À l’échelle mondiale, l’accès à des utérotoniques efficaces reste un obstacle clé à la réduction de la mortalité maternelle. En 2012, la Commission des Nations Unies sur les médicaments qui sauvent des vies a rendu compte de la qualité de 13 médicaments de santé reproductive et maternelle, mettant en évidence de graves problèmes de qualité in uterotoniques dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En 2016, the Quality of ocytocin available in low-and middle-income countries: a systematic review of the literature, publié dans BJOG, a révélé que dans l’ensemble de la littérature examinée, en moyenne 45,6% des échantillons d’ocytocine ont échoué aux tests de qualité, principalement en raison de quantités insuffisantes d’ingrédient pharmacologique actif.
Une autre étude s’ajoutant aux preuves sur la mauvaise qualité des utérotoniques dans les pays à revenu faible et intermédiaire a été publiée par la Pharmacopée des États-Unis (USP) Promotion du Programme de qualité des médicaments dans la grossesse et l’accouchement BMC en janvier 2018. Dans cette étude, intitulée Médicaments de qualité en santé maternelle: résultats des audits de qualité de l’ocytocine, du misoprostol, du sulfate de magnésium et du gluconate de calcium, les chercheurs ont constaté que 74,2% des échantillons d’injection d’ocytocine et 33,7% des échantillons de misoprostol avaient échoué au test de dosage.
Parmi les autres activités axées sur la mise en évidence de la nécessité d’agir pour améliorer la qualité et l’efficacité de l’utérotonique pour la prévention des hémorragies post-partum, citons la Consultation technique d’octobre 2017 sur la Messagerie pour la gestion de l’Ocytocine organisée par le Programme Global Health Supply Chain de l’USAID en collaboration avec la Reproductive Health Supplies Coalition. Des experts techniques de l’OMS, du FNUAP et d’un certain nombre d’autres organisations ont participé à la consultation. Le rapport de la réunion, Un Examen actuel des preuves, sera disponible en ligne en mars 2018 et sera suivi d’un examen approfondi des preuves sur la qualité de l’ocytocine. L’un des résultats de la consultation technique a été la publication d’un cadre de messagerie de plaidoyer visant à améliorer la qualité de l’ocytocine au point d’utilisation appelé « Acheter de l’ocytocine de qualité, Gardez-la froide ».
Alors que des efforts sont déployés pour améliorer la qualité de l’ocytocine, notamment en matière de plaidoyer, d’amélioration de la qualité de la fabrication, de renforcement de la réglementation et d’amélioration de la chaîne d’approvisionnement et du stockage, des recherches sont en cours pour déterminer si la carbétocine (stable à la chaleur) est une option sous-utilisée pour prévenir l’HPP.
Voici des résumés des principales activités de recherche actuelles sur l’efficacité de la carbétocine pour la prévention de l’HPP et la façon dont elles pourraient influencer les lignes directrices et les pratiques.
Carbétocine stable à la chaleur pour prévenir les hémorragies post-partum: un essai contrôlé randomisé de non-infériorité (IRCT/2016/05/006969 – protocole)
L’objectif de recherche de cet essai est d’évaluer si la carbétocine stable à la chaleur (anciennement carbétocine RTS) 100 µg intramusculaire (IM) n’est pas inférieure à l’ocytocine 10 UI IM, dans la prévention de l’HPP chez les femmes accouchant par voie vaginale. L’atonie utérine est la principale cause de l’HPP. Il a été démontré que l’administration d’un utérotonique efficace après l’accouchement réduisait l’HPP causée par l’atonie utérine. La majorité des décès dus à l’HPP pourraient être évités grâce à l’utilisation d’utérotoniques prophylactiques au cours de la troisième étape du travail.
L’ocytocine (IM / IV, 10 UI) est recommandée comme médicament utérotonique de choix. L’OMS et d’autres organisations recommandent que l’ocytocine soit stockée entre 2 et 8 ° C pour éviter la dégradation et la perte d’efficacité. La carbétocine, largement utilisée pour la prévention de l’HPP après une césarienne, est une molécule plus stable et induit une réponse utérine prolongée, lorsqu’elle est administrée après l’accouchement. Un fabricant de carbétocine a mis au point une formulation stable (carbétocine stable à la chaleur, précédemment appelée carbétocine RTS) qui en fait une option potentielle pour les pays où le maintien de la chaîne du froid est problématique.
Vingt-trois centres de 10 pays (Afrique du Sud, Inde, Nigeria, Kenya, Ouganda, Royaume-Uni, Égypte, Singapour, Argentine et Thaïlande) ont participé à l’essai. Au total, 29 658 participants ont été inscrits dans le monde. L’aveuglement de l’essai a nécessité que les deux produits soient réfrigérés, bien que le composé carbétocine stable à la chaleur ait été utilisé.
