hipertensão em Doença Renal Crónica: navegar na evidência

Abstract

a hipertensão é tanto uma causa importante como uma consequência da doença renal crónica. A evidência de numerosos ensaios clínicos demonstrou o benefício do controlo da pressão arterial. No entanto, continua por esclarecer se os resultados disponíveis podem ser extrapolados para doentes com doenças renais crónicas, uma vez que a maioria dos estudos sobre hipertensão excluíram doentes com insuficiência renal. Além disso, a doença renal crônica engloba um grande grupo de distúrbios clínicos com História Natural heterogênea e patogênese. Neste artigo, revisamos as evidências atuais que sustentam o tratamento da hipertensão em várias formas de doença renal crônica e destacamos algumas das lacunas na literatura existente.

1. Introdução a hipertensão é um factor de risco importante para a doença cardiovascular e renal. Inversamente, a doença renal crônica (DRC) é a forma mais comum de hipertensão secundária e evidências crescentes sugerem que é um fator de risco independente para morbilidade e mortalidade cardiovascular . A prevalência de CKD tem sido mais caracterizada desde que a Fundação Nacional de rins emitiu uma classificação padrão com base no nível de taxa de filtração glomerular (TFG) e a presença ou ausência de evidência de lesão renal. Os doentes com DRC nos estadios 1 e 2 necessitam de demonstrar evidência de lesão renal (por ex. proteinúria), e TFG de ≥90 e 60-89 mL/minuto, respectivamente. As fases 3, 4 e 5 correspondem a TFG de 30-59, 15-29 e <15 mL/minuto, respectivamente, independentemente de qualquer outra evidência de lesão renal . Estima-se que 10-13% dos adultos nos EUA sofrem de algum grau de DRC .

a evidência de um grande número de ensaios clínicos demonstrou claramente que o tratamento eficaz melhora os efeitos nocivos da hipertensão não controlada . Infelizmente, a maioria dos ensaios excluiu doentes com DRC, e os ensaios que visaram especificamente doentes com DRC centraram-se principalmente na progressão da doença renal como objectivo clínico primário. Neste artigo, revisamos a epidemiologia, a fisiopatologia e a terapia da hipertensão em CKD e destacamos as lacunas nas evidências disponíveis.

2. Epidemiologia

aproximadamente um em cada três adultos nos Estados Unidos tem hipertensão. A prevalência de hipertensão arterial é maior entre os doentes com DRC, aumentando progressivamente com a gravidade da DRC. Com base em uma pesquisa nacional de amostra representativa de adultos não institucionalizados nos EUA, estima-se que a hipertensão ocorre em 23,3% dos indivíduos sem DRC, e 35,8% do Estágio 1, 48,1% do Estágio 2, 59,9% do Estágio 3, e 84,1% dos pacientes com DRC estágio 4-5 . A prevalência de hipertensão também varia com a causa da DRC; forte associação com hipertensão foi relatada em doentes com estenose arterial renal (93%), nefropatia diabética (87%) e doença renal policística (74%) .

apesar da elevada prevalência de hipertensão e disponibilidade de medicamentos eficazes, apenas uma minoria dos doentes atinge os objectivos de tratamento recomendados. No entanto, esta situação pode estar a mudar na população em geral. A comparação de coortes recentes com pacientes em décadas anteriores mostra que a conscientização e controle da hipertensão melhoraram de 69% para 80% e 27% para 50%, respectivamente . As notificações de doentes com DRC incluídos em estudos observacionais prospectivos descreveram as taxas de sensibilização e controlo da hipertensão como semelhantes aos níveis actuais na população em geral . Os dados da população, no entanto, indicam que não só a consciência e o controlo da hipertensão, mas também as probabilidades de tratamento adequado de outros factores de risco cardiovascular são mais baixas nos doentes com DRC . As possíveis explicações para esta discrepância são a consequência não intencional da participação do estudo nos cuidados clínicos ou na adesão, e as diferenças na composição das diferentes populações do estudo. Embora uma proporção considerável de doentes com DRC requeira fármacos antihipertensores múltiplos—32% estavam a tomar quatro ou mais fármacos anti-hipertensos num estudo —a nonadherence não parece ser mais comum do que em doentes sem DRC . O quadro é ainda mais complicado pela alta prevalência de hipertensão mascarada e de casaco branco entre os pacientes com DRC, o que resulta em uma classificação errada da pressão arterial verdadeira; monitoramento da pressão arterial ambulatório 24 horas pode, portanto, ser necessário para diagnosticar de forma confiável a hipertensão e avaliar o alcance dos objetivos de pressão arterial .

