hypertensio kroonisessa munuaissairaudessa: suunnistaminen todisteet

Abstrakti

hypertensio on sekä tärkeä syy että seuraus kroonisesta munuaissairaudesta. Useiden kliinisten tutkimusten tulokset ovat osoittaneet, että verenpainekontrollista on hyötyä. On kuitenkin epäselvää, voitaisiinko saatavilla olevia tuloksia ekstrapoloida kroonista munuaissairautta sairastaviin potilaisiin, koska useimmissa verenpainetautia koskevissa tutkimuksissa on suljettu pois potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Lisäksi krooninen munuaissairaus käsittää suuren joukon kliinisiä sairauksia, joilla on heterogeeninen luonnonhistoria ja patogeneesi. Tässä asiakirjassa tarkastelemme nykyisiä todisteita, jotka tukevat verenpainetaudin hoitoa kroonisen munuaissairauden eri muodoissa, ja korostamme joitakin nykyisen kirjallisuuden aukkoja.

1. Johdanto

hypertensio on merkittävä sydän-ja munuaissairauksien riskitekijä. Kääntäen, krooninen munuaissairaus (CKD) on yleisin sekundaarisen hypertension ja kasvava näyttö viittaa siihen, että se on riippumaton riskitekijä sydän-ja verisuonitauteihin sairastuvuus ja kuolleisuus . Kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden esiintyvyyttä on kuvailtu paremmin sen jälkeen, kun National Kidney Foundation julkaisi standardiluokituksen, joka perustuu glomerulussuodosnopeuteen (GFR) ja siihen, onko munuaisvauriosta näyttöä tai ei. Vaiheen 1 ja 2 kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on osoitettava merkkejä munuaisvauriosta (esim.proteinuria) ja GFR ≥90 mL/min ja 60-89 mL / min. Vaiheet 3, 4 ja 5 vastaavat GFR-arvoja 30-59, 15-29 ja <15 mL/min riippumatta muista munuaisvaurioista . On arvioitu, että 10-13% aikuisista Yhdysvalloissa kärsivät jonkinasteisesta CKD .

useista kliinisistä tutkimuksista saatu näyttö on selvästi osoittanut, että tehokas hoito lieventää hallitsemattoman verenpainetaudin haitallisia vaikutuksia . Valitettavasti useimmat tutkimukset ovat sulkeneet pois kroonista munuaistautia sairastavat potilaat, ja ne tutkimukset, jotka kohdistettiin erityisesti kroonista munuaistautia sairastaville potilaille, keskittyivät ensisijaisesti munuaissairauden etenemiseen ensisijaisena kliinisenä päätetapahtumana. Tässä asiakirjassa tarkastelemme epidemiologiaa, patofysiologiaa ja hypertension hoitoa CKD: ssä ja korostamme käytettävissä olevien todisteiden aukkoja.

2. Epidemiologia

noin joka kolmannella yhdysvaltalaisella aikuisella on kohonnut verenpaine . Hypertension esiintyvyys on korkeampi kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, ja se lisääntyy asteittain kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden vaikeusasteen mukaan. Perustuen kansalliseen tutkimukseen, joka koski ei-institutionalisoitujen aikuisten edustavaa otosta Yhdysvalloissa, on arvioitu, että hypertensio esiintyy 23.3%: lla henkilöistä, joilla ei ole CKD: tä, ja 35.8%: lla vaiheen 1, 48.1%: lla vaiheen 2, 59.9%: lla vaiheen 3 ja 84.1%: lla vaiheen 4-5 CKD-potilaista . Hypertension esiintyvyys vaihtelee myös CKD: n syyn mukaan; voimakasta yhteyttä verenpaineeseen raportoitiin potilailla, joilla oli munuaisvaltimon ahtauma (93%), diabeettinen nefropatia (87%) ja polykystinen munuaissairaus (74%) .

