hypertenze u chronického onemocnění ledvin: navigace v důkazech

Abstrakt

hypertenze je důležitou příčinou i důsledkem chronického onemocnění ledvin. Důkazy z mnoha klinických studií prokázaly přínos kontroly krevního tlaku. Zůstává však nejasné, zda lze dostupné výsledky extrapolovat na pacienty s chronickým onemocněním ledvin, protože většina studií o hypertenzi vyloučila pacienty se selháním ledvin. Kromě toho chronické onemocnění ledvin zahrnuje velkou skupinu klinických poruch s heterogenní přirozenou anamnézou a patogenezí. V tomto článku, přezkoumáváme současné důkazy podporující léčbu hypertenze u různých forem chronického onemocnění ledvin a zdůrazňujeme některé mezery v existující literatuře.

1. Úvod

hypertenze je hlavním rizikovým faktorem kardiovaskulárních a renálních onemocnění. Naopak chronické onemocnění ledvin (CKD) je nejčastější formou sekundární hypertenze a rostoucí důkazy naznačují, že je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality . Prevalence CKD byla lépe charakterizována, protože Národní nadace ledvin vydala standardní klasifikaci založenou na úrovni rychlosti glomerulární filtrace (GFR) a přítomnosti nebo nepřítomnosti důkazů o poškození ledvin. Pacienti s CKD ve stadiu 1 a 2 musí vykazovat známky poškození ledvin (např. proteinurie) a GFR ≥90 a 60-89 mL / min. Stupně 3, 4 a 5 odpovídají GFR 30-59, 15-29 a <15 mL / min, bez ohledu na jakýkoli jiný důkaz poškození ledvin . Odhaduje se, že 10-13% dospělých v USA trpí určitým stupněm CKD .

důkazy z velkého počtu klinických studií jasně prokázaly, že účinná léčba zlepšuje škodlivé účinky nekontrolované hypertenze . Většina studií bohužel vyloučila pacienty s CKD a studie, které se specificky zaměřily na pacienty s CKD, se primárně zaměřily na progresi onemocnění ledvin jako primárního klinického cílového parametru. V tomto článku, přezkoumáváme epidemiologii, patofyziologie, a terapie hypertenze u CKD a zdůrazněte mezery v dostupných důkazech.

2. Epidemiologie

přibližně jeden ze tří dospělých ve Spojených státech má hypertenzi . Prevalence hypertenze je vyšší u pacientů s CKD, postupně se zvyšuje se závažností CKD. Na základě národního průzkumu reprezentativního vzorku neinstitucionalizovaných dospělých v USA se odhaduje, že hypertenze se vyskytuje u 23,3% jedinců bez CKD a 35,8% ve stadiu 1, 48,1% ve stadiu 2, 59,9% ve stadiu 3 a 84,1% ve stadiu 4-5 pacientů s CKD . Prevalence hypertenze se také liší podle příčiny CKD; silná souvislost s hypertenzí byla hlášena u pacientů se stenózou renální arterie (93%), diabetickou nefropatií (87%) a polycystickým onemocněním ledvin (74%) .

navzdory vysoké prevalenci hypertenze a dostupnosti účinných léků dosahuje pouze menšina pacientů doporučených léčebných cílů. Tato situace se však může změnit v běžné populaci. Srovnání nedávných kohort s pacienty v dřívějších desetiletích ukazuje, že povědomí a kontrola hypertenze se zlepšily z 69% na 80% a 27% na 50%. Zprávy o pacientech s chronickým onemocněním ledvin zařazených do prospektivních observačních studií popsaly míru povědomí a kontroly hypertenze jako podobnou současným hladinám v běžné populaci . Údaje o populaci však naznačují, že nejen povědomí a kontrola hypertenze, ale také šance na adekvátní léčbu jiných kardiovaskulárních rizikových faktorů jsou nižší u pacientů s CKD . Možná vysvětlení tohoto rozporu jsou nezamýšleným důsledkem účasti ve studii na klinické péči nebo adherenci a rozdíly ve složení různých studijních populací. Ačkoli značná část pacientů s chronickým onemocněním ledvin vyžaduje více antihypertenziv-32% užívalo čtyři nebo více antihypertenziv v jedné studii-nezdá se, že by byla neadherence častější než u pacientů bez chronického onemocnění ledvin . Obraz je dále komplikován vysokou prevalencí maskované a bílé hypertenze u pacientů s CKD, což má za následek nesprávnou klasifikaci skutečného krevního tlaku; 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku může být proto nezbytné pro spolehlivou diagnostiku hypertenze a posouzení dosažení cílů krevního tlaku .

hypertenze je také extrémně častá u pacientů na hemodialýze nebo peritoneální dialýze a u pacientů, kteří podstoupili transplantaci ledvin. Na rozdíl od pacientů na peritoneální dialýze je odstraňovací tekutina u pacientů na intermitentní hemodialýze třikrát týdně epizodická, což vede k velkým rozdílům mezi krevním tlakem Před, Po a interdialýzou. Tato změna krevního tlaku brání jasné definici hypertenze a cílového krevního tlaku u hemodialyzovaných pacientů. Agarwal a Lewis navrhli mezní predialýzu krevního tlaku 150/85 k definování hypertenze a kontroly; prokázali krevní tlak před dialýzou >150/85, aby měli 80% citlivost při předpovídání zvýšeného interdialytického ambulantního krevního tlaku . Na základě této definice zjistili, že 86% hemodialyzovaných pacientů mělo hypertenzi, z nichž pouze 30% mělo dostatečnou kontrolu . Podobná prevalence hypertenze byla hlášena u peritoneálně dialyzovaných pacientů a více než 70% příjemců transplantace ledvin má hypertenzi .

intenzivní diskuse obklopuje přínos kontroly krevního tlaku u dialyzovaných pacientů . Analýzy dat registru ukazují vztah ve tvaru písmene U mezi krevním tlakem a úmrtností. Naproti tomu studie vybraných pacientů s nízkým rizikem kardiovaskulárních onemocnění replikují pozorování v obecné populaci, že riziko nepříznivého kardiovaskulárního výsledku se zvyšuje s krevním tlakem. Přesný patofyziologický základ tohoto rozporu je nejasný, bylo navrženo, že vysoká úmrtnost u dialyzovaných pacientů s nižším krevním tlakem je způsobena souběžným závažným srdečním onemocněním. Na podporu tohoto vysvětlení je příznivý výsledek pozorovaný v intervenčním rameni časté hemodialyzační sítě (FHN) denní studie, přestože má nižší tlak než kontrolní skupina . U příjemců transplantovaných ledvin observační studie naznačují, že posttransplantační hypertenze je nezávislým rizikovým faktorem selhání a úmrtí štěpu a že adekvátní kontrola krevního tlaku toto riziko snižuje .

3. Patofyziologické úvahy

ledviny hrají v dlouhodobé regulaci krevního tlaku tak zásadní roli, že Guyton tvrdil, že trvalá hypertenze nemůže nastat při absenci poškození ledvin při manipulaci se sodíkem . Ve skutečnosti prakticky všechny formy experimentální a lidské hypertenze vykazují zhoršené vylučování sodíku ledvinami při normálním krevním tlaku . Ve svých semenných experimentech s použitím velkých zvířat a izolovaných perfundovaných ledvin Guyton ukázal, že akutní zvýšení krevního tlaku má za následek rychlé zvýšení vylučování sodíku ledvinami a normalizaci krevního tlaku. Naopak zatížení sodíkem zvýšilo krevní tlak pouze tehdy, když bylo vylučování sodíku ledvinami omezeno ablací 70% renální hmotnosti nebo podáním angiotensinu nebo aldosteronu. Za těchto okolností byl vzestup krevního tlaku zpočátku zprostředkován expanzí objemu extracelulární tekutiny (ECF), navzdory snížení celkové periferní rezistence. V této fázi je zvýšení krevního tlaku zprostředkováno zvýšeným srdečním výdejem; to se projevuje převážně systolickou hypertenzí. Postupem času se však objem ECF a srdeční výdej normalizují a vysoký krevní tlak je výsledkem zvýšené periferní rezistence, která zvyšuje diastolický krevní tlak.

že jemné renální defekty mohou být základem patogeneze esenciální hypertenze u lidí, je dále podpořeno několika liniemi důkazů. U řady pacientů se selháním ledvin v důsledku histologicky prokázané hypertenzní nefrosklerózy vedla transplantace ledvin od normotenzních dárců k vyřešení jejich hypertenze . Bylo také prokázáno, že normotenzní jedinci s rodinnou anamnézou hypertenze reagují na zatížení solí s menší natriurézou a vyšším krevním tlakem než ti, kteří nemají rodinnou anamnézu . Konečně, hypertenzní oběti smrtelných nehod byly obdařeny méně nefrony než normotenzní kontroly v sérii pitev . Přesná povaha renálního defektu nebo defektů odpovědných za nevhodné vylučování sodíku nebo faktorů, které zprostředkovávají následný nárůst periferní rezistence, zůstává nejasná.

kritická úloha rozšíření objemu u hypertenze způsobená CKD je zdůrazněna účinkem ultrafiltrace nebo diuretik na kontrolu krevního tlaku u pacientů s CKD. Dialyzační jednotky, které zaměstnávají osm hodin třikrát týdně nebo krátkou denní hemodialýzu, uvádějí, že pouze menšina pacientů vyžaduje antihypertenziva pro kontrolu krevního tlaku . Toto pozorování je potvrzeno v denní studii FHN, která také ukázala zlepšení ve složeném výsledku úmrtí nebo hypertrofie levé komory u častější dialyzační skupiny . Podobně lepší regulace objemu a krevního tlaku by mohla být dosažena peritoneální dialýzou nebo použitím smyčkových diuretik v dřívějších stádiích CKD .

pozitivní saltová rovnováha je dominantním, ale ne jediným faktorem při vzniku hypertenze u CKD. Jak bylo uvedeno výše, experimentální důkazy jasně prokázaly, že hypertenze způsobená retencí soli a vody je udržována zvýšenou periferní rezistencí. Toto bylo replikováno u hypertenzních uremických lidí . Tabulka 1 ukazuje seznam faktorů navržených k vyvolání hypertenze u CKD spolu s jejich odpovídajícími mechanismy.

aktivace renin-angiotensinového systému (RAS) byla dobře zdokumentována u dialyzovaných pacientů s nekontrolovanou hypertenzí navzdory optimalizované ultrafiltraci . Bylo prokázáno, že léčba těchto pacientů bilaterální nefrektomií nebo inhibitory RAS vede ke kontrole krevního tlaku, což naznačuje selhání ledvin jako zdroje přebytku reninu . Kromě přímého presorického účinku je možné, že aktivace RAS může přispět k hypertenzi v CKD stimulací sympatického nervového systému. V mikroneurografických studiích měli pacienti s CKD zvýšenou aktivitu sympatického nervu, která reaguje na inhibici angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) nebo bilaterální nefrektomii . I když je funkce ledvin dobře zachována, aktivace RAS je důležitým faktorem v patogenezi hypertenze u polycystického onemocnění ledvin a předpokládá se, že je způsobena kompresí renální vaskulatury zvětšením cyst . Mezi další faktory navržené k vysvětlení zvýšené vaskulární rezistence u CKD patří zvýšená produkce endotelinu a endogenní látky podobné digitalisu ; snížená tvorba vazodilatátorů, jako je oxid dusnatý a kininy ; a nerovnováha mezi vazodilatačními a vazokonstrikčními prostaglandiny . Zatímco nadřazenost oxidačního stresu u hypertenze a chronického onemocnění ledvin není známa, obvykle doprovází obě poruchy a předpokládá se, že částečně přispívá k jejich patogenezi .

funkce štěpu je důležitým prediktorem hypertenze po transplantaci ledvin . Kromě toho inhibitory kalcineurinu (takrolimus a cyklosporin) a glukokortikoidy přispívají k patogenezi hypertenze u příjemců transplantace ledvin. Inhibitory kalcineurinu mají vazokonstrikční vlastnosti, ale přesný mechanismus není znám. Byly popsány poruchy biologie vazoaktivních látek diskutovaných výše a vliv na metabolismus vápníku hladkého svalstva . Stenóza renální tepny transplantace nebo tepen proximálních k arteriální anastomóze je vzácnou, ale potenciálně reverzibilní příčinou hypertenze po transplantaci ledvin.

4. Léčba hypertenze u chronického onemocnění ledvin

pacienti s CKD mají větší pravděpodobnost úmrtí, převážně na kardiovaskulární onemocnění, než vyžadují dialýzu . Jakmile se u nich rozvine konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD), dialyzovaní pacienti mají osminásobek úmrtnosti svých protějšků odpovídajících věku v běžné populaci, přičemž kardiovaskulární příčiny představují více než 50% úmrtí . V této vysoce rizikové skupině je proto kriticky důležité kontrolovat modifikovatelné rizikové faktory (např. hypertenzi).