a hipertensão é também extremamente comum entre os doentes hemodializados ou em diálise peritoneal, e os que foram submetidos a transplante renal. Ao contrário dos doentes em diálise peritoneal, o fluido de remoção em doentes em hemodiálise semanal intermitente-três vezes por semana é episódico, levando a grandes diferenças entre a pressão arterial pré -, pós-e interdiálise. Esta variação na pressão arterial impede uma definição clara de hipertensão e pressão sanguínea alvo em pacientes de hemodiálise. Agarwal e Lewis propuseram um corte de pré-análise da tensão arterial de 150/85 para definir hipertensão e controle; eles mostraram pré-análise da pressão arterial > 150/85 a ter 80% de sensibilidade na previsão de alta pressão arterial interdialítica ambulatorial . Com base nesta definição, eles descobriram que 86% dos pacientes hemodializados tinham hipertensão, dos quais apenas 30% tinham controle adequado . Foi notificada uma prevalência semelhante de hipertensão em doentes submetidos a diálise peritoneal e mais de 70% dos receptores de transplante renal têm hipertensão . O benefício do controlo da pressão arterial em doentes dialisados é alvo de intensa controvérsia . A análise dos dados do registo mostra uma relação em forma de U entre a pressão arterial e a mortalidade. Em contrapartida, os estudos em doentes seleccionados com baixo risco de doença cardiovascular replicam a observação, na população em geral, de que o risco de resultados cardiovasculares adversos aumenta com a pressão arterial. Embora a base fisiopatológica exata para esta discrepância não seja clara, tem sido sugerido que a elevada mortalidade em pacientes de diálise com pressão arterial mais baixa é devido a doença cardíaca grave coexistindo. Em apoio desta explicação é o resultado favorável visto no braço de intervenção do Teste Diário frequente da rede de Hemodiálise (FHN) apesar de ter menor pressão do que o grupo de controle . Nos receptores de transplante renal, os estudos observacionais sugerem que a hipertensão pós-transplante é um factor de risco independente para a falência e morte do transplante, e que um controlo adequado da pressão arterial reduz este risco .

3. Considerações patofisiológicas

os rins desempenham um papel tão vital na regulação da pressão arterial a longo prazo que Guyton argumentou que a hipertensão sustentada não poderia ocorrer na ausência de disfunção renal do manuseamento de sódio . De facto, praticamente todas as formas de hipertensão experimental e humana apresentam uma excreção de sódio diminuída pelos rins à pressão arterial normal . Em suas experiências seminais usando animais grandes e rins perfurados isolados, Guyton mostrou que o aumento agudo da pressão arterial resulta em aumento rápido da excreção renal de sódio e normalização da pressão arterial. Inversamente, a carga de sódio aumentou a pressão arterial apenas quando a excreção renal de sódio foi restringida por ablação de 70% da massa renal ou administração de angiotensina ou aldosterona. Nestas circunstâncias, o aumento da pressão arterial foi inicialmente mediado pela expansão do volume do fluido extracelular (ECF), apesar da redução da resistência periférica total. Nesta fase, o aumento da pressão arterial é mediado pelo aumento do débito cardíaco, o que se manifesta predominantemente como hipertensão sistólica. Ao longo do tempo, contudo, o volume de ECF e o débito cardíaco normalizam e a pressão arterial elevada resulta de uma resistência periférica elevada, que aumenta a pressão arterial diastólica.

que defeitos renais sutis podem estar subjacentes à patogênese da hipertensão essencial no ser humano é suportado ainda mais por várias linhas de evidência. Numa série de doentes com insuficiência renal devida a nefrosclerose hipertensiva histologicamente comprovada, o transplante renal de dadores normotensos resultou na resolução da hipertensão . Também foi demonstrado que indivíduos normotensos com história familiar de hipertensão respondem ao carregamento de sal com menos natriurese e pressão arterial mais elevada do que aqueles sem história familiar . Finalmente, as vítimas hipertensas de acidentes fatais foram dotadas de menos nephrons do que controles normotensos em uma série de autópsias . A natureza exacta do defeito renal ou dos defeitos responsáveis pela excreção inadequada de sódio, ou de factores que mediam o subsequente aumento da resistência periférica, permanece incerta.

o papel crítico da expansão do volume na hipertensão devido à DRC é sublinhado pelo efeito da ultrafiltração ou diuréticos no controlo da pressão arterial em doentes com DRC. As unidades de diálise que empregam oito horas três vezes por semana ou hemodiálise diária curta referem que apenas uma minoria de doentes necessita de medicamentos anti-hipertensores para o controlo da pressão arterial . Esta observação é confirmada no ensaio diário de NFF, que também mostrou melhoria no resultado composto da morte ou hipertrofia ventricular esquerda no grupo de diálise mais frequente . Do mesmo modo , pode conseguir-se um melhor controlo do volume e da pressão arterial por diálise peritoneal ou o uso de diuréticos da ansa em estadios anteriores da DRC .

equilíbrio salino positivo é o fator dominante, mas não o único na gênese da hipertensão em CKD. Como já foi referido, a evidência experimental demonstrou claramente que a hipertensão causada pela retenção de sal e água é mantida por um aumento da resistência periférica. Isto foi replicado em humanos urémicos hipertensos . A tabela 1 mostra uma lista de fatores propostos para causar hipertensão em CKD junto com seus mecanismos correspondentes.

a activação do sistema renina-angiotensina (Sra) foi bem documentada em doentes em diálise com hipertensão não controlada, apesar da ultrafiltração optimizada . O tratamento destes doentes com nefrectomia bilateral ou inibidores do SRA demonstrou resultar no controlo da pressão arterial, sugerindo insuficiência renal como fonte de renina em excesso . Além de seu efeito pressor direto, é possível que a ativação do RAS possa contribuir para a hipertensão no CKD, estimulando o sistema nervoso simpático. Em estudos microneurográficos, os doentes com DRC aumentaram a actividade nervosa simpática que responde à inibição da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou nefrectomia bilateral . Mesmo quando a função renal está bem preservada, a ativação da RAS é um fator importante na patogênese da hipertensão na doença renal policística, e acredita-se ser devido à compressão da vasculatura renal, através da ampliação de cistos . Outros factores propostos para explicar o aumento da resistência vascular na DRC incluem o aumento da produção de endotelina e da substância digitálico endógena ; redução da geração de vasodilatadores como o óxido nítrico e as cininas ; e desequilíbrio entre vasodilatadores e prostaglandinas vasoconstritoras . Embora a primazia do estresse oxidativo na hipertensão e doença renal crônica seja desconhecida, ela geralmente acompanha ambos os distúrbios e acredita-se que contribui em parte para a sua patogênese .A função do enxerto é um predictor importante da hipertensão após transplante renal . Além disso, os inibidores da calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) e os glucocorticóides contribuem para a patogénese da hipertensão nos receptores transplantados renais. Os inibidores da calcineurina possuem propriedades vasoconstritoras, mas o mecanismo exacto não é conhecido. Foram descritas perturbações na biologia das substâncias vasoativas acima referidas e o efeito no metabolismo do cálcio muscular liso . A estenose da artéria renal de um transplante, ou das artérias proximais à anastomose arterial, é uma causa pouco frequente mas potencialmente reversível de hipertensão após transplante renal.

4. Tratamento da hipertensão na Doença Renal Crónica

os doentes com DRC têm maior probabilidade de morrer, em grande parte devido a doença cardiovascular, do que necessitarem de diálise . Uma vez que desenvolvem doença renal em fase terminal, os doentes em diálise têm oito vezes a taxa de mortalidade dos seus homólogos em idade semelhante na população em geral, com causas cardiovasculares representando mais de 50% das mortes . É, portanto, extremamente importante controlar os fatores de risco modificáveis (por exemplo, hipertensão) neste grupo de alto risco.