huolimatta korkeasta verenpainetaudin esiintyvyydestä ja tehokkaiden lääkkeiden saatavuudesta vain vähemmistö potilaista saavuttaa suositellut hoitotavoitteet. Tilanne voi kuitenkin olla muuttumassa koko väestössä. Viimeaikaisten kohorttien vertailu aikaisempien vuosikymmenten potilaisiin osoittaa, että tietoisuus verenpaineesta on parantunut 69 prosentista 80 prosenttiin ja 27 prosentista 50 prosenttiin . PROSPEKTIIVISIIN havainnoitaviin tutkimuksiin osallistuneiden kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden raporteissa on kuvattu, että tietoisuus verenpaineesta ja sen hallinta ovat samanlaiset kuin nykyisillä pitoisuuksilla koko väestössä . Väestötiedot kuitenkin osoittavat, että paitsi tietoisuus verenpaineesta ja sen hallinta myös muiden sydän-ja verisuonitautien riskitekijöiden riittävä hoito on vähäisempää kroonista munuaistautia sairastavilla . Mahdollisia selityksiä tälle ristiriidalle ovat tutkimukseen osallistumisen tahaton seuraus kliinisestä hoidosta tai sitoutumisesta sekä erot eri tutkimusryhmien koostumuksessa. Vaikka huomattava osa kroonista munuaistautia sairastavista potilaista tarvitsee useita verenpainelääkkeitä-32% käytti yhdessä tutkimuksessa neljää tai useampaa verenpainelääkettä-häiriö ei näytä olevan yleisempää kuin potilailla, joilla ei ollut kroonista munuaistautia . Tilannetta vaikeuttaa edelleen se, että kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla esiintyy paljon naamioitunutta ja valkotakkista hypertensiota, mikä johtaa todellisen verenpaineen väärään luokitteluun; 24 tunnin avohoitoverenpaineseuranta voi siksi olla tarpeen verenpaineen luotettavasti diagnosoimiseksi ja verenpainetavoitteiden saavuttamisen arvioimiseksi .

hypertensio on myös erittäin yleinen hemodialyysi-tai peritoneaalidialyysipotilailla ja munuaisensiirtopotilailla. Toisin kuin peritoneaalidialyysia saavilla potilailla, poistoneste potilailla jaksottaisella kolmesti viikossa hemodialyysissä on episodinen, mikä johtaa suuriin eroihin pre-, post-ja interdialyysiverenpaineen välillä. Tämä verenpaineen vaihtelu vaikeuttaa Hemodialyysipotilaiden verenpaineen ja tavoiteverenpaineen selkeää määritelmää. Agarwal ja Lewis ehdottivat predialyysiverenpaineen katkaisua 150/85 hypertension ja kontrollin määrittelemiseksi; he osoittivat, että esidialyysiverenpaine >150 / 85 oli 80% herkkyys ennustettaessa kohonnutta interdialyyttistä avohoitoverenpainetta . Tämän määritelmän perusteella he havaitsivat, että 86 prosentilla hemodialyysipotilaista oli hypertensio, josta vain 30 prosentilla oli riittävä kontrolli . Hypertension esiintyvyys on sama peritoneaalidialyysipotilailla, ja yli 70 prosentilla munuaisensiirtopotilaista on hypertensio .

Verenpainekontrollin hyödystä dialyysipotilailla on kiivas kiista . Rekisteritietojen analyysit osoittavat U-kirjaimen muotoisen yhteyden verenpaineen ja kuolleisuuden välillä. Valikoiduilla potilailla, joilla on alhainen riski sairastua sydän-ja verisuonitauteihin, tehdyt tutkimukset sen sijaan toistavat koko väestössä havaintoa siitä, että sydän-ja verisuonitautien haittavaikutusten riski kasvaa verenpaineen mukana. Vaikka tämän poikkeaman tarkka patofysiologinen perusta on epäselvä, on esitetty, että korkea kuolleisuus dialyysipotilailla, joilla on alhaisempi verenpaine, johtuu samanaikaisesta vakavasta sydänsairaudesta. Tätä selitystä tukee fhn: n (Frequent Hemodialysis Network) päivittäisen tutkimuksen interventioryhmässä havaittu suotuisa tulos, vaikka sillä oli pienempi paine kuin kontrolliryhmällä . Munuaisensiirtopotilailla havaitsevat tutkimukset viittaavat siihen, että siirteen jälkeinen hypertensio on riippumaton siirteen epäonnistumisen ja kuoleman riskitekijä ja että riittävä verenpaineen hallinta vähentää tätä riskiä .

3. Patofysiologiset näkökohdat

munuaisilla on niin tärkeä rooli pitkäaikaisessa verenpaineen säätelyssä, että Guyton väitti, että jatkuvaa hypertensiota ei voisi esiintyä ilman munuaisten natriumin käsittelyn heikentymistä . Itse asiassa lähes kaikki kokeellisen ja ihmisen hypertension muodot heikentävät natriumin erittymistä munuaisiin normaalilla verenpaineella . Siemennestekokeissaan, joissa käytettiin suuria eläimiä ja eristettyjä perfusoituja munuaisia, Guyton osoitti, että verenpaineen äkillinen nousu johtaa munuaisten natriumin erittymisen reippaaseen lisääntymiseen ja verenpaineen normalisoitumiseen. Toisaalta natriumin kuormitus nosti verenpainetta vain silloin, kun natriumin erittymistä munuaisten kautta rajoitti ablaatio, joka oli 70% munuaismassasta, tai angiotensiini-tai aldosteroniannos. Näissä olosuhteissa verenpaineen nousu välittyi aluksi solunulkoisen nesteen (ECF) tilavuuden suurenemisena perifeerisen kokonaisresistenssin vähenemisestä huolimatta. Tässä vaiheessa verenpaineen nousu välittyy lisääntyneestä sydämen tuotoksesta; tämä ilmenee pääasiassa systolisena verenpaineena. Ajan mittaan ECF-tilavuus ja sydämen ulostulo kuitenkin normalisoituvat ja korkea verenpaine johtuu kohonneesta ääreisvastuksesta, joka nostaa diastolista verenpainetta.