5. Cíle krevního tlaku

nejnovější národní pokyny společné Národní komise pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku VII (JNC VII) a iniciativy pro výsledek kvality onemocnění ledvin (k/DOQI) doporučují krevní tlak <130/80 jako cíl léčby pacientů s CKD . Jak je uvedeno níže, existují konzistentní důkazy, že dosažení tohoto cíle krevního tlaku zpomaluje progresi onemocnění ledvin u pacientů s CKD a proteinurií. Je však sporné, zda je tento cíl krevního tlaku použitelný pro všechny pacienty s CKD. Za prvé, u pacientů bez významné proteinurie neexistují žádné údaje podporující agresivnější kontrolu krevního tlaku, než je doporučeno u pacientů s hypertenzí bez CKD (<140/90). Za druhé, bezpečnost intenzivního snižování krevního tlaku u pacientů starších 70 let, kteří byli z velké části vyloučeni z většiny klinických studií zkoumajících přínos kontroly krevního tlaku, není stanovena. Za třetí, sekundární analýzy prospektivních studií naznačují, že u pacientů s CKD může vzniknout nadměrné riziko mrtvice, když je systolický krevní tlak snížen pod 120 mm Hg, nebo infarktu myokardu, když je diastolický krevní tlak snížen pod 80 mm Hg. . Přínos léčby izolované systolické hypertenze u pacientů s CKD nebyl v klinické studii přímo testován. Systolická hypertenze u starších pacientů, která vyloučila pacienty s renální dysfunkcí, ukázala, že léčba systolické hypertenze snižuje morbiditu a mortalitu; je však důležité poznamenat, že průměrný systolický krevní tlak dosažený v rameni s aktivní léčbou byl 143 mm Hg . Protože pacienti s CKD mají tendenci být starší a mají více kardiovaskulárních rizikových faktorů, je vhodné individualizovat léčbu u některých pacientů, zejména u těch, kteří nemají významnou proteinurii.

většina klinických studií, které zkoumaly kontrolu krevního tlaku u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, používala jako primární cílový parametr progresi onemocnění ledvin a stratifikovala svou studijní populaci podle stupně proteinurie nebo etiologie onemocnění ledvin. V následujících částech budou důkazy o přínosech léčby krevního tlaku diskutovány samostatně pro diabetickou nefropatii, jiná proteinurická onemocnění ledvin a neproteinurická nefropatie. Tabulka 2 shrnuje léčbu hypertenze u CKD podle povahy onemocnění ledvin.

6. Léčba hypertenze u diabetické nefropatie

obecně se uznává, že léčba diabetické nefropatie by měla zahrnovat inhibitor ACE nebo blokátor angiotensinových receptorů (ARB) k dosažení cíle krevního tlaku nižšího než 130/80 mmHg. Většina , ale ne všechny, klinické studie, které zkoumaly vliv specifické třídy antihypertenziv na zhoršení proteinurie nebo renálních funkcí u diabetické nefropatie, zjistily, že ACE inhibitory nebo ARB jsou renoprotektivní. U pacientů s diabetem 1. typu léčba kaptoprilem zpomalila progresi mikroalbuminurie (denní vylučování albuminu močí 30-300 mg) na zjevnou proteinurii a zjevnou nefropatii na ESRD . Dvě velké klinické studie rovněž ukázaly, že použití ARB irbesartanu a losartanu u pacientů se zjevnou diabetickou nefropatií způsobenou diabetem 2. typu snížilo riziko progrese renálního onemocnění .

přínos dosažení v současné době doporučeného cíle krevní tlak <130/80 nebyl přímo testován v klinických studiích diabetické nefropatie. Sekundární analýzy stávajících studií však naznačují, že snížení krevního tlaku na tuto úroveň může zlepšit renální a kardiovaskulární výsledky. Studie prospektivní Diabetes ve Spojeném království (UKPDS) porovnávala účinek snížení krevního tlaku pod 150/85 a 180/85 mmHg u pacientů s diabetem 2. typu a hypertenzí . Pacienti s laserem vyžadující diabetickou retinopatií a sérovým kreatininem >2 mg/dL byli vyloučeni; průměrný krevní tlak dosažený ve skupině s přísnou a obvyklou kontrolou byl 144/82 a 152/87 mm Hg a více než 80% pacientů mělo vylučování albuminu močí <50 mg/L. V posthoc analýze původních údajů autoři nezjistili Žádný práh krevního tlaku pro příznivý účinek snížení krevního tlaku a doporučili usilovat o systolický krevní tlak 120 mm Hg nebo nižší u diabetických pacientů s hypertenzí .

