc u biorców przeszczepu szpiku nie wydaje się wiązać z prostym i bezpośrednim wirusowym działaniem cytopatycznym na pneumocyty. Nie wykazano, aby dodanie immunoglobuliny specyficznej dla CMV wpływało na śmiertelność i zachorowalność w przypadku zakażenia CMV innych układów narządów.
ciężka choroba CMV jest prawdopodobnie wtórna do synergizmu między wirusem a innymi czynnikami, takimi jak promieniowanie, chemioterapia, Schematy kondycjonowania, nieimmunologiczna odpowiedź zapalna lub inne zakażenia. Rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez CMV zależy od odzyskania CMV u pacjentów z pozytywnym wynikiem badania radiologicznego klatki piersiowej i odpowiednimi objawami klinicznymi. CMV można wyizolować z płuc za pomocą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (bal)lub biopsji płucnej.
na poparcie diagnozy podczas badania histologicznego stwierdza się antygen CMV lub inkluzje. CMV wyizolowane z próbek klinicznych w przypadku braku objawów klinicznych może reprezentować kolonizację wirusową lub replikację subkliniczną. W wielu przypadkach wykrywanie subklinicznej replikacji u biorców przeszczepu wymaga przeciwwirusowej terapii supresyjnej. U pacjentów zakażonych wirusem HIV leczenie przeciwwirusowe często nie jest wymagane w przypadku braku objawów klinicznych choroby.
pierwotna choroba CMV przewodu pokarmowego u biorców narządów stałych jest trudna do wyleczenia i może nawrócić. Częstość nawrotów była ostatnio badana u biorców przeszczepów narządów stałych po leczeniu zakażenia CMV w Mayo clinic. Badacze stwierdzili, że rozległe zaangażowanie przewodu pokarmowego było znacząco związane z nawrotem CMV, ale endoskopowe ustąpienie choroby przewodu pokarmowego niekoniecznie przekładało się na zmniejszenie ryzyka nawrotu CMV.
choroba ludzkiego wirusa niedoboru odporności i cytomegalii
CMV jest często izolowana od pacjentów zakażonych jednocześnie innymi bakteryjnymi, pasożytniczymi i grzybiczymi patogenami. W rzeczywistości CMV można znaleźć w płucach około 75% osób zakażonych zarówno HIV, jak i Pneumocystis. Zakażenie CMV w Pneumocystis zapalenie płuc jest niejasne, a leczenie tego ostatniego zwykle prowadzi do ustąpienia zapalenia płuc i hipoksemii, co oznacza, że leczenie CMV nie jest zazwyczaj uzasadnione w większości przypadków.
z nieznanych przyczyn zapalenie płuc wywołane przez CMV bez współistniejącego patogenu występuje niezbyt często.
u pacjentów zakażonych wirusem HIV CMV obejmuje cały przewód pokarmowy. W górnym przewodzie pokarmowym CMV izolowano z wrzodów przełyku, wrzodów żołądka i dwunastnicy. Pacjenci z chorobą górnego odcinka przewodu pokarmowego przełyku mogą wykazywać bolesną dysfagię. U pacjentów z chorobą CMV dolnego odcinka przewodu pokarmowego może występować biegunka (zapalenie jelita grubego). CMV zapalenie jelita grubego często dotyczy tylko prawej jelita grubego, co wymaga pełnej kolonoskopii i wielu biopsji w celu dokładnej diagnozy. Rozpoznanie choroby CMV przewodu pokarmowego zależy od próbki pobranej z biopsji wykazującej typowe inkluzje wewnątrzjądrowe CMV.
Odzyskiwanie CMV w hodowli tkankowej może być pomocne, ale jest trudne do zinterpretowania z powodu zrzucania CMV. CMV może być izolowana z wielu różnych miejsc i nie musi być związana z chorobą, co zwiększa potrzebę badania histopatologicznego.
zapalenie siatkówki jest najczęstszym objawem choroby CMV u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Występuje najczęściej u pacjentów z liczbą limfocytów CD4 poniżej 50 komórek / µL, z częstością do 40% w tej populacji. Pacjenci dotknięci chorobą zgłaszają zmniejszenie ostrości wzroku, męty i utratę pola widzenia po jednej stronie. W wielu przypadkach dochodzi do obustronnego zaangażowania, któremu może towarzyszyć układowa choroba CMV. Badanie okulistyczne pokazuje żółto-białe obszary z wysiękami okołonaczyniowymi. Krwotok jest obecny i jest często określany jako mający” twarożek i ketchup ” wygląd. Zmiany mogą pojawić się na obwodzie dna oka, ale postępują centralnie.
Gancyklowir był stosowany w leczeniu zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV. Niestety, to tylko spowalnia postęp choroby. Wielu klinicystów przechodzi na foskarnet po niepowodzeniu gancyklowiru. Implanty gancyklowiru stały się ważną terapią w leczeniu zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV. Optymalne leczenie składa się z implantów gancyklowiru w ciele szklistym, któremu towarzyszy ogólnoustrojowa terapia gancyklowirem. Gancyklowir doustny może być stosowany w profilaktyce zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV, ale nie powinien być stosowany w leczeniu. Częstość występowania zapalenia siatkówki wywołanego wirusem CMV spadła od czasu powszechnego stosowania wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej. Podczas odtwarzania odpowiedzi immunologicznej u pacjentów zakażonych wirusem HIV i leczonych przeciwwirusowo, zapalenie siatkówki może się nasilać przez pewien czas. Jeśli występuje ciężkie zapalenie, może być konieczne leczenie kortykosteroidami.
u pacjentów zakażonych wirusem HIV CMV może powodować choroby w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym.