nemzetközi pszichiátriai osztályozások
a mentális és viselkedési rendellenességek osztályozása az Egészségügyi Világszervezet által ajánlott osztályozás11 része az átfogó nemzetközi osztályozásnak. A kategóriákat az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadásával (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) való egyetértés szem előtt tartásával hozták létre, 12 amely sok országban jól ismert. A mentális és viselkedési rendellenességek ICD-10 osztályozása megőrzi a DSM-IV-ben használtakkal párhuzamos kategóriákat, bár a leírások gyakran eltérőek. Az ICD-10 osztályozás azonban nem az “ellenőrzőlista-megközelítést” használja, hanem általános leírást és a szükséges főbb kritériumokat adja meg. Az APA DSM-IV és a DSM-IV TR (amelyekben a magyarázó szöveg megváltozott, de a kódok nem) ugyanazokat a kritériumokat tartja fenn, mint egymás.
a fájdalom tekintetében mindkét rendszer lehetőségei a következők: Először is, bármilyen konkrét diagnózist, például skizofréniát vagy valamilyen depressziót lehet felállítani és jelezni a beteg fájdalmának okaként azokban az esetekben, amikor érthető, hogy a diagnózis érvényes, és a fájdalom elfogadható az ilyen állapotokból eredő fájdalomként. Ezután az ICD-10 osztályozás a fájdalom rendellenesség kategóriáját biztosítja, a szomatoform perzisztens (F45.44). Ez a kategória lényegében megfelel annak, amit a DSM-IV most tartós szomatoform Fájdalomzavarnak nevez. Az ICD-10 osztályozásban az uralkodó panasz a tartós, súlyos és szorongó fájdalom, amely nem magyarázható teljes mértékben fiziológiai folyamattal vagy fizikai rendellenességgel. Feltételezzük, hogy pszichológiai eredetű, de a depressziós rendellenesség vagy a skizofrénia során fellépő fájdalom nem tartozik ide. Az ismert vagy kikövetkeztetett pszichofiziológiai mechanizmusok, például izomfeszültség-fájdalom vagy migrén okozta fájdalmat, de még mindig úgy gondolják, hogy pszichogén oka van, a máshol besorolt rendellenességekhez vagy betegségekhez kapcsolódó pszichológiai vagy viselkedési tényezők kódolják (pl., izomfeszültség fájdalom vagy migrén). Az ICD-10-ben a leggyakoribb probléma az, hogy megkülönböztessük ezt a rendellenességet az organikusan okozott fájdalom histrionikus kidolgozásától. Így ez a kategória lényegében a tudattalan motívumot szolgáló fájdalom kezelésére szolgál. Számos gyakorlati okból ez egy rendkívül nehéz javaslatot bizonyítani klinikailag.
a DSM-IV szerint a kritériumok hasonlóan szigorúak, de a diagnózist sokkal gyakrabban végzik, mind az Egyesült Államokban, mind Kanadában. A DSM-IV krónikus fájdalomzavarának leírása szerint a szomatoform szót elhagyták a címből. A klinikai megnyilvánulás elsődleges fókusza a fájdalombetegség, amelynek jelentős stresszt vagy károsodást kell okoznia a társadalmi, foglalkozási vagy más fontos működési területeken. A pszichológiai tényezőket úgy kell megítélni, hogy fontos szerepet játszanak a fájdalom kialakulásában, súlyosságában, súlyosbodásában vagy fenntartásában, és a tünetet vagy hiányt nem szabad szándékosan előidézni. Ezt az állapotot nem szabad diagnosztizálni, ha a fájdalmat jobban elszámolja egy hangulat, szorongás vagy pszichotikus rendellenesség, vagy ha megfelel a dyspareunia kritériumainak.
ezeknek a kritériumoknak az a hatása, hogy az állapotot olyanra korlátozzák, amely nem jár jelentős depresszióval vagy szorongással, vagy amely fizikai betegségből származik. A DSM-IV-en belül a fájdalom rendellenesség két változata megengedett. Az egyik a “pszichológiai tényezőkhöz kapcsolódó fájdalombetegség”, ahol a szükséges kritériumok teljesülnek A fentiek szerint, de a pszichológiai betegség nincs jelen. A másik a ” fájdalom rendellenesség, amely mind pszichológiai tényezőkhöz, mind általános egészségi állapothoz kapcsolódik.”Ebben az esetben ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint önmagában a fájdalomzavarra, de úgy gondolják, hogy fizikai állapot jelen lehet, de nem elegendő a szindróma nagy részének elszámolásához. A következőképpen állítják: “úgy ítélik meg, hogy mind a pszichológiai tényezők, mind az általános egészségi állapot fontos szerepet játszanak a fájdalom kialakulásában, súlyosságában, súlyosbodásában vagy fenntartásában.”A kapcsolódó általános egészségi állapot vagy a fájdalom anatómiai helye külön van kódolva.
