Hypertensjon Ved Kronisk Nyresykdom: Navigere I Dokumentasjonen

Abstract

Hypertensjon er både en viktig årsak og konsekvens av kronisk nyresykdom. Bevis fra en rekke kliniske studier har vist fordelene med blodtrykkskontroll. Det er imidlertid uklart om tilgjengelige resultater kan ekstrapoleres til pasienter med kroniske nyresykdommer fordi de fleste studier på hypertensjon har ekskludert pasienter med nyresvikt. I tillegg omfatter kronisk nyresykdom en stor gruppe kliniske lidelser med heterogen naturhistorie og patogenese. I dette papiret vurderer vi dagens bevis som støtter behandling av hypertensjon i ulike former for kronisk nyresykdom og fremhever noen av hullene i den eksisterende litteraturen.

1. Innledning

Hypertensjon er en viktig risikofaktor for kardiovaskulær og nyresykdom. Omvendt er kronisk nyresykdom (ckd) den vanligste formen for sekundær hypertensjon, og økende bevis tyder på at det er en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulær morbiditet og dødelighet . Forekomsten av CKD har blitt bedre karakterisert siden National Kidney Foundation utstedte en standardklassifisering basert på nivået av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) og tilstedeværelse eller fravær av tegn på nyreskade. Pasienter med STADIUM 1 og 2 CKD må vise tegn på nyreskade (f.eks. proteinuri) og gfr på henholdsvis 90 og 60-89 mL/minutt. Trinn 3, 4 og 5 tilsvarer GFR på henholdsvis 30-59, 15-29 og <15 mL/minutt, uavhengig av andre tegn på nyreskade . Det er anslått at 10-13% av voksne i USA lider AV EN viss GRAD AV CKD .

Bevis fra et stort antall kliniske studier har tydelig vist at effektiv behandling forbedrer de skadelige effektene av ukontrollert hypertensjon . Dessverre har de fleste studier ekskludert pasienter med CKD, og de studiene som spesifikt rettet MOT CKD-pasienter, fokuserte primært på progresjon av nyresykdom som det primære kliniske endepunktet. I dette papiret vurderer vi epidemiologi, patofysiologi og terapi av hypertensjon i CKD og fremhever hullene i tilgjengelig bevis.

2. Epidemiologi

Omtrent en av tre voksne i Usa har hypertensjon . Forekomsten av hypertensjon er høyere blant pasienter med CKD, gradvis økende med alvorlighetsgraden AV CKD. Basert på en nasjonal undersøkelse av representativt utvalg av ikke-institusjonaliserte voksne i USA, anslås det at hypertensjon forekommer hos 23,3% av individer uten CKD, og 35,8% av stadium 1, 48,1% av stadium 2, 59,9% av stadium 3 og 84,1% av STADIUM 4-5 ckd-pasienter . Prevalens av hypertensjon varierer også med ÅRSAKEN TIL CKD; sterk tilknytning til hypertensjon ble rapportert hos pasienter med nyrearteriestenose (93%), diabetisk nefropati (87%) og polycystisk nyresykdom (74%) .

Til tross for den høye forekomsten av hypertensjon og tilgjengeligheten av effektive medisiner, oppnår bare et mindretall av pasientene anbefalte behandlingsmål. Denne situasjonen kan imidlertid endres i den generelle befolkningen. Sammenligning av nyere kohorter med pasienter i tidligere tiår viser at bevissthet og kontroll av hypertensjon har forbedret seg fra henholdsvis 69% til 80% og 27% til 50%. Rapporter om CKD-pasienter som ble inkludert i prospektive observasjonsstudier har beskrevet forekomst av bevissthet og kontroll av hypertensjon som lik dagens nivå i den generelle befolkningen . Populasjonsdata indikerer imidlertid at ikke bare bevissthet og kontroll av hypertensjon, men også oddsen for tilstrekkelig behandling av andre kardiovaskulære risikofaktorer er lavere hos DE med CKD . Mulige forklaringer på denne uoverensstemmelsen er den utilsiktede konsekvensen av studiedeltakelse på klinisk behandling eller etterlevelse, og forskjeller i sammensetning av ulike studiepopulasjoner. Selv om en betydelig andel AV CKD-pasienter krever flere antihypertensive midler-32% tok fire eller flere antihypertensive stoffer i en studie – ser ikke ut til å være vanligere enn hos pasienter uten CKD . Bildet kompliseres ytterligere av den høye forekomsten av maskert og hvitfrakkhypertensjon blant CKD-pasienter, noe som resulterer i feilklassifisering av ekte blodtrykk; 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling kan derfor være nødvendig for å pålitelig diagnostisere hypertensjon og vurdere oppnåelse av blodtrykksmål .