useat todisteet tukevat sitä, että hienovaraiset munuaisvauriot voivat olla essentiaalisen hypertension patogeneesin taustalla ihmisillä. Sarjassa potilaita, joilla oli munuaisten vajaatoiminta histologisesti osoitetun hypertensiivisen nefroskleroosin vuoksi, munuaissiirto normotensiivisiltä luovuttajilta johti heidän hypertensionsa häviämiseen . On myös osoitettu, että normotensiiviset henkilöt, joilla on perhehistoria hypertensiosta, reagoivat suolakuormitukseen vähemmällä natururesilla ja korkeammalla verenpaineella kuin ne, joilla ei ole sukuhistoriaa . Lopulta kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien verenpainepotilailla oli ruumiinavaussarjassa vähemmän nefroneja kuin normotensiivisillä verrokeilla . Natriumin epätarkoituksenmukaisesta erittymisestä johtuvan munuaisvian tai-vikojen tarkka luonne tai tekijät, jotka välittävät myöhempää perifeerisen resistenssin lisääntymistä, ovat edelleen epäselviä.

kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden ultrasuodatuksen tai diureettien vaikutus verenpaineen hallintaan korostaa kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden volyymin kasvun kriittistä merkitystä hypertensiossa. Dialyysiyksiköt, jotka työllistävät kahdeksan tuntia kolmesti viikossa tai lyhyen päivittäisen hemodialyysin, kertovat, että vain pieni osa potilaista tarvitsee verenpainelääkitystä verenpaineen hallintaan . Tämä havainto vahvistettiin Fhn: n päivittäisessä tutkimuksessa, jossa todettiin myös kuoleman tai vasemman kammion hypertrofian yhdistetyn tuloksen paranevan useammin dialyysihoitoa saaneessa ryhmässä . Vastaavasti parempi tilavuus-ja verenpainekontrolli voitaisiin saavuttaa peritoneaalidialyysillä tai loop-diureettien käytöllä CKD: n varhaisemmissa vaiheissa .

positiivinen suolatasapaino on hallitseva mutta ei ainoa tekijä KREATIINIKINAASIASSA esiintyvän verenpainetaudin synnyssä. Kuten edellä todettiin, kokeelliset todisteet ovat selvästi osoittaneet, että lisääntynyt ääreisresistenssi ylläpitää suolan ja veden säilymisestä johtuvaa hypertensiota. Tämä on toistettu hypertensiivisillä ureemisilla ihmisillä . Taulukossa 1 esitetään luettelo tekijöistä, joiden on ehdotettu aiheuttavan CKD: n hypertensiota, sekä niitä vastaavat mekanismit.

reniini-angiotensiinijärjestelmän (RAS) aktivoituminen on dokumentoitu hyvin dialyysipotilailla, joiden verenpaine ei ole hallinnassa optimoidusta ultrasuodatuksesta huolimatta . Näiden potilaiden, joilla on molemminpuolinen nefrektomia tai reniini-angiotensiinireseptorin estäjiä, hoidon on osoitettu hillitsevän verenpainetta, mikä viittaa siihen, että munuaisten vajaatoiminta on liiallisen reniinin lähde . Suoran pressorivaikutuksen lisäksi on mahdollista, että reniini-angiotensiinin aktivaatio voi edistää CKD: n hypertensiota stimuloimalla sympaattista hermostoa. Mikroneurografisissa tutkimuksissa kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on lisääntynyt sympaattinen hermotoiminta, joka reagoi angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estoon tai molemminpuoliseen nefrektomiaan . Vaikka munuaisten toiminta on hyvin säilynyt, RAS: n aktivointi on tärkeä tekijä hypertension patogeneesissä polykystisessä munuaissairaudessa, ja sen uskotaan johtuvan munuaisten verisuoniston puristumisesta suurentamalla kystia . Muita tekijöitä, joiden on ehdotettu selittävän lisääntynyttä verisuoniresistenssiä CKD: ssä, ovat endoteliinin ja endogeenisen digitaliksen kaltaisen aineen lisääntynyt tuotanto. ; vasodilataattoreiden, kuten typpioksidin ja kiniinien, väheneminen ja vasodilataattorin ja vasokonstriktoristen prostaglandiinien välinen epätasapaino . Vaikka oksidatiivisen stressin ensisijaisuutta verenpaineessa ja kroonisessa munuaissairaudessa ei tunneta, se liittyy yleisesti molempiin häiriöihin ja sen uskotaan osaltaan edistävän niiden patogeneesiä .