5. Objectivos da pressão arterial

as últimas directrizes nacionais da Comissão Nacional conjunta para a prevenção, detecção, avaliação e tratamento da pressão arterial elevada VII (JNC VII) e da iniciativa de Avaliação da qualidade da doença renal (K/DOQI) recomendam a pressão arterial <130/80 como objectivo do tratamento para doentes com DRC . Tal como discutido abaixo, existe evidência consistente de que o cumprimento deste objectivo da pressão arterial retarda a progressão da doença renal em doentes com DRC e proteinúria. No entanto, é questionável se este objectivo da pressão arterial é aplicável a todos os doentes com DRC. Em primeiro lugar, em doentes sem proteinúria significativa, não existem dados que suportem um controlo da pressão arterial mais agressivo do que o recomendado para doentes hipertensos sem DRC (<140/90). Em segundo lugar, não está estabelecida a segurança da redução intensiva da pressão arterial em doentes com mais de 70 anos, que foram largamente excluídos da maioria dos ensaios clínicos que examinaram os benefícios do controlo da pressão arterial. Em terceiro lugar, as análises secundárias de estudos prospectivos indicam que os doentes com DRC podem incorrer num risco excessivo de acidente vascular cerebral quando a pressão arterial sistólica é reduzida para menos de 120 mm Hg, ou de enfarte do miocárdio quando a pressão arterial diastólica é reduzida para menos de 80 mm Hg. . O benefício do tratamento da hipertensão sistólica isolada em doentes com DRC não foi testado directamente num ensaio clínico. O programa de hipertensão sistólica nos idosos, que excluiu doentes com disfunção renal, demonstrou que o tratamento da hipertensão sistólica reduz a morbilidade e a mortalidade.; no entanto, é importante notar que a pressão arterial sistólica média atingida no braço de tratamento activo foi de 143 mm Hg . Uma vez que os doentes com DRC tendem a ser mais velhos e têm mais factores de risco cardiovasculares, é aconselhável individualizar o tratamento em alguns doentes, especialmente aqueles que não têm proteinúria significativa.

a maioria dos ensaios clínicos que examinaram o controlo da pressão arterial em doentes com DRC utilizaram a progressão da doença renal como objectivo primário e estratificaram a população do estudo pelo grau de proteinúria ou etiologia da doença renal. Nas secções seguintes, a evidência dos benefícios do tratamento da pressão arterial será discutida separadamente para nefropatia diabética, outras doenças renais proteinúricas e nefropatia não proteínica. A tabela 2 resume o tratamento da hipertensão em CKD De acordo com a natureza da doença renal.

6. Tratamento da hipertensão em nefropatia diabética

é geralmente aceite que o tratamento de nefropatia diabética deve incluir um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores da angiotensina (ARB) para atingir um objectivo de pressão arterial inferior a 130/80 mmHg. A maioria , mas não todos , os ensaios clínicos que examinaram o impacto de classe específica de anti-hipertensores no agravamento da proteinúria ou função renal na nefropatia diabética descobriu que os inibidores da ECA ou ARBs são renoprotective. Em doentes com diabetes tipo 1, o tratamento com captopril retardou a progressão da microalbuminúria (excreção urinária diária de albumina de 30-300 mg) para proteinúria evidente e de nefropatia evidente para doença renal terminal . Dois grandes ensaios clínicos também mostraram que a utilização do irbesartan e do losartan em doentes com nefropatia diabética evidente devida à diabetes tipo 2 reduziu o risco de progressão da doença renal .

o benefício de atingir a pressão arterial actualmente recomendada de < 130/80 não foi directamente testado em ensaios clínicos de nefropatia diabética. Análises secundárias de ensaios existentes, no entanto, sugerem que a redução da pressão arterial para este nível pode melhorar os resultados renais e cardiovasculares. O estudo prospectivo da Diabetes no Reino Unido (UKPDS) comparou o efeito da redução da pressão arterial abaixo de 150/85 e 180/85 mmHg em doentes com diabetes tipo 2 e hipertensão . Foram excluídos doentes com retinopatia diabética necessitando de laser e creatinina sérica > 2 mg / dL.; pressão arterial média obtida no apertado – e usuais de controle de grupos foi 144/82 e 152/87 mm Hg, respectivamente, e mais de 80% dos pacientes tiveram urinário e a excreção de albumina <50 mg/L. Em um posthoc análise dos dados originais, os autores não encontraram nenhuma pressão arterial limite para o efeito benéfico de redução da pressão arterial e recomendado objetivando a pressão arterial sistólica de 120 mm Hg ou inferiores nos pacientes diabéticos com hipertensão .