Hypertensjon er også svært vanlig blant pasienter på hemodialyse eller peritonealdialyse, og de som har gjennomgått nyretransplantasjon. I motsetning til hos pasienter på peritonealdialyse, er fjerningsvæske hos pasienter på intermitterende-tre ganger ukentlig hemodialyse episodisk, noe som fører til store forskjeller mellom blodtrykk før, etter og interdialyse. Denne variasjonen i blodtrykk hindrer en klar definisjon av hypertensjon og mål blodtrykk hos hemodialysepasienter. Agarwal Og Lewis foreslo en cutoff predialysis blodtrykk på 150/85 for å definere hypertensjon og kontroll; de viste predialysis blodtrykk > 150/85 å ha 80% følsomhet ved å forutsi forhøyet interdialytisk ambulatorisk blodtrykk . Basert på denne definisjonen fant de at 86% av hemodialysepasientene hadde hypertensjon, hvorav bare 30% hadde tilstrekkelig kontroll . Lignende forekomst av hypertensjon ble rapportert hos peritonealdialysepasienter, og over 70% av nyretransplanterte har hypertensjon .

Intens kontrovers omgir fordelene med blodtrykkskontroll hos dialysepasienter . Analyser av registerdata viser Et U-formet forhold mellom blodtrykk og dødelighet. Studier av utvalgte pasienter med lav risiko for kardiovaskulær sykdom replikerer derimot observasjonen i den generelle befolkningen om at risikoen for ugunstig kardiovaskulær utfall øker med blodtrykk. Selv om det nøyaktige patofysiologiske grunnlaget for dette avviket er uklart, har det blitt antydet at høy dødelighet hos dialysepasienter med lavere blodtrykk skyldes sameksisterende alvorlig hjertesykdom. Til støtte for denne forklaringen er det gunstige resultatet sett i intervensjonsarmen Til Frequent Hemodialysis Network (FHN) Daily Trial til tross for å ha lavere trykk enn kontrollgruppen . Hos nyretransplanterte tyder observasjonsstudier på at hypertensjon etter transplantasjon er en uavhengig risikofaktor for transplantasjonssvikt og død, og at tilstrekkelig blodtrykkskontroll reduserer denne risikoen .

3. Patofysiologiske Hensyn

nyrene spiller en så viktig rolle i langvarig blodtrykksregulering at Guyton hevdet at vedvarende hypertensjon ikke kunne forekomme i fravær av nedsatt nyrehåndtering av natrium . Faktisk viser nesten alle former for eksperimentell og human hypertensjon nedsatt natriumutskillelse av nyrene ved normalt blodtrykk . I sine banebrytende eksperimenter med store dyr og isolerte perfuserte nyrer viste Guyton at akutt økning i blodtrykk resulterer i rask økning i renal natriumutskillelse og normalisering av blodtrykk. Derimot økte natriumbelastningen blodtrykket bare når renal natriumutskillelse ble begrenset ved ablasjon på 70% av nyremassen eller administrering av angiotensin eller aldosteron. Under disse omstendighetene ble økning i blodtrykk først mediert ved utvidelse av EKSTRACELLULÆRT væskevolum (ECF), til tross for reduksjon i total perifer motstand. På dette stadiet er økningen i blodtrykk mediert av økt hjerteutgang; dette manifesterer seg som overveiende systolisk hypertensjon. OVER tid normaliserer ECF-volum og hjerteutgang imidlertid og høyt blodtrykk skyldes forhøyet perifer motstand, noe som øker diastolisk blodtrykk.

at subtile nyrefeil kan ligge til grunn for patogenesen av essensiell hypertensjon hos mennesker støttes videre av flere bevislinjer. I en rekke pasienter med nyresvikt på grunn av histologisk påvist hypertensiv nefrosclerose, resulterte transplantasjon med nyrer fra normotensive givere i oppløsning av hypertensjonen . Det har også vist seg at normotensive personer med familiehistorie av hypertensjon reagerer på saltbelastning med mindre natriurese og høyere blodtrykk enn de uten familiehistorie . Til slutt ble hypertensive ofre for dødsulykker utstyrt med færre nefroner enn normotensive kontroller i en obduksjonsserie . Den nøyaktige arten av nyrefeil eller defekter som er ansvarlige for uhensiktsmessig natriumutskillelse, eller faktorer som medierer den påfølgende økningen i perifer resistens, er fortsatt uklart.

