koszorúér-beavatkozások által kiváltott Nonischemiás mellkasi fájdalom

különböző tanulmányok a ptca1 utáni visszatérő mellkasi fájdalomra összpontosítottak, amelynek oka lehet az ér hirtelen bezárása2 vagy koszorúér érösszehúzódása3, vagy egyszerűen a koszorúér fokális traumáját jelentheti (“stretch fájdalom”). Kritikus különbséget tenni ezek között az entitások között, mert az előbbinek sürgősen meg kell ismételnie a koszorúér angiográfiát, míg az utóbbi jóindulatú állapotot jelent beavatkozás nélkül. Az utóbbi években a ballon angioplasztika mellett számos új eszközt vezettek be. Különösen a koszorúér-stentelést rutinszerűen alkalmazzák, csak ebben az évben >500 000 koszorúér-stent-eljárással. Egy retrospektív vizsgálatban, amelyben 410 beteget vizsgáltak stentelés után, a mellkasi fájdalom az összes beteg 23% – ánál fordult elő, akiknek 31% – a ismételt koszorúér-angiográfián esett át.4 a mellkasi fájdalmat tapasztaló betegek többségének azonban nem volt semmilyen szövődménye az eljárással kapcsolatban. Ezen bizonyítékok és megfigyelésünk alapján, hogy a stent beültetésen átesett betegek gyakran panaszkodnak mellkasi fájdalomra az ischaemia jelei nélkül, prospektív vizsgálatot végeztünk a nonischemic postproceduralis mellkasi fájdalom gyakoriságának értékelése a betegeknél a stent beültetése után, összehasonlítva a PTCA-n vagy diagnosztikai koszorúér-angiográfián átesett betegekkel.

módszerek

Betegkiválasztás és vizsgálati tervezés

1997 márciusától 1997 augusztusáig minden olyan beteget bevontak a vizsgálatba, akik egy natív koszorúér egyetlen léziójának elektív stent beültetésén (a csoport) vagy PTCA-n (B csoport) estek át, valamint diagnosztikai koszorúér-angiográfián (C csoport) átesett betegeket, kivéve azokat a betegeket, akiknél több célelváltozás vagy egyidejű PTCA és stent beültetés történt, valamint szívátültetés után szenvedő betegeket . Egy nyomozó, elvakult a kezelési feladattól, az eljárás után 24 órán belül megkérdezte a vizsgálatba bevont összes beteget. A mellkasi fájdalmat tapasztalt betegeket naponta követték, amíg a fájdalom meg nem szűnt annak időtartamának meghatározása érdekében. A posztprocedurális mellkasi fájdalom értékeléséhez a Seattle-i Angina kérdőívet (SAQ) és a mellkasi fájdalom számszerűsítésére szolgáló értékelési skálát használták. A miokardiális ischaemia kimutatására EKG-t végeztünk közvetlenül az eljárás után és az azt követő reggelen, és a kreatin-kináz (CK) soros mérését végeztük. A súlyos nemkívánatos szíves eseményeket a teljes kórházi tanfolyam során rögzítették. Minden betegtől tájékozott beleegyezést kaptak.

a SAQ tervezése

a SAQ egy betegségspecifikus, funkcionális állapotú intézkedés a koszorúér-betegség fizikai és érzelmi hatásainak számszerűsítésére. Ez egy 19 tételes kérdőív, amely 5 skálát eredményez, amelyek a koszorúér-betegség klinikailag fontos dimenzióit mérik. A SAQ-t széles körben validálták, és kimutatták, hogy korrelál a diagnózis és a beteg működésének egyéb intézkedéseivel.5

katéterezési eljárás és kvantitatív koszorúér angiográfia

Siemens HICOR kétfedelű katéterező berendezést használtak a koszorúér angiográfiához. Az összes angiográfiás filmet offline módon elemeztük a kardiovaszkuláris mérési rendszeren.6 a kalibráláshoz a kontraszttal töltött katéter belső kontúrjait használtuk. Az első és a második származékon alapuló automatikus éldetektálást használták a hajók határainak észlelésére. A röntgenberendezés beállításai és szögei azonosak voltak a beavatkozás előtt és után.

Statisztikai analízis

minden adatot átlagként kell megadni. A csoportok arányának csoport átlagát az ANOVA és a Yates korrigált 62 analízise hasonlította össze. A két különböző betegpopuláció között általában nem elosztott adatokat összehasonlítottuk a Mann-Whitney rank sum teszttel. A P<0, 05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

eredmények

angiográfiai és eljárási jellemzők

összesen 145 beteget osztottak 3 csoportba a kezelési rend szerint: az A csoport 51 stent implantációval rendelkező betegből, a B csoport 33 PTCA-val rendelkező betegből, a C csoport pedig 61 diagnosztikai coronaria angiográfiával rendelkező betegből állt. A kiindulási jellemzőket és a kvantitatív angiográfiai adatokat az 1.és 2. táblázat mutatja.