megfigyelésem szerint sok diagnosztikus, aki őszintén érdekli a beteg jólétét, üdvözli ezt a kategóriát egy olyan szorongó pszichológiai állapot diagnosztizálásának eszközeként, amelyre nem látnak megfelelő fiziológiai vagy általános orvosi magyarázatot. Véleményem szerint azonban nem így kellene használni. A rokon diagnózisok kritériumai szempontjából logikusan csak akkor lenne igazolható, ha be lehetne bizonyítani, hogy van valamilyen pszichológiai ok, amely öntudatlanul előidézte a tünetet, ugyanakkor szorongást vagy depressziót váltott ki—más szavakkal, amit korábban hisztériának hívtak. A máshol tárgyalt okok miatt, 13 a fájdalom “konverziós rendellenességként” történő diagnosztizálása ritkán végezhető el megfelelően. A kételkedőknek meg kell próbálniuk elképzelni, hogy képesek-e olyan fizikai tünetet előidézni, mint a bénulás, amelyet tudatosan fenntartanak, és képesek-e önmagukban krónikus fájdalomérzetet kelteni, ha reflektálnak rá, majd megkérdezik, hogyan lehetséges, hogy a fájdalom öntudatlanul is előállítható, ha még tudatosan sem lehet előállítani? Összességében tehát a pszichológiai diagnózisokat, mint a fájdalom okait, ez az író nem részesíti előnyben, kivéve nagyon korlátozott helyzeteket. Időnként a klasszikus depressziós betegségben szenvedő betegek súlyos fejfájástól szenvednek, amelyek elmúlnak, amikor a depresszió jobb. Esetenként a posztherpeszes neuralgiában szenvedő betegeknél sokkal rosszabb a fájdalom, amikor depresszióssá válnak, és sokkal kevesebb a fájdalom, amikor a depressziót kezelik, de ez a helyzet viszonylag ritka, és nem tükrözi az általános orvosi, neurológiai vagy pszichiátriai gyakorlat nagy részét.
a pszichiátriával kapcsolatos krónikus fájdalom diagnosztizálása jelenleg ellentmondásos kérdés a DSM-V tekintetében, amelynek kategóriája Fájdalomzavar. Az APA jelenlegi javaslata az, hogy jelentős változások lesznek a fájdalomzavar kritériumaiban, amelyek magukban foglalják mind a fájdalom rendellenességét, mind más úgynevezett “szomatoform rendellenességeket”.”Úgy tűnik, hogy a” szomatikus tünet rendellenesség Munkacsoport “radikális változásokat javasol ebben a kategóriában, és átnevezi (vagy átnevezheti) a szomatoform rendellenességek szakaszt” szomatikus tünet rendellenességeknek”, megszünteti a négy meglévő DSM-IV kategóriát (szomatizációs rendellenesség, hipochondriasis, fájdalom rendellenesség és differenciálatlan szomatoform rendellenesség), ezeket a diszkrét kategóriákat és kritériumaikat egyetlen új kategóriával helyettesíti (“szomatoform tünet rendellenesség”), és új kritériumokat alkalmaz.
a komplex szomatikus tünetek diagnosztizálásához a betegeknek panaszkodniuk kell legalább egy szomatikus tünetre, amely szorongatja vagy megzavarja mindennapi életüket. Ezenkívül a betegeknek az E típusú kritériumok közül legalább az egyiknek kell lenniük: “érzelmi/kognitív / viselkedési zavarok: magas szintű egészségügyi szorongás, aránytalan és tartós aggodalmak a “tünetek” orvosi súlyosságával kapcsolatban, valamint a tünetekre és az egészségügyi problémákra fordított túlzott idő és energia. Végül a tüneteknek és a későbbi aggodalmaknak legalább hat hónapig kellett tartaniuk.”Van néhány további minősítés, és a rendszer fejlesztését Dr. Allen Frances, a DSM-IV főépítésze és főszerkesztője élesen bírálta, amelyet széles körben használtak és hivatalosan elfogadtak a különböző testületek.
a DSM-IV-ben a “Fájdalomzavar” diagnózisa nem volt teljesen kielégítő a szerző véleménye szerint, és okokat adtak arra, hogy miért nem használják. Ennek ellenére (a kerítés mindkét oldaláról származó biztosítási követelések diagnózisának finanszírozásával kapcsolatos okok miatt) sok szakértő tanú inkább a DSM-IV diagnózisokra támaszkodott. Néhányan a DSM-IV osztályozási rendszerekre is támaszkodtak a funkcionális képességek tekintetében. Mások, mint én, akik a fájdalmat—teljes egészében-fizikai rendellenességként kezelték medicolegal célokra, az American Medical Association útmutatóinak bármelyik változatát használták az értékvesztés értékeléséhez, relevánsak voltak az adott joghatóságukban. Pszichiátriai célokra a fájdalom által okozott fogyatékosság értékelésében ésszerűen alkalmazható a szomatoform rendellenességek skálájának fogyatékosságának kritériumai, amint azt a DSM-IV közzétette a működő skála globális értékelésére hivatkozva. Az Egyesült Államokon kívüli joghatóságokban ugyanaz a skála ésszerűen alkalmazható mind fizikai, mind pszichológiai betegségek esetén. Így a “Fájdalomzavar” megkérdőjelezhető diagnózisa helyett a működési skála globális értékelése a diagnózistól függetlenül egyszerűen annak alapján használható, hogy a beteg mit tehet és mit nem tehet—anélkül, hogy szükségszerűen pszichiátriai diagnózist alkalmazna.
eddigi tapasztalataim szerint a hasonló helyzeteket a medicolegal helyzetben gyakrabban értelmezték a védelem javára, mint a károsult javára a kártérítési vitákban. A valós bemutatásnál azonban ugyanolyan jól kell működnie az érvelés mindkét oldalán, és jobbnak kell lennie, mint bármely önkényes méretezés, amely nem kapcsolódik az egyén élettapasztalatához.