den kritiske rollen som volumutvidelse i hypertensjon på GRUNN AV CKD understrekes av effekten av ultrafiltrering eller diuretika på blodtrykkskontroll hos CKD-pasienter. Dialyseenheter som bruker åtte timer tre ganger ukentlig eller kort daglig hemodialyse, rapporterer at bare et mindretall av pasientene krever antihypertensive medisiner for blodtrykkskontroll . Denne observasjonen er bekreftet I FHN Daily Trial, som også viste forbedring i det sammensatte utfallet av død eller venstre ventrikulær hypertrofi i den hyppigere dialysegruppen . På samme måte kan bedre volum-og blodtrykkskontroll oppnås ved peritonealdialyse, eller bruk av sløyfediuretika i tidligere stadier av CKD .

Positiv saltbalanse er den dominerende, Men ikke den eneste faktoren i genesen av hypertensjon i CKD. Som nevnt ovenfor har eksperimentelle bevis tydelig vist at hypertensjon på grunn av oppbevaring av salt og vann opprettholdes av økt perifer motstand. Dette har blitt replikert hos hypertensive uremiske mennesker . Tabell 1 viser en liste over faktorer som foreslås å forårsake hypertensjon i CKD sammen med tilhørende mekanismer.

Aktivering av renin-angiotensinsystemet (RAS) er godt dokumentert hos dialysepasienter med ukontrollert hypertensjon til tross for optimalisert ultrafiltrering . Behandling av slike pasienter med bilateral nefrektomi eller hemmere AV RAS har vist seg å resultere i kontroll av blodtrykket, noe som tyder på sviktende nyrer som kilde til overskudd av renin . I tillegg til den direkte pressoreffekten er det mulig at aktiveringen AV RAS kan bidra til hypertensjon i CKD ved å stimulere sympatisk nervesystem. I mikroneurografiske studier har pasienter med CKD økt sympatisk nerveaktivitet som reagerer på angiotensinkonverterende enzym (ACE) – hemming eller bilateral nefrektomi . Selv når nyrefunksjonen er godt bevart, er aktivering AV RAS en viktig faktor i patogenesen av hypertensjon i polycystisk nyresykdom, og antas å skyldes kompresjon av nyrevaskulaturen ved å forstørre cyster . Andre faktorer som foreslås for å forklare økt vaskulær motstand i CKD inkluderer økt produksjon av endotelin og endogen digitalislignende substans ; redusert generering av vasodilatorer som nitrogenoksid og kininer, og ubalanse mellom vasodilatorer og vasokonstriktorprostaglandiner . Mens forrangen av oksidativt stress i hypertensjon og kronisk nyresykdom er ukjent, følger det ofte med begge lidelser og antas å bidra delvis til deres patogenese .

Graftfunksjon er en viktig prediktor for hypertensjon etter nyretransplantasjon . I tillegg bidrar kalsinevrinhemmere (takrolimus og ciklosporin) og glukokortikoider til patogenesen av hypertensjon hos nyretransplanterte. Kalsinevrinhemmere har vasokonstriktoregenskaper, men den nøyaktige mekanismen er ikke kjent. Forstyrrelser i biologien til vasoaktive stoffer diskutert ovenfor og effekten på kalsiummetabolisme i glatt muskel er beskrevet . Stenose av nyrearterien i en transplantasjon, eller av arterier proksimal til arteriell anastomose, er en sjelden, men potensielt reversibel årsak til hypertensjon etter nyretransplantasjon.

4. Behandling Av Hypertensjon Ved Kronisk Nyresykdom

Pasienter med CKD er mer sannsynlig å dø, hovedsakelig fra kardiovaskulær sykdom, enn krever dialyse . Når de utvikler nyresykdom i sluttstadiet (ESRD), har dialysepasienter åtte ganger dødeligheten av deres aldersmatchede kolleger i den generelle befolkningen, med kardiovaskulære årsaker som står for mer enn 50% av dødsfallene . Det er derfor kritisk viktig å kontrollere modifiserbare risikofaktorer (f.eks. hypertensjon) i denne høyrisikogruppen.

