niet-ischemische pijn op de borst geïnduceerd door coronaire interventies

verschillende studies richtten zich op terugkerende pijn op de borst na PTCA1 die het gevolg kan zijn van abrupte bloedvatafsluiting 2 of vasoconstrictie van de coronaire arterie 3 of die gewoon een focaal trauma aan de coronaire arterie kan zijn (“stretch pijn”). Het is van cruciaal belang om onderscheid te maken tussen deze entiteiten, omdat de eerste dringend coronaire angiografie moet herhalen, terwijl de laatste een goedaardige aandoening vertegenwoordigt zonder de noodzaak voor interventie. In de afgelopen jaren zijn verschillende nieuwe apparaten geïntroduceerd naast ballonangioplastiek. Met name coronaire stenting wordt routinematig gebruikt, met >500 000 coronaire stent procedures dit jaar alleen. In een retrospectieve studie waarin 410 patiënten na stenting werden beoordeeld, trad pijn op de borst op bij 23% van alle patiënten, van wie 31% een herhaalde coronaire angiografie onderging.4 de meerderheid van de patiënten die pijn op de borst ervaren, echter, had geen enkele vorm van complicatie met betrekking tot de procedure. Op basis van dit bewijs en van onze observatie dat patiënten die stent implantatie ondergaan vaak klagen over pijn op de borst zonder tekenen van ischemie, hebben we een prospectieve studie uitgevoerd waarbij de frequentie van niet-ischemische postprocedurale pijn op de borst bij patiënten na stent implantatie werd geëvalueerd in vergelijking met patiënten die PTCA of diagnostische coronaire angiografie ondergingen.

methoden

selectie van patiënten en onderzoeksopzet

van maart 1997 tot augustus 1997 werden alle patiënten die electieve stentimplantatie (Groep A) of PTCA (groep B) van een enkele laesie van een inheemse coronaire arterie ondergingen, alsook patiënten die een diagnostische coronaire angiografie ondergingen (Groep C), in het onderzoek opgenomen, met uitzondering van patiënten met interventies voor meerdere doellaesies of gelijktijdige PTCA-en stentimplantatie en patiënten na harttransplantatie. Eén onderzoeker, geblindeerd voor de opdracht tot behandeling, ondervroeg alle patiënten die deelnamen aan het onderzoek binnen 24 uur na de procedure. Patiënten met pijn op de borst werden dagelijks gevolgd totdat de pijn verdween om de duur ervan te bepalen. Voor de beoordeling van postprocedurale pijn op de borst werden de Seattle Angina Questionnaire (SAQ) en een Ratingschaal voor kwantificering van pijn op de borst gebruikt. Om myocardiale ischemie op te sporen, werd onmiddellijk na de procedure en de ochtend erna een ECG uitgevoerd en werden seriële metingen van creatine kinase (CK) uitgevoerd. Ernstige cardiale bijwerkingen werden gedurende de gehele ziekenhuiscursus geregistreerd. Van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming verkregen.

ontwerp van de SAQ

de SAQ is een ziektespecifieke, functionele statusmaat om de fysieke en emotionele effecten van coronaire hartziekte te kwantificeren. Het is een 19-item vragenlijst resulterend in 5 schalen die klinisch belangrijke dimensies van coronaire hartziekte meten. De SAQ is uitgebreid gevalideerd en er is aangetoond dat het correleert met andere diagnosematen en patiëntenfuncties.5

Katheterisatieprocedure en kwantitatieve coronaire angiografie

Siemens HICOR tweedekatheterisatieapparatuur werd gebruikt voor coronaire angiografie. Alle angiografische Cine films werden off-line geanalyseerd op het cardiovasculaire meetsysteem.6 voor kalibratie werden de binnenste contouren van de met contrast gevulde katheter gebruikt. Automatische randdetectie op basis van de eerste en tweede afgeleiden werd gebruikt om vaartuiggrenzen te detecteren. Instellingen en hoekingen van de röntgenapparatuur waren voor en na de procedure hetzelfde.

statistische analyse

alle gegevens worden gerapporteerd als gemiddelde ± SD of frequenties. Groepsgemiddelde van ratio schaalvariabelen van de groepen werden vergeleken door ANOVA en Yates gecorrigeerde χ2 analyse. Gegevens die normaal niet over twee verschillende patiëntenpopulaties verdeeld waren, werden vergeleken met de Mann-Whitney rank sum test. Een waarde van P<0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

angiografische en procedurele kenmerken

in totaal werden 145 patiënten verdeeld in 3 groepen volgens behandelingsschema: Groep A bestond uit 51 patiënten met stentimplantatie, groep B uit 33 patiënten met PTCA en groep C uit 61 patiënten met diagnostische coronaire angiografie. Baseline kenmerken en kwantitatieve angiografische gegevens zijn weergegeven in Tabel 1 en 2.

