Vita
ez a tanulmány megállapította, hogy a neurogén claudikáció és az érrendszeri claudikáció klinikai benyomása érvényes konstrukció, reprodukálható a kezelő sebész, egy álarcos vaszkuláris és három álarcos gerinc idegsebész által végzett bemutató diagnózis között intézményünkben. Azonban ebben a nagyon gondosan kiválasztott, súlyosan érintett személyekből és teljesen tünetmentes, más zavaró rendellenességekkel nem rendelkező személyekből álló populációban számos nézeteltérés is volt a klinikusok között. Ez aggodalomra ad okot, hogy a claudikáció klinikai benyomásának diszkrimináns értéke nem biztos, hogy megfelelő, ha a tét magas, mint a gerincműtét esetén.
a neurogén claudikáció és az érrendszeri claudikáció első leírásait az orvostudomány óriásainak tulajdonítják, Dejerine (1911) és Charcot (1858), amelyeket Gilfillan idézett több mint fél évszázaddal ezelőtt (11). Azóta a neurogén és az érrendszeri claudikáció közötti összetévesztés lehetősége a vita és a tanítás közös témája. Nem találtunk azonban szigorú kutatást a kettő összehasonlítására. Dodge (23) megállapította, hogy a 172 beteg tünetei claudication és lumbális spinalis stenosis ‘bizonyított’ már vitatott mielográfia vagy komputertomográfia kritériumok, kilenc volt perifériás érbetegség azonosított ultrahang és arteriográfia. Fasih (24) áttekintette a vaszkuláris sebészeti klinika nyilvántartásait annak bemutatására, hogy 1070 beteg közül 33-nál nem vaszkuláris problémát diagnosztizáltak, köztük 28-at, akikről azt hitték, hogy gerincszűkületük van, ismét vitatható bizonyítékokkal.
e munka ellenére a vaszkuláris és a neurogén claudikáció metszéspontját nem vizsgálták megfelelően a vizsgálat előtt. Megállapítottuk, hogy a maszkos vizsgálati sebészek jó vagy lényeges egyetértést mutattak, az esetek 83% – ában megfeleltek egymásnak. A megállapodáshoz kapcsolódó tényezők feltárhatók, hogy megértsék a klinikai találkozás különböző aspektusainak relatív értékét a végső diagnózis felállításakor.
az 5.táblázat számos szoros kapcsolatot mutat a fájdalomról és a fogyatékosságról szóló betegjelentés tekintetében. Ezzel szemben a fizikai vizsgálat négy lényeges összetevőjére vonatkozóan gyenge, enyhe és tisztességes egyetértési szintet találtak. Ez arra utal, hogy ezek a fizikai vizsgálati eredmények nem voltak azok a tényezők, amelyeket a sebészek használtak a diagnózis megegyezésében, még akkor is, ha esetleg növelték a bizonyosságot. A minta mérete nem volt elegendő a fizikális vizsgálat vagy a kiterjedt anamnézis és a beteg kérdőívek különféle aspektusainak feltárásához, így nagyon valószínű, hogy egyes specifikus tényezők erősen diagnosztikusak. Az is lehetséges, hogy a vizsgára való óvatosabb orientáció, például az alapvető manőverek elvégzésének hasonló készségét biztosító képzés vagy a hasonló pontozás biztosítására szolgáló kiegészítő képzés növelhette az értékelők közötti megbízhatóságot. Mindazonáltal ezek az eredmények azt sugallják, hogy a beteg tüneteinek meghallgatása-és a beteg azon képessége, hogy világos és racionális leírást adjon tüneteiről – a diagnózis kritikus szempontjai.