5. Blodtrykksmål

de siste nasjonale retningslinjene fra Joint National Commission on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Of High Blood Pressure VII (JNC VII) og Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI) anbefaler blodtrykk <130/80 som mål for behandling av pasienter med CKD . Som omtalt nedenfor, er det konsistent bevis for at oppnåelse av dette blodtrykksmålet forsinker progresjon av nyresykdom hos pasienter med CKD og proteinuri. Det er imidlertid tvilsomt om dette blodtrykksmålet gjelder for alle pasienter med CKD. For det første, hos pasienter uten signifikant proteinuri, er det ingen data som støtter mer aggressiv blodtrykkskontroll enn det som anbefales for hypertensive pasienter uten CKD (<140/90). For det andre er sikkerheten ved intensiv blodtrykkssenkning hos pasienter eldre enn 70 år, som i stor grad er utelukket fra de fleste kliniske studier som undersøker fordelene med blodtrykkskontroll, ikke etablert. For det tredje indikerer sekundære analyser av prospektive studier at PASIENTER med CKD kan ha økt risiko for slag når systolisk blodtrykk senkes under 120 mm Hg, eller hjerteinfarkt når diastolisk blodtrykk senkes under 80 mm Hg. . Fordelen med å behandle isolert systolisk hypertensjon hos pasienter med CKD er ikke direkte testet i en klinisk studie. Systolisk Hypertensjon Hos Eldre Program, som ekskluderte pasienter med nedsatt nyrefunksjon, har vist at behandling av systolisk hypertensjon reduserer sykelighet og dødelighet; det er imidlertid viktig å merke seg at gjennomsnittlig systolisk blodtrykk oppnådd i den aktive behandlingsarmen var 143 mm Hg . Siden PASIENTER med CKD har en tendens til å være eldre og har flere kardiovaskulære risikofaktorer, er det tilrådelig å individualisere behandling hos noen pasienter, spesielt de som ikke har signifikant proteinuri.

De fleste kliniske studier som undersøkte kontroll av blodtrykk hos pasienter med CKD, brukte progresjon av nyresykdom som sitt primære endepunkt, og stratifiserte studiepopulasjonen etter graden av proteinuri eller etiologi av nyresykdom. I de følgende avsnittene vil bevisene for fordelene ved blodtrykksbehandling bli diskutert separat for diabetisk nefropati, andre proteinuriske nyresykdommer og ikke-proteinurisk nefropati. Tabell 2 oppsummerer behandling av hypertensjon I CKD i henhold til arten av nyresykdom.

6. Behandling Av Hypertensjon I Diabetisk Nefropati

det er generelt akseptert at behandling av diabetisk nefropati bør omfatte EN ACE-hemmer eller angiotensin-reseptorblokker (ARB) for å oppnå et blodtrykksmål på mindre enn 130/80 mmHg. De fleste, men ikke alle, kliniske studier som undersøkte effekten av spesifikk klasse antihypertensive midler på forverring av proteinuri eller nyrefunksjon i diabetisk nefropati, fant AT ACE-hemmere eller Arb er renoprotektive. Hos pasienter med type 1 diabetes, behandling med kaptopril forsinket progresjon av mikroalbuminuri (daglig urinutskillelse av albumin på 30-300 mg) til åpen proteinuri, og av åpen nefropati TIL ESRD . To store kliniske studier viste også at Bruk av ARBs irbesartan og losartan hos pasienter med åpen diabetisk nefropati på grunn av type 2 diabetes reduserte risikoen for progresjon av nyresykdom .

fordelen med å oppnå det anbefalte målet blodtrykk på < 130/80 er ikke direkte testet i kliniske studier av diabetisk nefropati. Sekundære analyser av eksisterende studier tyder imidlertid på at senking av blodtrykk til dette nivået kan forbedre nyre-og kardiovaskulære utfall. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) sammenlignet effekten av å senke blodtrykket under 150/85 og 180/85 mmHg hos pasienter med type 2 diabetes og hypertensjon . Pasienter med laserkrevende diabetisk retinopati og serumkreatinin > 2 mg / dL ble ekskludert; gjennomsnittlig blodtrykk oppnådd i de stramme og vanlige kontrollgruppene var henholdsvis 144/82 og 152/87 mm Hg, og mer enn 80% av pasientene hadde urinalbuminutskillelse <50 mg / L. i en posthoc-analyse av de opprinnelige dataene fant forfatterne ingen blodtrykksterskel for den gunstige effekten av blodtrykkssenkning og anbefalt sikte på systolisk blodtrykk på 120 mm Hg eller lavere hos diabetespasienter med hypertensjon .

