Discusión
El síndrome de mononucleosis tipo CMV es más frecuente en pacientes de edad avanzada que la mononucleosis infecciosa por VEB (media de 30 años en el caso del VCM, en comparación con 20 en el caso del VEB). Las complicaciones oculares (retinitis o conjuntivitis) y gastrointestinales (ulceraciones esofágicas o proctitis), aunque muy raras, son características. La afectación pulmonar rara vez se describe en huéspedes inmunocompetentes .
En cuanto a las manifestaciones clínicas, la infección primaria por CMV a menudo es asintomática o se presenta con fiebre autolimitada o, a veces, prolongada durante 2-3 semanas, excepto cuando se produce daño visceral. Las manifestaciones pulmonares de la enfermedad por CMV son raras y varían desde tos seca hasta neumonía intersticial grave. . En ese caso, se debe realizar un diagnóstico diferencial con influenza y adenovirus. En pacientes con linfocitosis atípica inexplicable y aumento de las transaminasas séricas, los médicos deben considerar la posibilidad de neumonía por CMV, incluso en pacientes inmunocompetentes .
No existe un patrón radiológico patognomónico. El paciente puede presentar infiltrados pulmonares mínimos o nulos inicialmente e infiltrados intersticiales difusos. A veces, las alteraciones radiológicas se limitan a un lóbulo o pueden revelar infiltrados focales en la radiografía de tórax o en la TC. La hipoxemia está presente con frecuencia. . El diagnóstico de laboratorio puede basarse en pruebas serológicas o características patológicas. El diagnóstico serológico se basa en un título elevado de anticuerpos IgM del CMV o en un título creciente de anticuerpos IgG. En el huésped inmunocompetente con neumonía por CMV primaria, la detección de CMV en sangre por PCR suele ser negativa, aunque es diagnóstica si es positiva . La biopsia de pulmón puede detectar cuerpos de inclusión de CMV con la apariencia típica del ojo de un búho. . En la revisión de la literatura, Grilli et al. se encontraron 13 casos de neumonía por CMV en huéspedes inmunocompetentes, 12 de ellos en pacientes adultos (rango de edad de 21 a 73 años). El diagnóstico se realizó por histología en 6 de los pacientes y por serología en los demás pacientes. En nuestro caso clínico, el diagnóstico se sospechó principalmente por el síndrome mononucleótido y la citólisis hepática. Inicialmente, nuestro paciente presentó pocos síntomas respiratorios que posteriormente evolucionaron a neumonía hipoxémica, que posteriormente fue confirmada por serología y PCR en BAL. El diagnóstico de neumonía por CMV se basó en los resultados positivos del CMV IgM sérico, el patrón radiológico y la PCR positiva del CMV en el LBA. La prueba de avidez de anticuerpos IgG del CMV también fue negativa. Se excluyeron otras causas de síndrome de mononucleosis y neumonía atípica y viral.
Actualmente no está indicado ningún tratamiento para la infección por CMV en personas sanas (según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Aunque es limitada, la revisión de la literatura de los datos probatorios actuales indica que la terapia antiviral dirigida con ganciclovir o valganciclovir es apropiada para la enfermedad grave por CMV en adultos inmunocompetentes. Eddleston et al. se revisaron los casos graves de infección por CMV en pacientes inmunocompetentes y, de los 34 pacientes notificados, 7 de los 19 pacientes que sobrevivieron habían recibido ganciclovir o foscarnet, mientras que solo 1 de los 15 que murieron había recibido terapia antiviral potencialmente eficaz. El paciente que murió, y en el que se inició el tratamiento con ganciclovir, recibió el tratamiento después de haber estado en el hospital durante 149 días, lo que tal vez fue demasiado tarde. Más recientemente se han descrito otros seis casos de neumonía por CMV. De ellos, la mitad recibió tratamiento (dos solo con valganciclovir oral). Todos ellos recuperados completamente,,,,,].
El principal efecto tóxico de ganciclovir es la mielosupresión, que produce citopenia, especialmente grave cuando se administran conjuntamente otros medicamentos mielotóxicos. Tanto el ganciclovir como el foscarnet también pueden causar insuficiencia renal. En huéspedes inmunocompetentes, el pronóstico es bueno, incluso con neumonía grave. La decisión de iniciar el tratamiento de la neumonía por CMV puede basarse en la gravedad de la hipoxemia, ya que el tratamiento temprano puede conducir a una recuperación más rápida. Tan pronto como se inició el tratamiento con ganciclovir, el estado clínico de nuestro paciente mejoró, con una resolución completa del cuadro clínico y radiológico. Completó 21 días de tratamiento y no aparecieron efectos secundarios de la terapia antiviral. En conclusión, la enfermedad por CMV grave con afectación pulmonar puede ocurrir, aunque con poca frecuencia, en pacientes inmunocompetentes. Se debe considerar el tratamiento antiviral en caso de sospecha de neumonía por CMV respaldada por pruebas de laboratorio. Se necesitan más estudios para aclarar el papel del tratamiento antiviral de la enfermedad por CMV grave en pacientes inmunocompetentes.