siirteen toiminta on tärkeä munuaisensiirron jälkeisen verenpainetaudin ennustaja . Lisäksi kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi ja siklosporiini) ja glukokortikoidit edistävät munuaisensiirtopotilaiden hypertension patogeneesiä. Kalsineuriinin estäjillä on vasokonstriktorisia ominaisuuksia, mutta tarkkaa mekanismia ei tunneta. Edellä käsiteltyjä vasoaktiivisten aineiden biologian häiriöitä ja vaikutusta sileän lihaksen kalsiumaineenvaihduntaan on kuvattu . Siirrännäisen munuaisvaltimon tai valtimoiden proksimaalisen anastomoosin ahtauma on harvinainen, mutta mahdollisesti korjautuva munuaisensiirron jälkeisen verenpainetaudin aiheuttaja.

4. Hypertension hoito kroonista munuaistautia

sairastavat kroonista munuaistautia sairastavat potilaat kuolevat todennäköisemmin pääasiassa sydän-ja verisuonitauteihin kuin tarvitsevat dialyysihoitoa . Kun dialyysipotilaille kehittyy loppuvaiheen munuaissairaus (end-stage renal disease, ESRD), heidän kuolleisuutensa on kahdeksan kertaa suurempi kuin heidän ikätovereidensa koko väestössä, ja kardiovaskulaariset syyt aiheuttavat yli 50% kuolemista . Siksi on ratkaisevan tärkeää hallita muunneltavia riskitekijöitä (esim.hypertensio) tässä korkean riskin ryhmässä.

5. Verenpaineen tavoitteet

viimeisimmissä kansallisissa ohjeissa, jotka ovat peräisin Joint National Commission on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VII (JNC VII) ja Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI) suosittelevat verenpainetta <130/80 CKD-potilaiden hoidon tavoitteeksi . Kuten jäljempänä todetaan, on olemassa yhdenmukaista näyttöä siitä, että tämän verenpainetavoitteen saavuttaminen hidastaa munuaistaudin etenemistä kroonista munuaistautia ja proteinuriaa sairastavilla potilailla. On kuitenkin kyseenalaista, sovelletaanko tätä verenpainetavoitetta kaikkiin kroonista munuaistautia sairastaviin potilaisiin. Ensinnäkään ei ole olemassa tietoja, jotka tukisivat aggressiivisempaa verenpaineen hallintaa potilailla, joilla ei ole merkittävää proteinuriaa kuin mitä suositellaan verenpainepotilailla, joilla ei ole kroonista munuaistautia (<140 / 90). Toiseksi intensiivisen verenpaineen alentamisen turvallisuutta ei ole osoitettu yli 70-vuotiailla potilailla, jotka on suurelta osin suljettu pois useimmista kliinisistä tutkimuksista, joissa on tutkittu verenpainekontrollin hyötyä. Kolmanneksi prospektiivisten tutkimusten sekundaariset analyysit osoittavat, että kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla saattaa olla ylimääräinen aivohalvauksen riski, kun systolinen verenpaine laskee alle 120 mmHg, tai sydäninfarkti, kun diastolinen verenpaine laskee alle 80 mmHg. . Yksittäistä systolista hypertensiota hoidettaessa kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ei ole suoraan testattu kliinisessä tutkimuksessa. Systolinen hypertensio vanhuksilla-ohjelmassa, josta suljettiin pois munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat, on osoittanut, että systolisen verenpaineen hoito vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta; on kuitenkin tärkeää huomata, että aktiivisessa hoitoryhmässä saavutettu systolinen verenpaine oli keskimäärin 143 mm Hg . Koska CKD-potilaat ovat yleensä vanhempia ja heillä on enemmän sydän-ja verisuonitautien riskitekijöitä, on suositeltavaa yksilöidä hoito joillakin potilailla, erityisesti niillä, joilla ei ole merkittävää proteinuriaa.

useimmissa kliinisissä tutkimuksissa, joissa tutkittiin kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden verenpaineen hallintaa, käytettiin ensisijaisena päätetapahtumana munuaissairauden etenemistä ja ryhmiteltiin tutkimuspopulaatio proteinurian asteen tai munuaissairauden etiologian mukaan. Seuraavissa jaksoissa verenpainehoidon hyödyn näyttöä käsitellään erikseen diabeettisen nefropatian, muiden proteinuuristen munuaissairauksien ja nonproteinuurisen nefropatian osalta. Taulukossa 2 on yhteenveto CKD: n hypertension hoidosta munuaissairauden luonteen mukaan.