studie irbesartanu u diabetické nefropatie (IDNT) hodnotila renoprotektivní účinky přidání irbesartanu, amlodipinu nebo placeba ke standardním antihypertenzním režimům . Všechny tři skupiny měly medián denního vylučování bílkovin močí 1,9 gramu a dosažený krevní tlak ve skupině s irbesartanem, amlodipinem a placebem byl 140/77, 141/77 a 144/80 mm Hg. Sekundární analýzy IDNT ukázaly, že progresivní snížení krevního tlaku až do systolického krevního tlaku 120 mmHg chrání před kardiovaskulárními příhodami a zhoršením funkce ledvin, ale další snížení krevního tlaku je škodlivé; podobný trend až do diastolického krevního tlaku 85 mmHg byl pozorován u kardiovaskulárních, ale ne renálních cílových parametrů .

normotenzivní vhodná kontrola krevního tlaku u diabetu (ABCD) a modifikace stravy u onemocnění ledvin (MDRD) jsou dvě další studie, které neprokázaly hodnotu nižšího krevního tlaku pro jejich primární cílové parametry, ale naznačily příznivý účinek v post-hoc analýzách . Normotenzní studie ABCD porovnávala intenzivní s mírným snížením krevního tlaku pomocí nisoldipinu nebo enalaprilu u normotenzních pacientů s diabetem 2. typu. Dosažený krevní tlak v rameni s intenzivní a středně těžkou léčbou byl 128/75 a 137/81 mm Hg; odpovídající výskyt mikroalbuminurie byl 21% a 25%. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v rychlosti poklesu renálních funkcí-primárního cílového parametru -, ale při intenzivní terapii byl zaznamenán menší stupeň proteinurie. Mezi rameny nisoldipinu a enalaprilu nebyl zaznamenán žádný rozdíl. Studie MDRD se do značné míry skládala z nediabetických pacientů; porovnávala účinek intenzivní versus obvyklé kontroly krevního tlaku a nízký versus vysoký příjem bílkovin na funkci ledvin. Studie neprokázala žádný rozdíl v primárním výsledku mezi různými rameny, ale analýza podskupin ukázala, že snížení průměrného krevního tlaku na 92 mmHg (ekvivalentní 125/75 mm Hg) zachovalo renální funkci u pacientů s proteinurií >3 g/den nebo >1 g/den v podskupině s rychlostí glomerulární filtrace 25-55 ml/min/1,73 m2 .

jak ukazuje výše uvedené shrnutí, pečlivé přezkoumání údajů, které jsou základem doporučení pro snížení TK na <130/80 u pacientů s diabetickou nefropatií, vyžaduje opatrnost při univerzálním uplatňování pokynů; většina studií nedosáhla této úrovně kontroly a doporučení je založeno hlavně na post hoc analýze. To platí zejména s ohledem na výsledky akce ke kontrole kardiovaskulárního rizika ve studii Diabetes krevní tlak (ACCORD BP). Tato velká studie s diabetickými pacienty s kardiovaskulárním onemocněním nebo alespoň dvěma dalšími rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění hodnotila dopad snížení systolického krevního tlaku pod 120 nebo 140 mm Hg. Účastníci studie měli průměrný sérový kreatinin 0, 9 mg / dL a minimální nebo žádnou proteinurii. Navzdory dosažení systolického krevního tlaku 119 a 135 mm Hg při intenzivní a standardní terapii nebyl mezi oběma skupinami žádný rozdíl ve složeném primárním cílovém parametru (nefatální mrtvice, nefatální infarkt myokardu nebo kardiovaskulární smrt) nebo mortalita ze všech příčin. Intenzivní kontrolní skupina měla nižší riziko mrtvice, ale na úkor vyšší míry závažných vedlejších účinků.