Irbesartan In Diabetisk Nefropati Studie (IDNT) vurderte de renoprotektive effektene av å legge irbesartan, amlodipin eller placebo til standard antihypertensive regimer . Alle tre gruppene hadde en median daglig proteinutskillelse i urin på 1,9 gram, og det oppnådde blodtrykket i irbesartan -, amlodipin-og placebogruppene var henholdsvis 140/77, 141/77 og 144/80 mm Hg. Sekundære analyser av IDNT viste at progressiv senking av blodtrykk opp til systolisk blodtrykk på 120 mmHg beskytter mot kardiovaskulære hendelser og forverring av nyrefunksjonen, men ytterligere reduksjon i blodtrykket er skadelig; en lignende trend opp til diastolisk blodtrykk på 85 mmHg ble observert for kardiovaskulære, men ikke renale endepunkter .

normotensive Adekvate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) og Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) studier er to andre studier som ikke klarte å bevise verdien av lavere blodtrykk for deres primære endepunkter, men foreslo en gunstig effekt i post-hoc analyser . Den normotensive ABCD-studien sammenlignet intensiv med moderat blodtrykkssenkende bruk av nisoldipin eller enalapril hos normotensive pasienter med type 2 diabetes. Oppnådd blodtrykk i de intensive og moderate behandlingsarmene var henholdsvis 128/75 og 137/81 mm Hg; tilsvarende forekomst av mikroalbuminuri var 21% og 25%. Det var ingen forskjell i graden av nedsatt nyrefunksjon-det primære endepunktet-men mindre grad av proteinuri ble observert ved intensiv behandling. Det ble ikke observert noen forskjell mellom nisoldipin-og enalaprilarmene. MDRD-studien besto i stor grad av ikke-diabetespasienter; den sammenlignet effekten av intensiv versus vanlig blodtrykkskontroll og lavt versus høyt proteininntak på nyrefunksjon. Studien viste ingen forskjell i det primære utfallet mellom de ulike gruppene, men undergruppeanalyser viste at senking av gjennomsnittlig blodtrykk til 92 mmHg (tilsvarende 125/75 mm Hg) bevart nyrefunksjon hos de med proteinuri på > 3 g / dag, eller >1 g / dag i en undergruppe med glomerulær filtrasjonshastighet på 25-55 ml / min / 1,73 m2 .

som sammendraget ovenfor viser, krever nøye gjennomgang av dataene som støtter anbefalingen for å senke BP til < 130/80 hos pasienter med diabetisk nefropati forsiktighet ved å anvende retningslinjene universelt; de fleste studiene oppnådde ikke dette kontrollnivået, og anbefalingen er hovedsakelig basert på post hoc-analyse. Dette gjelder spesielt i lys av resultatene Av Tiltak For Å Kontrollere Kardiovaskulær Risiko I Diabetes Blodtrykk (ACCORD BP) studie. Denne store studien av diabetespasienter med kardiovaskulær sykdom eller minst to ekstra risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom evaluerte effekten av å senke systolisk blodtrykk under 120 eller 140 mm Hg. Studiedeltakere hadde gjennomsnittlig serumkreatinin på 0,9 mg / dL og minimal eller ingen proteinuri. Til tross for å oppnå systolisk blodtrykk på 119 og 135 mm Hg med intensiv og standardbehandling, var det ingen forskjell i det sammensatte primære endepunktet (ikke-fatalt slag, ikke-fatalt myokardinfarkt eller kardiovaskulær død) eller mortalitet av alle årsaker mellom de to gruppene. Den intensive kontrollgruppen hadde lavere risiko for slag, men på bekostning av høyere forekomst av alvorlige bivirkninger.