mellkasi fájdalom értékelése

a kihallgatás átlagos ideje 12,97 6,4 óra volt. Mellkasi fájdalomról 21 beteg számolt be az A csoportban (41,2%), 4 beteg a B csoportban (12,1%) és 6 beteg a C csoportban (9,8%; P<0,001; 1.ábra). A mellkasi fájdalom az eljárás után átlagosan 23,29 óra 24,29 óráig tartott. A mellkasi fájdalom összes bejelentett esete közül csak 3 beteg állította, hogy a fájdalom hasonló az angina pectorishoz. A B és C csoportba tartozó valamennyi betegnél enyhe vagy közepesen súlyos fájdalom jelentkezett (2-től 5-ig terjedő pontszám az 1-től 10-ig terjedő skálán ), míg az A csoportba tartozó betegek 19% – a tapasztalt súlyos mellkasi fájdalmat (6 pont). A betegek többsége (76,2%) a fájdalmat a mellkas mélyén elhelyezkedő folyamatos, szorító fájdalomként írta le. A fizikai limitáció, az anginastabilitás és az angiográfia előtti gyakoriság funkcionális mérése minden csoportban összehasonlítható volt.

ischaemiával összefüggő mellkasi fájdalom

CK emelkedés 3 betegnél fordult elő a stent beültetése után, akik közül 2-nek mellkasi fájdalma volt. Nem észleltek EKG-változásokat, és egyetlen beteg sem esett át sürgős ismételt koszorúér-angiográfián.

Vita

ez az első tanulmány, amely a stent beültetése által kiváltott helyi érkárosodásra (nyújtási fájdalomra) összpontosít, mint a mellkasi fájdalom lehetséges oka koszorúér-beavatkozás után. A fő eredmények azt mutatják, hogy a beavatkozás utáni mellkasi fájdalom gyakori, és szignifikánsan gyakrabban fordul elő a stent beültetése után, mint a PTCA vagy a koszorúér angiográfia után. Ennek oka lehet a sztent beültetése után elért nagyobb minimális lumenátmérő, valamint a kerületi nyújtás egymást követő magasabb foka, mivel a rugalmas visszarúgás minimálisra csökken.

több tanulmány elemezte az ischaemiás mellkasi fájdalom gyakoriságát koszorúér intervenciós eljárások után.14 amint azt Mansour és munkatársai korábban kimutatták, 4 mellkasi fájdalom az atherectomia és a koszorúér-stentelés után a betegek 23% – ánál fordult elő, de ezeknek a betegeknek csak egy kis része volt ischaemiás esemény. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a mellkasi fájdalom a koszorúér-eljárások után egyszerűen tükrözi a helyi koszorúér-traumát. A stent beültetésen átesett betegek alcsoportjában a mellkasi fájdalmat az eljárás után szignifikánsan gyakrabban (41%) találták, mint a PTCA után (12%). Ezért úgy gondoljuk, hogy a fájdalom nem annyira a helyi traumának köszönhető, mint inkább a kezelt érszakasz folyamatos nyújtásával jár, mert a stentek kimutatták, hogy megakadályozzák a korai visszarúgást, amely általában a PTCA után következik be, és a túlzott kiterjedés feloldásához vezet.6

a mellkasi fájdalom az adventitiában található szenzoros idegekből származhat.7. az antiszérum használata az Általános neuronális marker fehérje génhez feltárta, hogy az epikardiális artériák proximális része idegrostokkal rendelkezik, amelyek laza hálózatot képeztek az adventitia-ban.7 Egy nemrégiben készült tanulmányban Sharf et al8 jelentős változást mutatott a spektrális vonal alakjában a hosszanti törzsnek kitett koszorúerek esetében. A spektrumok megnyúlásának hatását az adventitia-hoz rendelték, míg az intima-ból és a közegből származó spektrális vonalformák szinte érzéketlenek voltak a törzsre. Ezért az adventitia folyamatos nyújtása helyi sérüléshez vezethet, ami mellkasi fájdalmat okozhat.

a PTCA és a stent beültetése után Plakkanyag vagy trombus által okozott perifériás embolizáció következhet be9, és CK emelkedéshez vezethet. Valójában nem Q-hullámú miokardiális infarktusokról számoltak be a PTCA-n átesett betegek 8-15% – ánál.10 jelen tanulmányban azonban a CK emelkedése az eljárás után csak 3 betegnél fordult elő, ezért kizárható a mellkasi fájdalom forrásaként a betegek többségében. A mellkasi fájdalom másik lehetséges oka a koszorúér érszűkülete. Úgy gondolják, hogy az ateroszklerotikus artériás falon a ballon felfújása által okozott akut trauma komplex vaszkuláris reakciókat vált ki.11 Fischell et al3 bebizonyította, hogy a koszorúér érszűkülete követi a PTCA – t. Ha az érszűkület okozta a tüneteket betegeinkben, a mellkasi fájdalom előfordulási gyakorisága hasonló legyen a stentelés és a PTCA után. Ezért azt javasoljuk, hogy a stent által okozott érfal folyamatos túlnyúlása felelős a tünetekért.

mellkasi fájdalom a koszorúér intervenciós eljárások után potenciálisan veszélyes lehet, ha miokardiális ischaemia miatt. Azonban, különösen a koszorúér-stent elhelyezése után, a kardiológusoknak figyelembe kell venniük a differenciáldiagnózisban az artéria túlzott kitágulása és nyújtása miatt fellépő nyújtási fájdalmat. Ez a fájdalom általában 1 napig tart, jóindulatú jellegű, és biztonságosan ellenőrizhető anélkül, hogy sürgősen meg kellene ismételni a koszorúér-angiográfiát.

lábjegyzetek