6. Hypertension hoito diabeettisessa nefropatiassa

on yleisesti hyväksytty, että diabeettisen nefropatian hoitoon tulisi kuulua ACE: n estäjä tai angiotensiinireseptorin salpaaja (ARB), jotta verenpaineen tavoitetaso olisi alle 130 / 80 mmHg. Useimmissa , mutta ei kaikissa, kliinisissä tutkimuksissa, joissa tutkittiin tietyn verenpainelääkkeiden luokan vaikutusta proteinurian tai munuaistoiminnan heikkenemiseen diabeettisessa nefropatiassa, havaittiin, että ACE: n estäjät tai ARBs ovat renoprotektiivisia. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla kaptopriilihoito hidasti mikroalbuminurian (albumiinin päivittäinen erittyminen virtsaan 30-300 mg) etenemistä selvään proteinuriaan ja selvän nefropatian kehittymistä ESRD: ksi . Kaksi suurta kliinistä tutkimusta osoitti myös, että ARBs-irbesartaanin ja losartaanin käyttö tyypin 2 diabeteksesta johtuvaa avointa diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla vähensi munuaissairauden etenemisriskiä .

tällä hetkellä suositellun tavoiteverenpaineen < 130 / 80 saavuttamisen hyötyä ei ole suoraan tutkittu diabeettisen nefropatian kliinisissä tutkimuksissa. Olemassa olevien tutkimusten sekundaariset analyysit viittaavat kuitenkin siihen, että verenpaineen alentaminen tälle tasolle voi parantaa munuais-ja kardiovaskulaarisia vaikutuksia. Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivinen Diabetes-tutkimuksessa (UKPDS) verrattiin verenpaineen alentamisen vaikutusta alle 150/85 ja 180/85 mmHg: n tyypin 2 diabetesta ja verenpainetautia sairastavilla potilailla . Tutkimukseen ei osallistunut potilaita, joilla oli laserhoitoa vaativa diabeettinen retinopatia ja seerumin kreatiniini >2 mg / dL; verrokkiryhmässä (verrokkiryhmässä) saavutettu keskimääräinen verenpaine oli 144/82 mmHg ja verrokkiryhmässä (verrokkiryhmässä) 152 / 87 mmHg, ja yli 80%: lla potilaista albumiinin erittyminen virtsaan oli <50 mg / l .alkuperäisten tietojen posthoc-analyysissä kirjoittajat eivät löytäneet verenpaineen alentamisen suotuisan vaikutuksen kynnystä ja suosittelivat, että verenpainepotilaiden systolinen verenpaine pyrittäisiin laskemaan 120 mmHg: ksi tai sitä alhaisemmaksi.

irbesartaanin diabeettisessa Nefropatiatutkimuksessa (IDNT) arvioitiin irbesartaanin, amlodipiinin tai lumelääkkeen renoprotektiivisia vaikutuksia, kun irbesartaani, amlodipiini tai Lume lisättiin tavanomaiseen verenpainelääkitykseen . Kaikissa kolmessa ryhmässä proteiinierityksen päivittäinen mediaani virtsaan oli 1, 9 grammaa, ja saavutettu verenpaine irbesartaaniryhmässä oli 140 / 77, amlodipiiniryhmässä 141 / 77 ja lumeryhmässä 144 / 80 mm Hg. IDNT: n sekundaariset analyysit osoittivat, että verenpaineen asteittainen lasku aina systoliseen verenpaineeseen 120 mmHg asti suojaa sydän-ja verisuonitapahtumilta ja munuaisten toiminnan heikkenemiseltä, mutta verenpaineen lasku on edelleen haitallista; samanlainen suuntaus aina diastoliseen verenpaineeseen 85 mmHg asti havaittiin kardiovaskulaarisilla päätetapahtumilla, mutta ei munuaisten päätetapahtumilla .