7. Behandling I Ikke-Diabetisk Proteinurisk Nefropati

Bevis fra kontrollerte kliniske studier indikerer at blodtrykkskontroll begrenser progresjonen av ikke-diabetisk proteinurisk nyresykdom. MDRD-studien, som diskutert ovenfor, foreslo at graden av proteinuri bestemmer den gunstige effekten som følge av tett blodtrykkskontroll . Selv om det ikke ble funnet noen ytterligere fordeler ved BRUK AV ACE-hemmere i mdrd-studien, støtter etterfølgende randomiserte kontrollerte studier BRUK AV ACE-hemmere for renoproteksjon, spesielt hos pasienter med signifikant proteinuri (daglig utskillelse av protein i urin på 1 g eller mer) . Siden disse studiene ikke har oppnådd blodtrykk < 130/80, er det beste tilgjengelige beviset for målretting av blodtrykk under dette nivået oppnådd fra undergruppeanalyse AV MDRD-studien. Data om Bruk Av Arb i nondiabetisk proteinurisk nyresykdom er begrenset, Men Arb antas generelt å være ekvivalent MED ACE-hemmere . I motsetning til deres støtte til renoproteksjon, gir disse studiene ikke tilstrekkelige data om effekten av blodtrykkskontroll på kardiovaskulære utfall.

8. Behandling Ved Ikke-Proteinurisk Nefropati

fordelen med strammere blodtrykkskontroll enn <140/90, ELLER VED BRUK AV ACE-hemmere Eller Arb, ved ikke-proteinurisk nefropati er ikke fastslått. I Den Afroamerikanske Studien Av Nyresykdom og Hypertensjon (AASK) ble pasientene randomisert til behandling med ramipril, amlodipin eller metoprolol og til lave og vanlige blodtrykksmål . Amlodipinarmen ble avsluttet for tidlig fordi interimanalyse antydet at den hadde dårligere utfall enn de som ble behandlet med ramipril. Omtrent to tredjedeler av deltakerne hadde urinprotein-til-kreatinin-forhold mindre enn 0,22 (tilsvarende 300 mg / dag) ved baseline. Oppnådd blodtrykk i gruppene med lavt og normalt blodtrykk var henholdsvis 128/78 og 141/85 mm Hg. Det var ingen forskjell i progresjonshastigheten av nyresykdom, men ramipril viste seg å være mer effektiv enn amlodipin eller metoprolol i å redusere det sammensatte sekundære utfallet av forverring av nyrefunksjon, ESRD eller død. En langsiktig oppfølging av aask-kohorten foreslo denne fordelen påløpt hos de med høyere nivåer av proteinuri . Fravær av ytterligere nytte av strammere blodtrykkskontroll eller BRUK AV ACE-hemmere har også blitt observert hos pasienter med polycystisk nyresykdom, en tilstand som ikke er preget av tung proteinuri .

9. Kombinasjonsbehandling

De fleste pasienter med CKD krever mer enn en antihypertensiv medisin for behandling av hypertensjon. Velge agenter som har komplementære mekanismer for handlinger eller er indikert for å løse andre komorbide tilstander er en nyttig strategi for å optimalisere terapi og minimere bivirkninger. Loop diuretika er ofte nødvendig for å behandle volum overbelastning eller hyperkalemi.

Dobbel blokade med ACE-hemmere og Arb reduserer proteinuri i større grad enn hver klasse alene, men det er ikke påvist å bevare nyrefunksjonen eller forbedre kardiovaskulære utfall . Av bekymring er den økte risikoen for bivirkninger observert I Den Pågående Telmisartan Alene Og I Kombinasjon Med Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) . I denne store studien av pasienter med høy risiko for vaskulær sykdom var gjennomsnittlig serumkreatinin omtrent 1,1 mg / dL, en tredjedel av deltakerne var normotensive, og bare 13% av pasientene hadde mikroalbuminuri; dobbel blokade var assosiert med dårligere nyrefunksjon og hyperkalemi, og det var ingen forskjell i kardiovaskulære hendelser eller mortalitet. Kombinere aldosteronantagonister med hemmere AV RAS, selv om de har ekstra antiproteinuriske effekter, bør motløses av samme grunner-mangel på påvist klinisk fordel og økt risiko for bivirkninger .

rollen og sikkerheten ved kombinasjonsblokade AV ras som består av en direkte reninhemmer hos pasienter med CKD er ennå ikke fullstendig klarlagt. Aliskiren i EVALUERINGEN Av Proteinuri i Diabetes (UNNGÅ) studien studerte en gruppe nøye utvalgte diabetespasienter med GFR >30 ml/min / 1,73 m2 og ingen tegn på hyperkalemi . Resultater fra fremtidige studier , inkludert en pågående klinisk studie av diabetespasienter med samme GRAD AV CKD som I UNNGÅ, kan svare på om kombinasjonsblokade AV RAS ved bruk av direkte reninhemmere resulterer i forbedring av harde kliniske endepunkter.

