Clasificaciones Psiquiátricas Internacionales
La clasificación de trastornos mentales y del comportamiento recomendada por la Organización Mundial de la Salud11 forma parte de la clasificación internacional general. Las categorías se han establecido con miras a concordar con el diseño del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA),12 que es bien conocido en muchos países. La clasificación CIE – 10 de trastornos mentales y del comportamiento preserva categorías paralelas a las utilizadas en el DSM-IV, aunque las descripciones a menudo son diferentes. Sin embargo, la clasificación CIE-10 no utiliza el «enfoque de lista de verificación», sino que proporciona una descripción general y los principales criterios requeridos. Los APA DSM-IV y DSM-IV TR (en los que el texto explicativo cambió, pero no los códigos) mantienen los mismos criterios.
Con respecto al dolor, las opciones en ambos sistemas son las siguientes: En primer lugar, cualquier diagnóstico en particular, como esquizofrenia o depresión de algún tipo, puede hacerse e indicarse como causa del dolor del paciente en casos en los que se entienda que el diagnóstico se aplica y el dolor puede aceptarse como resultado de tales afecciones. Luego, la clasificación CIE-10 proporciona una categoría de Trastorno del Dolor, Somatoformo Persistente (F45.44). Esta categoría en esencia corresponde a lo que el DSM-IV ahora llama Trastorno de Dolor Somatoformo Persistente. En la clasificación CIE-10, la queja predominante es el dolor persistente, severo y angustioso que no puede explicarse completamente por un proceso fisiológico o un trastorno físico. Se presume que es de origen psicológico, pero no se incluye el dolor que ocurre durante el curso de un trastorno depresivo o esquizofrenia. El dolor que se debe a mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos, como dolor por tensión muscular o migraña, pero que aún se cree que tiene una causa psicógena, se codifica bajo Factores Psicológicos o de Comportamiento Asociados con Trastornos o Enfermedades Clasificadas en otros Lugares (p. ej. dolor de tensión muscular o migraña). En el CIE-10, el problema más común es diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica del dolor causado orgánicamente. Por lo tanto, esta categoría está destinada esencialmente a lidiar con el dolor que sirve a un motivo inconsciente. Por una serie de razones prácticas, esta es una propuesta extremadamente difícil de probar clínicamente.
Bajo el DSM-IV los criterios son igualmente estrictos, pero el diagnóstico se hace con mucha más frecuencia, tanto en los Estados Unidos como en Canadá. De acuerdo con la descripción del trastorno de dolor crónico en DSM-IV, la palabra somatoforma se eliminó del título. El trastorno por dolor es el foco predominante de la manifestación clínica, y debe causar estrés significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento. Se debe considerar que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o el mantenimiento del dolor, y el síntoma o déficit no se debe producir intencionalmente. Esta afección no se diagnostica si el dolor se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo, ansiedad o psicótico o si cumple con los criterios de dispareunia.
Estos criterios tienen el efecto de limitar la afección a una que no esté asociada con depresión o ansiedad significativa o que sea el resultado de una enfermedad física. Dentro del DSM-IV, se permitieron dos versiones del trastorno del dolor. Uno de ellos es el» trastorno del dolor asociado con factores psicológicos», en el que se cumplen los criterios necesarios como los anteriores, pero la enfermedad psicológica no está presente. El otro es » trastorno de dolor asociado con factores psicológicos y una condición médica general.»En este caso se aplican las mismas reglas que para el trastorno del dolor por sí solo, pero se cree que una condición física puede estar presente pero no suficiente para explicar una gran parte del síndrome. Se declara de la siguiente manera: «Se considera que tanto los factores psicológicos como una afección médica general tienen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o el mantenimiento del dolor.»La condición médica general asociada o el sitio anatómico del dolor se codifica por separado.