the normotensive Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) studies-tutkimukset ovat kaksi muuta tutkimusta, joissa ei voitu osoittaa alemman verenpaineen arvoa ensisijaisille päätetapahtumille, mutta ne viittasivat hyödylliseen vaikutukseen post-hoc-analyyseissä . Normotensiivisessä ABCD-tutkimuksessa verrattiin intensiivistä verenpainetta alentavaa kohtalaiseen verenpaineen laskuun käyttämällä nisoldipiinia tai enalapriilia normotensiivisillä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla. Saavutettu verenpaine tehohoitoryhmissä oli 128 / 75 mmHg ja keskivaikeassa hoidossa 137 / 81 mmHg; mikroalbuminuriaa oli vastaavasti 21% ja 25%. Munuaisten toiminnan heikkenemisen nopeudessa—ensisijaisessa päätetapahtumassa—ei havaittu eroa, mutta proteinurian aste oli vähäisempi intensiivisen hoidon yhteydessä. Nisoldipiini-ja enalapriiliryhmien välillä ei havaittu eroa. MDRD-tutkimus koostui suurelta osin ei-diabetespotilaista; siinä verrattiin intensiivisen verenpaineen kontrollin vaikutusta tavalliseen verenpaineeseen ja vähäisen proteiinin saannin vaikutusta munuaisten toimintaan. Tutkimuksessa ei havaittu eroa primaarituloksessa eri ryhmien välillä, mutta alaryhmäanalyysi osoitti, että verenpaineen lasku 92 mmHg: hen (vastaa 125/75 mmHg: tä) säilytti munuaisten toiminnan potilailla, joilla proteinuria oli >3 g/vrk tai >1 g/vrk subryhmällä, jonka glomerulussuodosnopeus oli 25-55 ml/min / 1, 73 m2 .

kuten yllä olevasta yhteenvedosta käy ilmi, verenpaineen alentamista <130 / 80 koskevaan suositukseen perustuvien tietojen huolellinen tarkastelu diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla edellyttää varovaisuutta tämän yleisohjeen soveltamisessa; useimmat tutkimukset eivät saavuttaneet tätä kontrollitasoa, ja suositus perustuu lähinnä post hoc-analyysiin. Tämä on erityisen totta, kun otetaan huomioon tulokset action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) – tutkimuksesta . Tässä laajassa tutkimuksessa diabeetikoilla, joilla oli sydän-ja verisuonitauti tai vähintään kaksi muuta sydän-ja verisuonitautien riskitekijää, arvioitiin alle 120 tai 140 mmHg: n systolisen verenpaineen laskun vaikutusta. Tutkimukseen osallistuneiden seerumin kreatiniiniarvojen keskiarvo oli 0, 9 mg/dL ja proteinuria oli vähäistä tai ei lainkaan. Vaikka systolinen verenpaine oli 119 ja 135 mm Hg intensiivisellä ja tavanomaisella hoidolla, yhdistetyssä ensisijaisessa päätetapahtumassa (ei-fataali aivohalvaus, ei-fataalinen sydäninfarkti tai kardiovaskulaarinen kuolema) tai kokonaiskuolleisuudessa ei havaittu eroa näiden kahden ryhmän välillä. Tehokontrolliryhmällä oli pienempi aivoinfarktiriski, mutta vakavien sivuvaikutusten lisääntyminen haittasi sitä.

7. Hoito Nondiabeettisessa Proteinuurisessa nefropatiassa

kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista saadut tiedot osoittavat, että verenpaineen hallinta rajoittaa ei-diabeettisen proteinuurisen munuaistaudin etenemistä. MDRD-tutkimus, kuten edellä on käsitelty, ehdotti, että proteinurian aste määrää edullisen vaikutuksen, joka saadaan tiukasta verenpainekontrollista . Vaikka ACE: n estäjien käytöstä ei havaittu lisähyötyä MDRD-tutkimuksessa, myöhemmät satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset tukevat ACE: n estäjien käyttöä renoprotektioon erityisesti potilailla, joilla on merkittävä proteinuria (vähintään 1 g: n päivittäinen proteiinieritys virtsaan) . Koska näissä tutkimuksissa ei ole saavutettu verenpainetta <130 / 80, paras käytettävissä oleva näyttö tämän tason alapuolelle kohdistuvasta verenpaineesta saadaan MDRD-tutkimuksen alaryhmäanalyysistä. Tiedot ARBs: n käytöstä ei-diabeettisen proteinuurisen munuaistaudin hoidossa ovat rajalliset, mutta ARBs: n uskotaan yleensä vastaavan ACE: n estäjiä . Toisin kuin renoprotektiota tukevat tutkimukset, nämä tutkimukset eivät anna riittävää tietoa verenpaineen hallinnan vaikutuksesta kardiovaskulaarisiin tuloksiin.