7. Léčba Nediabetickou Proteinurickou nefropatií

důkazy z kontrolovaných klinických studií naznačují, že kontrola krevního tlaku omezuje progresi nediabetického proteinurického onemocnění ledvin. Studie MDRD, jak bylo uvedeno výše, naznačila, že stupeň proteinurie určuje příznivý účinek odvozený od přísné kontroly krevního tlaku . Ačkoli ve studii MDRD nebyl zjištěn žádný další přínos z použití ACE inhibitorů, následné randomizované kontrolované studie podporují použití ACE inhibitorů pro renoprotekci, zejména u pacientů s významnou proteinurií (denní vylučování bílkovin močí 1 gm nebo více). Protože tyto studie nedosáhly krevního tlaku <130/80, nejlepší dostupné důkazy pro cílení krevního tlaku pod tuto hladinu jsou získány z analýzy podskupin ve studii MDRD. Údaje o použití ARB u nediabetického proteinurického onemocnění ledvin jsou omezené, ale obecně se předpokládá, že ARB jsou ekvivalentní ACE inhibitorům . Na rozdíl od jejich podpory renoprotekce tyto studie neposkytují dostatečné údaje o dopadu kontroly krevního tlaku na kardiovaskulární výsledky.

8. Léčba u Neproteinurické nefropatie

přínos přísnější kontroly krevního tlaku než <140/90 nebo použití ACE inhibitorů nebo ARB u neproteinurické nefropatie nebyl stanoven. V afroamerické studii onemocnění ledvin a hypertenze (AASK) byli pacienti randomizováni k léčbě ramiprilem, amlodipinem nebo metoprololem a k nízkým a obvyklým cílům krevního tlaku . Rameno s amlodipinem bylo předčasně ukončeno, protože Průběžná analýza ukázala, že mělo horší výsledek než rameno léčené ramiprilem. Přibližně dvě třetiny účastníků měly poměr bílkovin k kreatininu v moči nižší než 0, 22 (což odpovídá 300 mg/den) na začátku léčby. Dosažený krevní tlak ve skupinách s nízkým a obvyklým krevním tlakem byl 128/78 a 141/85 mm Hg. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v rychlosti progrese renálního onemocnění, ale ramipril se jevil jako účinnější než amlodipin nebo metoprolol při snižování složeného sekundárního výsledku zhoršení renálních funkcí, ESRD nebo úmrtí. Dlouhodobé sledování kohorty AASK naznačilo, že tento přínos vznikl u pacientů s vyššími hladinami proteinurie . U pacientů s polycystickým onemocněním ledvin, což je stav, který není charakterizován těžkou proteinurií, byla také zaznamenána absence dalšího přínosu z přísnější kontroly krevního tlaku nebo použití ACE inhibitorů .

9. Kombinovaná léčba

většina pacientů s CKD vyžaduje k léčbě hypertenze více než jedno antihypertenzní léčivo. Výběr látek, které mají komplementární mechanismy účinku nebo jsou indikovány k řešení jiných komorbidních stavů, je užitečnou strategií pro optimalizaci terapie a minimalizaci vedlejších účinků. Smyčková diuretika jsou často nezbytná k léčbě přetížení objemu nebo hyperkalemie.

duální blokáda ACE inhibitory a ARB snižuje proteinurii ve větší míře než obě třídy samotné, ale nebylo prokázáno, že by zachovala renální funkce nebo zlepšila kardiovaskulární výsledky . Znepokojivé je zvýšené riziko nežádoucích účinků pozorovaných v probíhající studii s telmisartanem samotným a v kombinaci s ramiprilem Global Endpoint (ONTARGET) . V této velké studii pacientů s vysokým rizikem vaskulárního onemocnění byl průměrný sérový kreatinin přibližně 1, 1 mg / dL, jedna třetina účastníků byla normotenzní a pouze 13% pacientů mělo mikroalbuminurii; duální blokáda byla spojena se zhoršenou funkcí ledvin a hyperkalemií a nebyl žádný rozdíl v kardiovaskulárních příhodách nebo mortalitě. Kombinace antagonistů aldosteronu s inhibitory RAS, i když má další antiproteinurické účinky, by měla být odrazena ze stejných důvodů—nedostatek prokázaného klinického přínosu a zvýšené riziko nežádoucích účinků .