a tanulmányt módszertanának fényében kell értelmezni. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat értékelők közötti megbízhatóságának kutatása bizonyos szintű bizalmat igényel abban, hogy a klinikusok megfelelően képzettek és tapasztaltak. Ezek a Kari sebészek nagyon jól ismerték a betegségeket, valamint a kórtörténetet és a fizikai vizsgálati összetevőket, amelyeket el kellett végezniük. Fontos az a keret, amelyen belül a sebészek döntöttek a diagnózisról. Megállapodásuk csak egy olyan beteg kérdőív felülvizsgálatának követelménye után jött létre, amely több adatot és szabványosabb tesztet tartalmaz, mint bármely általunk ismert klinikai sebészeti találkozás, és fizikai vizsgálati követelményeik is jóval meghaladhatták a sebész szokásos gyakorlatát. A kérdésre, amelyről tudták, hogy felteszik őket, csak három lehetséges válasz volt, nagy ellentétben a valós világban generált differenciáldiagnózissal. Mindkét tényező növeli az értékelők közötti megbízhatóságot más helyzetekhez képest, ezért a jelenlegi tanulmányból származó extrapolációnak feltételeznie kell, hogy hasonló konstrukciót alkalmaztak.
ennek a munkának a variációi eltérő információkat eredményezhetnek. Egy tanulmány, amely több sebészt tartalmazott, változatosabb képzéssel rendelkező sebészek, tapasztalat, vagy gyakorlati minták, eltérő eredményeket mutathat. Lehet, hogy érdemes tanulmányozni a megbízhatóságot más típusú klinikusok, például gyógytornászok, neurológusok, terapeuták vagy alapellátási orvosok között. Ezek a személyek is látni a szindróma másképp, mint a mi kis sebészek száma. Egy olyan tanulmány, amelyben olyan személyek vettek részt, akiknek olyan rendellenességei vannak, mint például a mechanikus hátfájás, jobban képviselnék a közösség összetettebb és kétértelmű döntéshozatalát. Van érték e vizsgálatok mindegyikének elvégzésében, de a sebészek közötti megállapodás talán a klinikailag legfontosabb kérdés a diagnózis reprodukálhatóságával kapcsolatban, mivel a sebész diagnosztikai benyomásai az invazív eljárások választását eredményezhetik.
a jelenlegi tanulmány célja a megbízhatóság kérdésének vizsgálata a legoptimálisabb és klinikailag nyilvánvaló helyzetben. A stenosis diagnosztizálására nincs arany standard. A szűkület alanyok számára a Kari sebészek által kínált műtét magas szintű bizonyosságot és súlyosságot jelent, amely meghaladja a szűkület tipikus meghatározását, amely csak a képalkotó bizonyítékok és a klinikai benyomás kritériumait határozza meg. Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem használja ezt nyíltan a diagnosztikai bizonyosság vagy súlyosság kritériumaként. Ez a kritérium azonban azt jelenti, hogy a vizsgálati populáció jobban megfelel a főbb vizsgálatoknak, például a SPORT tanulmánynak, ahol a betegeknek olyan szakaszban kell lenniük, ahol ésszerűen randomizálhatók vagy műtétre választhatók. (25)
a statisztikai megállapodás megnyugtató a tudósok számára, akik a klinikai benyomást érvényes mutatóként használhatják a kutatási tanulmányokba való felvételhez. Figyelmeztetés az, hogy a benyomásnak az ebben a tanulmányban összegyűjtött kimerítő információkon kell alapulnia. A klinikai ellátásban az elfogadható szintű bizonyosság összetettebb. Ez magában foglalja a megfontolt eljárás kockázatainak és előnyeinek mérlegelését. Például az a nyolc alany, akiknek műtétet ajánlottak szűkületre olyan sebészek, akik látták képalkotó tesztjeiket, de akiket tünetmentes önkénteseknek tekintettek szakértő idegsebészünk nagyobb bizonyosságot kívánhatott.