8. Hoito Nonproteinuurisessa nefropatiassa

<140 / 90 tiukemman verenpaineen hallinnan tai ACE: n estäjien tai ARBs: n käytön hyötyä ei-proteinuurisessa nefropatiassa ei ole osoitettu. African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) – tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin ramipriili -, amlodipiini-tai metoprololihoitoon ja alhaisen ja tavanomaisen verenpaineen kohteisiin . Amlodipiiniryhmä lopetettiin ennenaikaisesti, koska välianalyysin perusteella sen tulos oli huonompi kuin ramipriilillä hoidetuilla. Noin kahdella kolmasosalla osallistujista virtsan proteiini-kreatiniini-suhde oli lähtötilanteessa alle 0, 22 (vastaten 300 mg/vrk). Saavutettu verenpaine oli matala-ja tavanomainen-verenpaineryhmissä 128 / 78 mmHg ja 141 / 85 mmHg. Munuaissairauden etenemisnopeudessa ei ollut eroa, mutta ramipriili vaikutti amlodipiinia tai metoprololia tehokkaammalta vähentämään munuaisten toiminnan heikkenemisen, ESRD: n tai kuoleman yhdistettyä sekundaarista tulosta. AASK-kohortin pitkäaikainen seuranta viittasi tähän hyötyyn niillä, joilla oli korkeampi proteinuriataso . Tiukemmasta verenpaineen valvonnasta tai ACE: n estäjien käytöstä ei ole lisähyötyä myös potilailla, joilla on polykystinen munuaissairaus, tila, jolle ei ole ominaista raskas proteinuria .

9. Yhdistelmähoito

useimmat kroonista munuaistautia sairastavat potilaat tarvitsevat useamman kuin yhden verenpainelääkkeen verenpainetaudin hoitoon. Sellaisten aineiden valitseminen, joilla on täydentäviä vaikutusmekanismeja tai jotka on osoitettu käsittelemään muita samanaikaisia sairauksia, on hyödyllinen strategia hoidon optimoimiseksi ja sivuvaikutusten minimoimiseksi. Loop-diureetit ovat usein tarpeen äänenvoimakkuuden ylikuormituksen tai hyperkalemian hoitoon.

Kaksoissalpaus ACE: n estäjien ja ARBs: n kanssa vähentää proteinuriaa enemmän kuin kumpikaan Luokka yksinään, mutta sen ei ole osoitettu säilyttävän munuaistoimintaa eikä parantavan kardiovaskulaarisia hoitotuloksia . Huolestuttavaa on haittavaikutusten lisääntynyt riski, jota on havaittu meneillään olevassa Telmisartaanilla yksinään ja yhdessä ramipriilin kanssa tehdyssä maailmanlaajuisessa Päätepistetutkimuksessa (ONTARGET) . Tässä laajassa tutkimuksessa potilailla, joilla oli suuri verisuonitautien riski, seerumin kreatiniiniarvo oli keskimäärin noin 1, 1 mg / dL, kolmannes osallistujista oli normotensiivisiä ja vain 13 prosentilla potilaista oli mikroalbuminuria; kaksoissalpaukseen liittyi huonompi munuaistoiminta ja hyperkalemia, eikä kardiovaskulaarisissa tapahtumissa tai kuolleisuudessa ollut eroa. Vaikka aldosteroniantagonistien ja reniini—angiotensiini-angiotensiini-angiotensiini-angiotensiini-reseptorin salpaajien samanaikaista käyttöä tulisi välttää samoista syistä-todistetun kliinisen hyödyn puute ja haittavaikutusten lisääntynyt riski .

suorasta reniinin estäjästä koostuvan reniini-ANGIOTENSIINIYHDISTELMÄN merkitystä ja turvallisuutta kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ei ole vielä täysin selvitetty. Aliskireeni in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) – tutkimuksessa tutkittiin huolellisesti valikoituja diabeetikkopotilaita, joiden GFR oli >30 ml/min/1, 73 m2 eikä hyperkalemiasta ollut merkkejä; aliskireenin lisääminen losartaanihoitoon oli hyvin siedettyä ja vähensi albuminuriaa . Tulevien tutkimusten tulokset , mukaan lukien meneillään oleva kliininen tutkimus diabetespotilailla, joilla on samankaltainen CKD kuin välttää, voivat vastata siihen, parantaako RENIININESTÄJIEN käyttö yhdessä RENIININESTÄJIEN kanssa vaikeita kliinisiä päätetapahtumia.

10. NONFARMAKOLOGINEN hoito

vaikka farmakologinen hoito on usein tarpeen verenpaineen hallitsemiseksi useimmilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, natriumin käytön rajoittamisen, tupakoinnin lopettamisen, kohtuullisen alkoholinkäytön, laihtumisen ja säännöllisen liikunnan tulisi olla osa kattavaa strategiaa kroonista munuaistautia sairastavan verenpainetaudin tehokkaaseen hoitoon. Ravitsemussuosituksia on muutettava CKD: n vaiheen mukaan, jotta proteiinin, fosforin ja kaliumin saantia voidaan säädellä optimaalisesti .