Cet essai a été mené par l’OMS, qui a achevé l’inscription fin janvier 2018 et qui analyse actuellement les données et prépare les résultats. Si cet essai démontre que la carbétocine stable à la chaleur n’est pas inférieure à l’ocytocine dans la prévention de l’HPP, l’OMS aura des preuves à l’appui de l’inclusion de la carbétocine stable à la chaleur dans ses Recommandations pour la Prévention et le Traitement de l’HPP et dans la Liste Modèle de Médicaments essentiels de l’OMS.
L’essai fait partie d’une collaboration plus large impliquant des activités de réglementation, de plaidoyer et de fabrication entre Merck for Mothers (MSD pour les mères en dehors des États-Unis et du Canada), Ferring Pharmaceuticals et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour rendre la carbétocine stable à la chaleur accessible, en attendant les résultats de l’essai, dans le secteur public des pays à revenu faible et intermédiaire inférieur à un prix abordable et durable.
Ocytociques intramusculaires: une étude comparative de la carbétocine intramusculaire, du Syntocinon et de la syntométrine pour la troisième étape du travail après l’accouchement par voie vaginale (IMox) (NCT02216383-protocole)
L’essai sur l’Ocytocique Intramusculaire vise à comparer l’efficacité, les effets secondaires et le coût de trois utérotoniques – carbétocine, ocytocine (Syntocinon) et l’association à dose fixe ocytocine / ergométrine (Syntométrine). Tous les produits ont été réfrigérés pour cet essai afin de préserver l’aveuglement. L’essai est important en raison de la comparaison supplémentaire avec l’association ocytocine / ergométrine, largement utilisée en raison de son efficacité dans la prévention de l’HPP, mais qui est associée à un certain nombre d’effets secondaires.
Des études sur l’utilisation de la carbétocine après une césarienne ont démontré une efficacité dans la prévention de l’HPP et un profil d’innocuité et d’effets secondaires similaire à celui de l’ocytocine. Aucune étude n’a comparé directement les trois médicaments ni comparé leur coût global. Les enquêteurs prévoyaient de recruter 6285 femmes dans quatre maternités au Royaume-Uni, le recrutement prenant fin en 2018.
Le résultat principal de l’étude est la proportion de patients nécessitant des médicaments utérotoniques supplémentaires après l’administration du médicament à l’étude. Les enquêteurs effectueront une analyse de la rentabilité une fois que tous les résultats seront disponibles. Les résultats de cet essai fourniront un soutien supplémentaire pour toute modification des directives internationales.
Agents utérotoniques pour prévenir les hémorragies post-partum: une méta-analyse de réseau
L’objectif des agents utérotoniques pour la prévention des hémorragies post-partum: une méta-analyse de réseau est d’évaluer l’efficacité clinique et le profil des effets secondaires des médicaments utérotoniques pour prévenir l’HPP et de générer un classement cliniquement utile des utérotoniques disponibles en fonction de leur efficacité et de leurs effets secondaires. Un classement scientifiquement rigoureux pourrait réduire l’incertitude quant au médicament le plus efficace pour prévenir l’HPP.
Tous les médicaments utérotoniques utilisés pour la prévention de l’HPP ont été comparés entre eux, y compris l’ocytocine, le misoprostol, l’ergométrine, la carbétocine, l’ocytocine plus le misoprostol, l’ocytocine plus l’ergométrine et un placebo ou sans traitement.
L’étude comprenait tous les essais individuels ou en grappes contrôlés randomisés évaluant l’efficacité ou les effets secondaires des médicaments utérotoniques pour prévenir l’HPP identifiés dans le registre des essais du Groupe de grossesse et d’accouchement (PCG) de Cochrane. Les interventions envisagées étaient des utérotoniques administrés par des professionnels de la santé au cours de la troisième étape du travail pour prévenir l’HPP par rapport à un utérotonique témoin ou à un placebo ou à aucun traitement. La population ciblée était celle des femmes ayant un accouchement par voie vaginale ou une césarienne dans les hôpitaux ou les milieux communautaires.
L’étude a révélé que, sur la base d’études publiées, la combinaison ergométrine et ocytocine, la carbétocine et la combinaison misoprostol et ocytocine étaient les plus efficaces pour prévenir l’HPP ≥ 500 mL. L’association ergométrine-ocytocine s’est avérée la plus efficace pour prévenir l’HPP ≥ 1000 mL. La carbétocine présentait le profil d’effets secondaires le plus favorable parmi les trois premières options. Les preuves de carbétocine provenaient de petites études. Les auteurs prévoient de mettre à jour l’étude lorsque les deux principaux résultats de l’étude sur la carbétocine seront publiés.
La méta-analyse du réseau (et la mise à jour à venir) sont particulièrement utiles pour fournir des informations sur l’efficacité relative et les effets secondaires des utérotoniques, qu’ils aient été directement comparés dans un essai clinique ou non, et aideront donc les décideurs et les cliniciens à déterminer la meilleure option pour des populations de patients particulières.