bár a műtét nagyon hatékony lehet azoknál a személyeknél, akik nem jártak el agresszív konzervatív beavatkozással, nem lehet félvállról venni. A spinalis stenosis műtét műtéti szövődményeinek metaanalízise (26) 12% – os szövődmény arányt mutatott, beleértve a mély fertőzés 1% – os esélyét, a mélyvénás trombózis 2,8% – os esélyét és a perioperatív halál 0,32% – os esélyét. Az újrafeldolgozási arányokat 6-18% – ban jegyzik 1-4 éves időszakokban (27).
az egyik reményteljes válasz az elektrodiagnosztikai tesztelés. Két tanulmány kimutatta egy bizonyos elektrodiagnosztikai protokoll közel 100% – os specifitását klinikailag nyilvánvaló szűkület esetén, és a megjelenés súlyosságától függően közepes vagy kiváló érzékenység a gerinc szűkületének klinikai benyomására, miközben kimutatja a közös neuromuszkuláris betegségeket, amelyek megzavarhatják a diagnosztikai benyomást (2). Azokban az esetekben, amikor a diagnosztikai bizonyosság fontos-beleértve azokat a személyeket is, akiknek a klasszikus klinikai diagnózison kívül bármi más van, és műtétre fontolgatják, ez az elektrodiagnosztikai protokoll javallt.
végül ott van a terminológia kérdése. Az ágyéki gerinc stenosisát gyakran szindrómának nevezik, de valójában betegség. A betegséget bizonyos patofiziológiai változások határozzák meg. Lumbális stenosis esetén a betegséget az ágyéki gerinc ideggyökereinek patofiziológiai változásai határozzák meg, amelyek az elégtelen hely következtében jelentkeznek. A szindróma olyan megállapítások konstellációja, amelyekben néhány szakértői csoport egyetért. A szindrómát meghatározó emberek gyakran remélik, hogy ez a szabályrendszer elég specifikus ahhoz, hogy mások jó reprodukálhatósággal használhassák őket. Gyakran keresnek bizonyítékot arra, hogy a szindróma megközelíti a betegséget, hogy megtervezhessék a betegséget befolyásoló kutatásokat és klinikai beavatkozásokat.
generációk óta különböző klinikusok, tudósok és politikai döntéshozók használják a szindróma kifejezést a szűkület leírására. Kezdetben ennek a szónak a szűkülethez való társulása valószínűleg arra tett kísérletet, hogy figyelmeztesse az orvosokat a radiológiai leletek klinikai leletek nélküli kezelésétől. A szindróma definíciói azonban továbbra is homályosak voltak a haszontalanságig. A gyakorlati irányelvekben és a tanulmányi felvételi kritériumokban található tipikus meghatározások a klinikus benyomását tartalmazzák (nem meghatározott) kórtörténeti kritériumok, valamint a specifikus mérés nélküli radiológiai bizonyítékok alapján. Ennek a homályos szabványnak a teljesítése érdekében a jelenlegi tanulmány olyan személyeket is magában foglal, akik nem tudtak járni egy bizonyos távolságot, MRI-vizsgálatokat végeztek, amelyekről sebészük úgy gondolta, hogy szűkületet mutatnak, és nem voltak más betegségek, amelyek megmagyaráznák a járási problémát. A műtétre vonatkozó ajánlatot úgy szabták ki, hogy kevés kérdés merülne fel, hogy a nem vizsgálati klinikus úgy érezte, hogy következménye van.
a szindróma pontosabb meghatározását kívánhatjuk. Egyetlen szakértői csoport sem állapodott meg életképes vagy reprodukálható formában. Valójában, amikor a kutatók megpróbálták a radiológiai kritériumokat pontosabbá tenni-a thecalis zsák vagy a gerinccsatorna bizonyos átmérőinek vagy területeinek meghatározásával, vagy akár a radiológus gestalt lenyomatának meghatározásával -, a szindróma elvesztette az érdemi kapcsolatot a betegséggel. (3, 4, 28, 29) A claudikáció klinikai benyomását illetően a jelenlegi tanulmány azt mutatja, hogy; miután áttekintette a tanulmány kérdőíveit, tisztázó kérdéseket tett fel, és elvégezte a megadott fizikai vizsgálatot; a sebész benyomása, hogy egy személy neurogén claudikációval rendelkezik, meglehetősen jól, de nem tökéletesen tartja össze. Míg az olyan szavakat, mint a neurogén claudikáció, gyakran tárgyalják az irányelvekben és más dokumentumokban, nem alakultak ki szigorú szabályok a beteg klinikai címkézésére neurogén claudikációként. Ez a protokoll segíthet.