11. Munuaisvaltimon ahtauman

ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman hoito saattaa aiheuttaa hypertensiota ja kroonista munuaistautia. Koska useimmat leesiot ovat oireettomia, niiden todellista esiintyvyyttä ei tiedetä. Tutkimukset vakuutuskorvauksia koskevista tiedoista ja potilaista, joille tehtiin angiografia muista kuin muista indikaatioista, raportoivat esiintyvyyden vaihtelevan suuresti 0, 5%: sta jopa 45%: iin . Taudin luonnollinen historia on myös kiistanalainen, sillä vain vähemmistöllä potilaista kehittyy etenevä munuaisten vajaatoiminta tai vaikea verenpainetauti . Tähän mennessä kontrolloidut kliiniset tutkimukset eivät ole osoittaneet perkutaanisen revaskularisaation olevan parempi kuin lääkehoidon . Nämä tutkimukset kestivät kuitenkin pitkän ajan, ja niissä käytettiin erilaisia interventioita, sisäänpääsykriteereitä, hoitoprotokollia ja päätepisteitä. Kunnes suuren meneillään olevan tutkimuksen tulokset selventävät revaskularisaation roolia , hypertension ja muiden ateroskleroottisten tekijöiden lääketieteellinen hoito on edelleen ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman hoidon päätekijä. Revaskularisaatio voi olla aiheellinen potilailla, joilla on toistuva keuhkopöhö, yksinäinen munuainen tai munuaisensiirto tai paheneva munuaisten vajaatoiminta.

12. Hypertension hoito munuaisensiirron jälkeen

kotoperäisestä kroonisesta munuaissairaudesta saadun näytön perusteella K/DOQI suosittelee, että munuaisensiirtopotilaiden verenpaine pyritään saavuttamaan <130 / 80. Kuten edellä todettiin, tämän tavoitteen soveltamista potilaisiin, joilla ei ole proteinuurista kotoperäistä munuaissairautta, ei ole osoitettu. Ei myöskään tiedetä, saavatko tietyt verenpainelääkeryhmät elinsiirtopotilaille enemmän hyötyä kuin mitä verenpainekontrollilla saadaan sinänsä. Niin kauan kuin ei ole erityisiä vasta-aiheita tiettyä lääkeaineryhmää vastaan tai pakottavia käyttöaiheita vastaan, mitä tahansa verenpainelääkettä voidaan käyttää elinsiirtopotilailla. Tarkka seuranta on tarpeen käytettäessä nondihydropyridiini kalsiumkanavan salpaajia (diltiatseemi, verapamiili) ja reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjiä, koska edellinen estää immunosuppressiivisten aineiden metaboliaa sytokromi P450-järjestelmässä ja jälkimmäinen voi aiheuttaa hyperkalemiaa .

13. Kokeelliset lähestymistavat

Laiteteknologian edistyminen on mahdollistanut resistenttiin verenpaineeseen liittyvien invasiivisten esifarmahoitotoimenpiteiden aloittamisen uudelleen, koska niistä luovuttiin teknisten vaikeuksien tai liiallisen sairastuvuuden vuoksi. Alustavat tulokset kaulavaltimon sinus-stimulaatiosta ja katetripohjaisesta sympaattisesta munuaisten denervaatiosta viittaavat siihen, että verenpaineen jatkuva lasku voidaan saavuttaa hyväksyttävin riskein . Jos nämä varhaiset tulokset voitaisiin toistaa erilaisissa kliinisissä tilanteissa, mukaan lukien CKD-potilaat, ne laajentaisivat vaihtoehtojen valikoimaa resistentin verenpainetaudin hoidossa.

14. Yhteenveto

kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden verenpainetaudin hoidossa tulee ottaa huomioon taustalla olevan munuaissairauden luonne. Potilaat, joilla on diabeettinen nefropatia tai proteinuurinen ei-diabeettinen munuaissairaus, hyötyvät ACE: n estäjähoidosta tai ACE: n Estäjähoidosta, jotta tavoiteverenpaine on <130 / 80 mm Hg, jos he sietävät sitä. Tavoite <140 / 90 mm Hg on hyväksyttävä useimmille potilaille, joilla on muunlainen kroonista munuaistautia sairastava sairaus. Reniini-angiotensiini II-reseptorin salpauksen kaksois-tai kolmoissalpausta tulee yleensä välttää.