o Irbesartan no ensaio de nefropatia diabética (IDNT) avaliou os efeitos renoprotectores da adição de irbesartan, amlodipina ou placebo a regimes anti-hipertensores padrão . Os três grupos apresentaram uma excreção proteica urinária diária mediana de 1, 9 gramas e a pressão arterial obtida nos grupos irbesartan, amlodipina e placebo foi de 140/77, 141/77 e 144/80 mm Hg, respectivamente. Secundário análises de IDNT mostrou que a progressiva redução da pressão arterial até a pressão arterial sistólica de 120 mmHg protege contra eventos cardiovasculares e deterioração da função renal, mas redução adicional da pressão arterial é deletério; uma tendência semelhante, até a pressão arterial diastólica de 85 mmHg foi observada para o sistema circulatório, mas não renal pontos de extremidade .

o controlo adequado normotensivo da pressão arterial na Diabetes (ABCD) e a modificação da dieta em estudos de doença Renal (MDRD) são dois outros estudos que não conseguiram provar o valor da pressão arterial mais baixa para os seus objectivos primários, mas sugeriram um efeito benéfico em análises pós-hoc . O ensaio ABCD normotensivo comparou a redução intensiva com a redução moderada da pressão arterial utilizando nisoldipino ou enalapril em doentes normotensos com diabetes tipo 2. A pressão arterial obtida nos braços de tratamento intensivo E Moderado foi de 128/75 e 137/81 mm Hg, respectivamente.; as taxas correspondentes de microalbuminúria foram de 21% e 25%. Não houve diferença na taxa de declínio da função renal—o objectivo primário—, mas foi observado um menor grau de proteinúria com a terapêutica intensiva. Não se observaram diferenças entre os braços de nisoldipino e enalapril. O estudo MDRD consistiu, em grande parte, em doentes não diabéticos; comparou o efeito do controlo intensivo versus habitual da pressão arterial e a ingestão de proteínas baixas versus elevadas na função renal. O estudo não demonstrou diferença para o desfecho primário entre os diferentes braços, mas a análise de subgrupo mostrou que a redução da pressão arterial média de 92 mm hg (equivalente a 125/75 mmhg) função renal preservada em pacientes com proteinúria de >3 g/dia ou >1 g/dia em um subconjunto com taxa de filtração glomerular de 25-55 ml/min/1.73 m2 .

Como mostra o resumo acima, uma revisão cuidadosa dos dados que estão na base da recomendação de redução da pressão arterial para < 130/80 em doentes com nefropatia diabética requer precaução na aplicação universal da directriz.; a maioria dos estudos não atingiu este nível de controlo e a recomendação baseia-se principalmente numa análise pós-hoc. Isto é especialmente verdadeiro à luz dos resultados do ensaio de Acção para controlar o risco Cardiovascular na Diabetes (ACCORD BP). Este grande ensaio de doentes diabéticos com doença cardiovascular ou, pelo menos, dois factores de risco adicionais para doença cardiovascular avaliou o impacto da redução da pressão arterial sistólica abaixo de 120 ou 140 mm Hg. Os participantes no estudo apresentavam creatinina sérica média de 0, 9 mg/dL e proteinúria mínima ou sem proteinúria. Apesar de atingir a pressão arterial sistólica de 119 e 135 mm Hg com terapêutica intensiva e padrão, não houve diferença no objectivo primário composto (acidente vascular cerebral não fatal, enfarte do miocárdio não fatal ou morte cardiovascular) ou mortalidade por todas as causas entre os dois grupos. O grupo de controlo intensivo teve menor risco de acidente vascular cerebral, mas à custa de taxas mais elevadas de efeitos secundários graves.