10. Ikke-farmakologisk Terapi

selv om farmakologisk terapi ofte er nødvendig for å kontrollere blodtrykket hos de fleste pasienter med CKD, bør natriumrestriksjon, røykeslutt, moderat alkoholforbruk, vekttap og regelmessig mosjon være en del av en omfattende strategi for effektiv behandling av hypertensjon ved CKD. Kostanbefalinger må endres i henhold TIL CKD-scenen for å optimalisere protein -, fosfor-og kaliuminntaket .

11. Behandling Av Nyrearteriestenose

Aterosklerotisk nyrearteriestenose kan forårsake hypertensjon og CKD. Siden de fleste lesjoner er asymptomatiske, er den sanne prevalensen ikke kjent. Studier av forsikringskrav data og pasienter som gjennomgår angiografi for urelaterte indikasjoner rapportere store variasjoner i prevalens som spenner fra 0,5% til så høyt som 45% . Sykdommens naturlige historie er også kontroversiell, med bare et mindretall av pasientene som utvikler progressiv nyresvikt eller uhåndterlig hypertensjon . Hittil har kontrollerte kliniske studier ikke vist overlegenhet av perkutan revaskularisering over medisinsk terapi . Disse studiene strakte seg imidlertid over lang tid og benyttet ulike tiltak, inngangskriterier, behandlingsprotokoller og endepunkter. Inntil resultatene av en stor pågående studie avklare rollen som revaskularisering, medisinsk behandling av hypertensjon og andre aterosklerotiske faktorer forblir bærebjelken i behandlingen av aterosklerotisk nyrearteriestenose. Revaskularisering kan være nødvendig hos pasienter med tilbakevendende lungeødem, enslig eller transplantert nyre eller forverret nyresvikt.

12. Behandling Av Hypertensjon Etter Nyretransplantasjon

BASERT på bevis for innfødt kronisk nyresykdom, anbefaler K / DOQI å sikte på blodtrykk < 130/80 hos nyretransplanterte mottakere. Som diskutert ovenfor, er anvendelsen av dette målet til pasienter som ikke har proteinurisk innfødt nyresykdom ikke fastslått. Hvorvidt spesifikke klasser av antihypertensive midler gir ekstra fordel for transplantatmottakere utover det som oppnås ved kontroll av blodtrykk i seg selv, er heller ikke kjent. Så lenge det ikke foreligger spesifikke kontraindikasjoner mot eller overbevisende indikasjoner for en bestemt klasse av legemidler, kan ethvert antihypertensivt middel brukes hos transplantatmottakere. Nøye monitorering er nødvendig ved bruk av nondihydropyridin kalsiumkanalblokkere (diltiazem, verapamil) og hemmere av ras fordi førstnevnte hemmer metabolismen av immunsuppressive midler i cytokrom P450-systemet, og sistnevnte kan resultere i hyperkalemi .

13. Eksperimentelle Tilnærminger

Fremskritt innen enhetsteknologi har tillatt gjenoppblomstring av invasive prefarmakoterapiintervensjoner for resistent hypertensjon som ble forlatt på grunn av tekniske vanskeligheter eller overdreven sykelighet. Foreløpige resultater av carotis sinus stimulering og kateterbasert renal sympatisk denervering tyder på at vedvarende reduksjon i blodtrykket kan oppnås med akseptabel risiko . Hvis disse tidlige resultatene kunne replikeres i ulike kliniske innstillinger, inkludert pasienter med CKD, ville de utvide utvalget av alternativer for behandling av resistent hypertensjon.

14. Sammendrag

Behandling av hypertensjon hos CKD-pasienter bør ta hensyn til arten av den underliggende nyresykdommen. Pasienter med diabetisk nefropati eller proteinurisk nondiabetisk nyresykdom drar nytte av BEHANDLING MED ACE-hemmere eller Arb til et mål blodtrykk på < 130/80 mm Hg, hvis tolerert. Et mål på < 140/90 mm Hg er akseptabelt for de fleste pasienter med andre former FOR CKD. Dobbel eller trippel blokade av RAS bør generelt unngås.