a neurogén claudikáció azonban nem tűnik szinusznak-qua-non a stenosis klinikai oldalán. Tudásunk egyetlen iránymutatása sem zárja ki azokat a személyeket, akiknek nincs neurogén claudikációjuk. Egy ilyen meghatározás kizárná az olyan megállapításokat, mint a statikus neurológiai hiány vagy akár hátfájás, amelyek egyes szakértők szerint tükrözik a szűkület patofiziológiáját. Egy nemrégiben készült tanulmány innovatív megközelítést alkalmazott más változók szemléltetésére, amelyeket a klinikusok ténylegesen figyelembe vesznek. (30) egy rekurzív on-line felmérés 97 fizikai orvos és rehabilitációs orvosok , Sandella talált “lábfájdalom járás közben” (66%), “le kell ülni, vagy hajlítsa” (66%) és “flex előre járás közben” (49%) voltak a leggyakrabban kiválasztott kérdések. A” normál lábimpulzusok “(19%), a” hátfájás “(16%)” lábfájdalom “(15%), a” pihenés enyhítése “(14%) és az” érzékszervi hiányok “(12%) közepes értékűek voltak, míg az” egyensúlyproblémák”, a” haven fallen recently “és a” sacroiliac ízület nem a fő fájdalomgenerátor ” az idő kevesebb mint 5% – át választották. Statisztikailag szignifikáns (P<.05) a bizonyosság változása 5 kérdés után 86,2% – os bizonyossággal megszűnt. Ez egy újabb módszer a konszenzus keresésére a szindróma megegyezése előtt.
teljes mértékben lehetséges, hogy a szűkületes sebészeti beavatkozások széles körű és változatos alkalmazása homályos és soha nem validált radiológiai kritériumokra vezethető vissza, kevés bizonyítékkal kombinálva, hogy egy adott klinikai megjelenés specifikus vagy megbízható. Vannak lehetséges megoldások. Az anatómiai bizonyítékok még ijesztőbb hiányával szembesülve az Amerikai Pszichológiai Társaság szigorú diagnosztikai és statisztikai kézikönyvével (30) messzire ment a mentális egészségügyi problémák diagnosztizálásában és kezelésében. A diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv kifejezetten foglalkozik bizonyos pszichiátriai szindrómák befogadásával és kizárásával. Miközben a klinikai ismeretek fejlődésével felülvizsgálják, és az embereknek lehetnek betegségeik, de nem felelnek meg a kézikönyv szabályainak, a mérhető és reprodukálható kritériumokra vonatkozó konszenzus jól szolgálta ezt a területet.
talán a gerincpolitikusok olyan döntést hozhatnak, amely lehetővé teszi a gerincápolás számára, hogy utánozza ezt a sikert. Függetlenül attól, hogy a kutatások azt mutatják, hogy néhány jól meghatározott szindróma pontosan megfelel a betegségnek, az oktatóknak, a kutatóknak és a politikai döntéshozóknak óvatosnak kell lenniük, hogy konkrét keretet biztosítsanak az általuk diagnosztizált, kutatott és tanított panaszokhoz. Ennél is fontosabb, hogy az egyes orvosoknak fel kell ismerniük megítélésük sebezhetőségét, mivel olyan kezeléseket javasolnak, amelyek valódi kockázattal és potenciális előnyökkel járnak.