7. Tratamento em nefropatia Proteinúrica não diabética

a evidência de ensaios clínicos controlados indica que o controlo da pressão arterial limita a progressão da doença renal proteinúrica não diabética. O estudo MDRD, como discutido acima, sugeriu que o grau de proteinúria determina o efeito benéfico derivado do controle apertado da pressão arterial . Apesar de não ter sido encontrado qualquer benefício adicional com a utilização de inibidores da ECA no ensaio MDRD, estudos controlados randomizados subsequentes apoiam a utilização de inibidores da ECA para a renoprotecção, especialmente nos doentes com proteinúria significativa (excreção proteica urinária diária igual ou superior a 1 gm) . Uma vez que estes estudos não atingiram a pressão arterial <130/80, a melhor evidência disponível para direccionar a pressão arterial abaixo deste nível é obtida a partir da análise de subgrupos do estudo MDRD. Os dados sobre a utilização de ARBs na doença renal proteinúrica não diabética são limitados, mas pensa-se que as ARBs são geralmente equivalentes aos inibidores da ECA . Ao contrário do seu apoio à renoprotecção, estes estudos não fornecem dados adequados sobre o impacto do controlo da pressão arterial nos resultados cardiovasculares.

8. Não foi estabelecido o tratamento em nefropatia não Proteínica

o benefício de um controlo da pressão arterial mais apertado do que <140/90, ou da utilização de inibidores da ECA ou ARBs, em nefropatia não proteínica. No estudo afro-americano de doença renal e hipertensão (ask), os doentes foram aleatorizados para tratamento com ramipril, amlodipina ou metoprolol e para alvos de baixa e habitual pressão arterial . O braço de amlodipina foi interrompido prematuramente porque a análise interina implicou que o seu resultado foi pior do que os tratados com ramipril. Aproximadamente dois terços dos participantes tinham relação proteína-creatinina da urina inferior a 0, 22 (equivalente a 300 mg/dia) no início. A pressão arterial obtida nos grupos de pressão arterial baixa e habitual foi de 128/78 e 141/85 mm Hg, respectivamente. Não houve diferença na taxa de progressão da doença renal, mas o ramipril pareceu mais eficaz do que a amlodipina ou o metoprolol na diminuição do resultado secundário composto do agravamento da função renal, doença renal terminal ou morte. Um acompanhamento a longo prazo da coorte AASK sugeriu este benefício acrescido nos que apresentam níveis mais elevados de proteinúria . Ausência de benefício adicional de controle apertado da pressão arterial ou uso de inibidores da ECA também foi observado em pacientes com doença renal policística, uma condição que não é caracterizada pela proteinúria pesada .

9. Terapêutica combinada

a maioria dos doentes com DRC necessitam de mais de uma medicação anti-hipertensiva para o tratamento da hipertensão. Escolher agentes que tenham mecanismos complementares de ações ou que estejam indicados para lidar com outras condições de co-morbilidade é uma estratégia útil para otimizar a terapia e minimizar os efeitos colaterais. Os diuréticos de ansa são muitas vezes necessários para tratar sobrecarga de volume ou hipercaliemia.

bloqueio duplo com inibidores da ECA e ARBs reduz a proteinúria em maior grau do que qualquer uma das classes isoladamente, mas não se provou que preserve a função renal ou melhore os resultados cardiovasculares . É preocupante o risco aumentado de acontecimentos adversos observados no Telmisartan em curso isoladamente e em associação com o ensaio Global Endpoint (ONTARGET) de Ramipril . Neste grande ensaio de doentes com elevado risco de doença vascular, a creatinina sérica média foi de aproximadamente 1, 1 mg / dL, um terço dos participantes era normotensivo e apenas 13% dos doentes tinham microalbuminúria. ; o duplo bloqueio foi associado com pior função renal e hipercaliemia, e não houve diferença em eventos cardiovasculares ou mortalidade. A associação de antagonistas da aldosterona com inibidores do SRA, embora possuindo efeitos antiproteinúricos adicionais, deve ser desencorajada pelas mesmas razões—falta de benefício clínico comprovado e aumento do risco de efeitos secundários .

o papel e a segurança do bloqueio combinado do SRA constituído por um inibidor directo da renina em doentes com DRC ainda não foram completamente elucidados. O ensaio com aliscireno na avaliação da proteinúria na Diabetes (AVOID) estudou um grupo de doentes diabéticos cuidadosamente seleccionados com TFG >30 ml/min/1, 73 m2 e sem evidência de hipercaliemia; a adição de aliscireno a losartan foi bem tolerada e reduziu a albuminúria . Os resultados de estudos futuros, incluindo o de um ensaio clínico em curso em doentes diabéticos com um grau de DRC semelhante ao do EVO , podem responder se o bloqueio combinado do SRA utilizando inibidores directos da renina resulta na melhoria dos objectivos clínicos difíceis.