úloha a bezpečnost kombinované blokády RAS sestávající z přímého inhibitoru reninu u pacientů s CKD nejsou dosud zcela objasněny. Aliskiren ve studii Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID) zkoumal skupinu pečlivě vybraných diabetických pacientů s GFR >30 ml / min / 1, 73 m2 a bez známek hyperkalemie; přidání aliskirenu k losartanu bylo dobře snášeno a snížilo albuminurii . Výsledky budoucích studií, včetně výsledků probíhající klinické studie u diabetických pacientů s podobným stupněm CKD jako u přípravku AVOID, mohou odpovědět, zda kombinovaná blokáda RAS pomocí přímých inhibitorů reninu vede ke zlepšení tvrdých klinických cílových parametrů.

10. Nefarmakologická léčba

ačkoli farmakologická léčba je často nezbytná pro kontrolu krevního tlaku u většiny pacientů s CKD, omezení sodíku, odvykání kouření, mírná konzumace alkoholu, ztráta hmotnosti a pravidelné cvičení by měly být součástí komplexní strategie účinné léčby hypertenze u CKD. Dietní doporučení je třeba upravit podle stupně CKD, aby se optimálně reguloval příjem bílkovin, fosforu a draslíku .

11. Léčba stenózy renální arterie

aterosklerotická stenóza renální arterie může způsobit hypertenzi a CKD. Protože většina lézí je asymptomatická, skutečná prevalence není známa. Studie údajů o pojistných událostech a pacientů podstupujících angiografii pro nesouvisející indikace uvádějí široké rozdíly v prevalenci v rozmezí od 0,5% do až 45% . Přirozená anamnéza onemocnění je také kontroverzní, pouze u menšiny pacientů se vyvine progresivní selhání ledvin nebo neřešitelná hypertenze . Dosud kontrolované klinické studie neprokázaly nadřazenost perkutánní revaskularizace oproti lékařské terapii . Tyto studie však trvaly dlouhou dobu a používaly různé intervence, vstupní kritéria, léčebné protokoly a cílové parametry. Dokud výsledky velké probíhající studie objasní roli revaskularizace, léčebná terapie hypertenze a dalších aterosklerotických faktorů zůstává základem léčby aterosklerotické stenózy renální arterie. Revaskularizace může být nutná u pacientů s opakujícím se plicním edémem, solitární nebo transplantovanou ledvinou nebo se zhoršujícím se selháním ledvin.

12. Léčba hypertenze po transplantaci ledvin

na základě důkazů o nativním chronickém onemocnění ledvin doporučuje K/DOQI zaměřit se na krevní tlak <130/80 u příjemců transplantace ledvin. Jak bylo uvedeno výše, použitelnost tohoto cíle u pacientů, kteří nemají proteinurické nativní onemocnění ledvin, nebyla stanovena. Není také známo, zda specifické třídy antihypertenziv poskytují příjemcům transplantátů další přínos nad rámec toho, co je získáno kontrolou krevního tlaku jako takového. Pokud neexistují žádné specifické kontraindikace nebo přesvědčivé indikace pro určitou třídu látek, může být u příjemců transplantátu použito jakékoli antihypertenzivum. Při použití nedihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů (diltiazem, verapamil) a inhibitorů RAS je nutné pečlivé sledování, protože první inhibují metabolismus imunosupresiv systémem cytochromu P450 a druhý může vést k hyperkalemii .

13. Experimentální přístupy

pokroky v technologii zařízení umožnily obnovení invazivních prefarmakoterapeutických intervencí pro rezistentní hypertenzi, které byly opuštěny z důvodu technických obtíží nebo nadměrné morbidity. Předběžné výsledky stimulace karotického sinu a renální sympatické denervace založené na katétru naznačují, že trvalého snížení krevního tlaku lze dosáhnout s přijatelnými riziky . Pokud by tyto časné výsledky mohly být replikovány v různých klinických podmínkách, včetně pacientů s CKD, rozšířily by škálu možností léčby rezistentní hypertenze.

14. Souhrn

léčba hypertenze u pacientů s chronickým onemocněním ledvin by měla brát v úvahu povahu základního onemocnění ledvin. Pacienti s diabetickou nefropatií nebo proteinurickým nediabetickým onemocněním ledvin mají prospěch z léčby ACE inhibitory nebo ARB na cílový krevní tlak <130/80 mm Hg, pokud je tolerován. Cíl <140/90 mm Hg je přijatelný pro většinu pacientů s jinými formami CKD. Obecně je třeba se vyhnout duální nebo trojité blokádě RAS.