evaluatie van pijn op de borst

de gemiddelde tijd van ondervraging was 12,97±8,4 uur. Pijn op de borst werd gemeld door 21 patiënten in Groep A (41,2%), 4 patiënten in groep B (12,1%) en 6 patiënten in Groep C (9,8%; P<0,001; figuur 1). Pijn op de borst duurde gemiddeld 23,29±24,29 uur na de ingreep. Van alle gemelde gevallen van pijn op de borst, verklaarden slechts 3 patiënten dat de pijn vergelijkbaar was met angina pectoris. Alle patiënten in de groepen B en C hadden lichte tot matige pijn (scores 2 tot 5 op een schaal van 1 tot 10 ), terwijl 19% van de patiënten in Groep A ernstige pijn op de borst ondervond (scores ≥6). De meerderheid van de patiënten (76,2%) beschreef de pijn als continue, knijpende pijn diep in de borst. Functionele metingen van fysische beperking, anginale stabiliteit en frequentie vóór angiografie waren in alle groepen vergelijkbaar.

pijn op de borst gerelateerd aan ischemie

CK-verhoging trad op bij 3 patiënten na implantatie van een stent, van wie er 2 pijn op de borst hadden. Er werden geen ECG-veranderingen gedetecteerd en geen enkele patiënt onderging een dringende herhaalde coronaire angiografie.

discussie

Dit is de eerste studie die zich richt op lokaal bloedvatletsel (stretch pijn) veroorzaakt door stentimplantatie als een mogelijke oorzaak van pijn op de borst na coronaire interventie. De belangrijkste bevindingen tonen aan dat pijn op de borst na interventie vaak voorkomt en significant vaker optreedt na stentimplantatie dan na PTCA of coronaire angiografie alleen. Dit kan het gevolg zijn van de grotere minimale lumendiameter bereikt na stent implantatie en de opeenvolgend hogere mate van circumferentiële strekken als de elastische terugslag wordt geminimaliseerd.

meerdere studies hebben de frequentie van ischemische pijn op de borst na coronaire interventieprocedures geanalyseerd.Zoals eerder aangetoond door Mansour et al,kwam pijn op de borst na atherectomie en na coronaire stenting voor bij 23% van de patiënten, maar slechts een minderheid van deze patiënten had een ischemische bijwerking. De auteurs concludeerden dat pijn op de borst na coronaire procedures gewoon lokale coronaire trauma kan weerspiegelen. In onze subgroep van patiënten die een stent implantatie ondergingen, werd pijn op de borst na de procedure significant vaker (41%) gevonden dan na PTCA (12%). Daarom zijn we van mening dat de pijn niet zozeer te wijten is aan lokaal trauma als het wordt geassocieerd met een continue rek van het behandelde vaatsegment, omdat stents worden getoond om de vroege terugslag te voorkomen die meestal optreedt na PTCA en leidt tot het oplossen van de overexpansietijd.6

pijn op de borst kan het gevolg zijn van sensorische zenuwen in de adventitia.7 het gebruik van een antiserum aan het algemene neuronale marker eiwit gen toonde aan dat het proximale deel van epicardiale slagaders een voorraad van zenuwvezels bezat die een los netwerk in de adventitia vormden.7 in een recente studie toonden Sharf et al8 een significante verandering aan in spectraallijnen voor kransslagaders die aan longitudinale spanning worden blootgesteld. Het effect van de verlenging van de spectra werd toegewezen aan de adventitia, terwijl de spectraallijnen die afkomstig waren van de intima en media bijna ongevoelig waren voor spanning. Daarom kan continue rek naar de adventitia leiden tot een lokaal letsel, resulterend in pijn op de borst.

perifere embolisatie door plaque-materiaal of trombus kan optreden na implantatie van PTCA en stent9 en kan leiden tot CK-verhoging. In feite worden niet–Q-golf myocardinfarcten gemeld bij 8% tot 15% van de patiënten die PTCA ondergaan.In dit onderzoek trad echter een toename van CK na de procedure op bij slechts 3 patiënten en kan daarom worden uitgesloten als een bron van pijn op de borst bij de meerderheid van de patiënten. Een andere mogelijke oorzaak van pijn op de borst is coronaire vasoconstrictie. Het acute trauma veroorzaakt op de atherosclerotische arteriële wand door ballon inflatie wordt verondersteld om complexe vasculaire reacties teweeg te brengen.Fischell et al3 toonden aan dat coronaire vasoconstrictie volgt op PTCA. Als vasoconstrictie de symptomen bij onze patiënten had veroorzaakt, zou de incidentie van pijn op de borst vergelijkbaar moeten zijn na stenting en PTCA. Daarom stellen we voor dat de continue overexpansievan de vaatwand veroorzaakt door de stent verantwoordelijk is voor de symptomen.

pijn op de borst na coronaire interventieprocedures kan potentieel gevaarlijk zijn als gevolg van myocardischemie. Echter, vooral na coronaire stent plaatsing, cardiologen moeten overwegen in de differentiële diagnose stretch pijn als gevolg van de overdilatatie en stretch van de slagader. Deze pijn duurt gewoonlijk ≈1 dag, is van goedaardig karakter, en kan veilig worden gecontroleerd zonder de noodzaak van een dringende herhaling coronaire angiografie.

voetnoten