10. A terapêutica não farmacológica

embora a terapêutica farmacológica seja frequentemente necessária para controlar a pressão arterial na maioria dos doentes com DRC, restrição de sódio, cessação tabágica, consumo moderado de álcool, perda de peso e exercício regular deve fazer parte de uma estratégia abrangente de tratamento eficaz da hipertensão na DRC. As recomendações dietéticas têm de ser modificadas de acordo com a fase de CKD para regular da melhor forma a ingestão de proteínas, fósforo e potássio .

11. O tratamento da estenose da artéria Renal

estenose da artéria renal aterosclerótica pode causar hipertensão e DRC. Uma vez que a maioria das lesões são assintomáticas, a verdadeira prevalência não é conhecida. Estudos de dados de reclamações de seguros e pacientes submetidos a angiografia para indicações não relacionadas relatam grandes variações na prevalência variando de 0,5% a até 45% . A história natural da doença também é controversa, com apenas uma minoria de pacientes desenvolvendo insuficiência renal progressiva ou hipertensão intractable . Até à data, os ensaios clínicos controlados não demonstraram a superioridade da revascularização percutânea sobre a terapêutica médica . Estes estudos, no entanto, abrangeram um longo período de tempo e empregaram diferentes intervenções, critérios de entrada, protocolos de tratamento e endpoints. Até que os resultados de um grande ensaio em curso clarifiquem o papel da revascularização , a terapêutica médica da hipertensão e outros factores ateroscleróticos continua a ser o principal esteio do tratamento da estenose da artéria renal aterosclerótica. A revascularização pode ser justificada em doentes com edema pulmonar recorrente, rim solitário ou transplantado, ou agravamento da insuficiência renal.

12. Tratamento da hipertensão após transplante Renal

com base na evidência da doença renal crónica nativa, K/DOQI recomenda a determinação da pressão arterial <130/80 nos receptores de transplante renal. Tal como referido acima, a aplicabilidade deste objectivo a doentes que não têm doença renal nativa proteinúrica não foi estabelecida. Também não se sabe se classes específicas de agentes antihipertensores proporcionam benefícios adicionais aos receptores de transplante para além do que é obtido a partir do controlo da pressão arterial propriamente dita. Desde que não existam contra-indicações específicas contra indicações convincentes para uma classe específica de agentes, qualquer agente anti-hipertensor pode ser utilizado em receptores de transplante. É necessária uma monitorização cuidadosa quando se utilizam bloqueadores dos canais de cálcio não-hidropiridinos (diltiazem, verapamilo) e inibidores do SRA, uma vez que o primeiro inibe o metabolismo dos agentes imunossupressores pelo sistema do citocromo P450, e o segundo pode resultar em hipercaliemia .

13. Abordagens experimentais

avanços na tecnologia de dispositivos permitiram o ressurgimento de intervenções invasivas de pré-farmacoterapia para hipertensão resistente que foram abandonadas devido a dificuldades técnicas ou morbilidade excessiva. Os resultados preliminares da estimulação sinusal carótida e da denervação simpática renal baseada em cateter sugerem que uma redução sustentada da pressão arterial pode ser alcançada com riscos aceitáveis . Se estes resultados iniciais pudessem ser replicados em diversos contextos clínicos, incluindo pacientes com DRC, eles expandiriam a gama de opções para o tratamento da hipertensão resistente.

14. Resumo

o tratamento da hipertensão em doentes com DRC deve ter em consideração a natureza da doença renal subjacente. Os doentes com nefropatia diabética ou doença renal proteinúrica não diabética beneficiam do tratamento com inibidores da ECA ou ARBs até uma pressão arterial binária <130 / 80 mm Hg, se tolerada. Um objectivo de <140/90 mm Hg é aceitável para a maioria dos doentes com outras formas de DRC. O duplo ou triplo bloqueio do RAS deve geralmente ser evitado.