Discussione
Le specie di clostridium sono un gruppo eterogeneo di bacilli gram-positivi, anaerobici, spore-formanti presenti nel suolo e nell’intestino di esseri umani e altri animali. Queste specie sono note per causare malattie negli esseri umani, tra cui gangrena gassosa, tetano, botulismo, diarrea associata agli antibiotici, colite pseudomembranosa e enterite necrotica, tra gli altri.
Le specie di clostridium rappresentano lo 0,5% -2% di tutta la batteriemia clinicamente significativa. Tra i casi di batteriemia da clostridium, C. tertium era la seconda specie più frequentemente isolata dopo Clostridium perfringens. C. tertium è stato considerato non patogeno . Herbert Henry isolò per la prima volta questo organismo in ferite di guerra nel 1917. Solitamente considerato un contaminante nelle ferite, è stato descritto un caso di fascite necrotizzante e cancrena con C. tertium . C. tertium è stato stabilito solo come agente patogeno umano nel 1963 dopo King et al. descritto due casi di batteriemia e setticemia .
A C. l’infezione da tertium di solito si presenta come febbre e disturbi gastrointestinali, come dolore addominale, sanguinamento rettale, nausea, diarrea o stitichezza. Alcuni pazienti con infezione da C. tertium possono essere completamente asintomatici mentre i pazienti immunocompromessi possono avere setticemia.
Può essere difficile per i laboratori identificare correttamente gli isolati di C. tertium, poiché è aero-tollerante e può crescere bene in condizioni aerobiche. Può essere facilmente erroneamente identificato come un organismo aerobico gram-positivo, che di solito è considerato un contaminante come Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., o Bacillus sp. . Fujitani et al. descritto un caso di Clostridium tertium rilevato in una ferita di gangrena gassosa ma inizialmente scambiato per Lactobacillus sp. . Per differenziare correttamente le due specie, va notato che C. tertium è catalasi-negativo e produce solo spore in condizioni anaerobiche mentre le specie di bacillo sono catalasi-positivi e producono spore in condizioni aerobiche . L’errata identificazione può causare ritardi nel trattamento, poiché il bacillo è solitamente considerato un contaminante o i pazienti possono ricevere una terapia antibiotica errata che non coprirebbe il C. tertium.
La patogenesi delle infezioni da C. tertium non è molto ben compresa. A differenza di altre specie di Clostridium, C. tertium non produce alcuna esotossina. Tappe et al. postulato che una violazione nella mucosa intestinale aumenta il rischio di traslocazione, che può portare a setticemia . Ci sono tre principali fattori di rischio che sono stati associati con batteriemia C. tertium: neutropenia, lesioni della mucosa intestinale, e l’esposizione ad antibiotici ad ampio spettro . L’uso di antibiotici ad ampio spettro, come cefalosporine di terza o quarta generazione, nella febbre neutropenica potrebbe predisporre alla colonizzazione intestinale con C. tertium. Tale trattamento empirico spesso non tratta C. tertium e può verificarsi una batteriemia rivoluzionaria. I pazienti con neoplasie ematologiche possono avere molteplici fattori di rischio. L’esposizione alla chemioterapia è una causa nota di lesioni della mucosa gastrointestinale, che predispone alla traslocazione di C. tertium nel flusso sanguigno.
Shah et al. condotto una revisione retrospettiva dei pazienti con batteriemia C. tertium a H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute dal 2005 al 2015 e ha scoperto che solo sette pazienti sono stati diagnosticati in questo periodo di 10 anni. Tutti i pazienti erano neutropenici: cinque avevano leucemia mieloide acuta e due avevano sindrome mielodisplastica . Nonostante la clearance delle emocolture in tutti e sette i casi entro tre giorni dalla terapia antibiotica, cinque pazienti sono morti entro quattro mesi dalla batteriemia C. tertium.
Insieme alla neutropenia, le malattie gastrointestinali sono state collegate alla batteriemia del Clostridium tertium . I dati sull’epidemiologia del C. tertium nei pazienti cirrotici sono scarsi. Butler e Pitt hanno riportato un caso di peritonite batterica spontanea di C. tertium in una donna di 42 anni con una storia di cirrosi. Il paziente ha avuto encefalopatia epatica con il successivo sviluppo di peritonite. Una cura clinica e microbiologica è stata raggiunta con l’antibiotico cefoxitina cefamicina .
Miller et al. ha riportato una serie di casi di 32 casi con batteriemia C. tertium, di cui 29 pazienti erano neutropenici e tutti hanno ricevuto chemioterapia entro tre settimane dalla batteriemia C. tertium. Solo tre casi sono stati descritti in pazienti non neutropenici simili alla presentazione del nostro paziente. Uno aveva una malattia epatica allo stadio terminale da abuso cronico di alcol. Il secondo aveva lupus eritematoso sistemico con steroidi ad alte dosi. Il terzo paziente ha avuto batteriemia da C. tertium come parte della malattia che presenta la malattia di Crohn .
Gli isolati di C. tertium sono solitamente sensibili al metronidazolo, come visto nel nostro paziente . C. tertium è per lo più resistente a molti antibiotici beta-lattamici, comprese le cefalosporine ad ampio spettro. Quindi, i regimi terapeutici empirici standard per il trattamento di pazienti ospedalizzati con setticemia possono essere inadeguati per C. tertium. C. tertium è anche comunemente resistente alla clindamicina, ma di solito è suscettibile di imipenem, vancomicina, trimetoprim-sulfametossazolo e ciprofloxacina.
Nonostante il basso potenziale patogeno di C. tertium, è indicato un trattamento efficace. Esiste una letteratura limitata per quanto riguarda la durata raccomandata della terapia antibiotica. Tuttavia, si suggerisce che siano sufficienti circa 15-27 giorni di trattamento . Come nel nostro caso e in altri casi segnalati, la risoluzione clinica della batteriemia dovuta a C. tertium si verifica rapidamente se viene scelto un trattamento adeguato.
Il tasso di mortalità direttamente correlato alla batteriemia di C. tertium trattata in modo appropriato sembra essere basso; tuttavia, la mortalità entro un mese dall’isolamento di C. tertium dal sangue è stata riportata come 34% nella serie da Miller, che è stata principalmente attribuita alle gravi malattie sottostanti e alle comorbidità .
Il nostro caso evidenzia i problemi affrontati nella gestione di C. setticemia di tertium in pazienti con una conta dei neutrofili normale. Mentre la maggior parte dei casi di C tertium è associata a neutropenia, C tertium deve essere incluso nel differenziale di setticemia in un paziente non neutropenico .