En mi observación, muchos diagnosticadores que están sinceramente interesados en el bienestar del paciente acogen esta categoría como un medio para diagnosticar un estado psicológico angustioso para el que no ven una explicación fisiológica o médica general adecuada. Sin embargo, en mi opinión, esta no es la forma en que debe utilizarse. Solo sería lógicamente justificable con respecto a los criterios para los diagnósticos afines si se pudiera demostrar que había alguna causa psicológica que producía inconscientemente el síntoma al mismo tiempo que producía ansiedad o depresión, en otras palabras, lo que solía llamarse histeria. Por las razones discutidas en otra parte,13 el diagnóstico del dolor como «un trastorno de conversión» rara vez se puede hacer de manera adecuada. Las personas con dudas deben tratar de imaginar si podrían producir, al pensar en ello, un síntoma físico como la parálisis que mantendrían conscientemente y si podrían producir un estado de sensación de dolor crónico en sí mismos al reflexionar sobre él y luego preguntarse ¿cómo es posible que el dolor pueda producirse inconscientemente si ni siquiera puede producirse conscientemente? En general, los diagnósticos psicológicos como causas de dolor no son favorecidos por este escritor, excepto en situaciones muy limitadas. Ocasionalmente, los pacientes con enfermedad depresiva clásica sufren de fuertes dolores de cabeza que desaparecen cuando la depresión mejora. Ocasionalmente, los pacientes con neuralgia posherpética tienen un dolor mucho peor cuando se deprimen y mucho menos cuando se trata la depresión, pero esta situación es relativamente rara y no refleja la mayor parte de la práctica médica general, neurológica o psiquiátrica.
El diagnóstico de dolor crónico relacionado con la psiquiatría es, en la actualidad, un tema controvertido con respecto al DSM-V, que tiene la categoría Trastorno del Dolor. La propuesta actual de la APA es que habrá cambios sustanciales en los criterios de trastorno del dolor que incluyen tanto el Trastorno del Dolor como otros llamados «Trastornos Somatoformes». Parece que el» Grupo de Trabajo sobre Trastornos de Síntomas Somáticos «está proponiendo cambios radicales en esta categoría y cambiará (o puede cambiar) el nombre de la sección de Trastornos Somatoformales como» Trastornos de Síntomas Somáticos», eliminará cuatro categorías existentes de DSM-IV (Trastorno de Somatización, Hipocondriasis, Trastorno del Dolor y Trastorno Somatoformal Indiferenciado), reemplazará estas categorías discretas y sus criterios con una nueva categoría única («Trastorno de Síntomas Somatoformales») y aplicará nuevos criterios.
Para recibir un diagnóstico de trastorno sintomático somático complejo, los pacientes deben quejarse de al menos un síntoma somático que es angustiante o perturbador de su vida diaria. Además, los pacientes deben tener al menos uno de los siguientes criterios de tipo E: «trastornos emocionales/cognitivos/conductuales: altos niveles de ansiedad por la salud, preocupaciones desproporcionadas y persistentes sobre la gravedad médica de los ‘síntomas’ y una cantidad excesiva de tiempo y energía dedicada a los síntomas y problemas de salud. Por último, los síntomas y las preocupaciones posteriores deben haber durado al menos seis meses.»Hay algunas calificaciones adicionales, y el desarrollo del sistema ha sido duramente criticado por el Dr. Allen Frances, el arquitecto principal y editor en jefe de DSM-IV, que ha sido ampliamente utilizado y adoptado oficialmente por varios organismos.
El diagnóstico de» Trastorno del Dolor » en DSM-IV no fue del todo satisfactorio en opinión de este autor, y se han dado razones para no usarlo. No obstante (por razones relacionadas con la financiación del diagnóstico en reclamaciones de seguros a ambos lados de la valla), muchos testigos expertos han tendido a confiar en los diagnósticos del DSM-IV. Algunos también se han basado en los sistemas de calificación DSM-IV con respecto a las capacidades funcionales. Otros, como yo, que han tratado el dolor—por completo—como un trastorno físico con fines medicolegales, han hecho uso de cualquier versión de las Guías de la Asociación Médica Americana para la Evaluación de la Discapacidad que fuera relevante en su jurisdicción particular. Para fines psiquiátricos, al evaluar la discapacidad causada por el dolor, se pueden aplicar razonablemente los criterios de discapacidad de la Escala de Trastornos Somatoformales publicados en DSM-IV por referencia a la escala de Evaluación Global del Funcionamiento. En jurisdicciones fuera de los Estados Unidos, la misma escala también se puede utilizar razonablemente para enfermedades físicas y psicológicas. Por lo tanto, en lugar del diagnóstico cuestionable de «Trastorno del Dolor», la escala de Evaluación Global del Funcionamiento puede usarse independientemente del diagnóstico simplemente sobre la base de lo que el paciente puede y no puede hacer, sin aplicar necesariamente un diagnóstico psiquiátrico.
En mi experiencia hasta la fecha, situaciones similares se han interpretado en la situación medicolegal más a menudo en beneficio de la defensa que en beneficio de la parte lesionada en disputas de compensación. Sin embargo, en una presentación justa, debería funcionar igualmente bien para ambos lados del argumento y mejor que cualquier escala arbitraria no relacionada con la experiencia de vida del individuo.