Diskussion
Diese Studie ergab, dass der klinische Eindruck von neurogener Claudicatio und vaskulärer Claudicatio ein gültiges Konstrukt ist, reproduzierbar zwischen der vorliegenden Diagnose des behandelnden Chirurgen, eines maskierten vaskulären und drei maskierten Wirbelsäulenneurochirurgen an unserer Einrichtung. In dieser sehr sorgfältig ausgewählten Population von stark betroffenen Personen und völlig asymptomatischen Personen ohne andere störende Störungen gab es jedoch auch eine Reihe von Meinungsverschiedenheiten zwischen Klinikern. Dies gibt Anlass zur Sorge, dass der Diskriminanzwert des klinischen Eindrucks der Claudicatio möglicherweise nicht ausreichend ist, wenn es um hohe Einsätze geht, wie dies bei Wirbelsäulenoperationen der Fall ist.
Die ersten Beschreibungen der neurogenen Claudicatio und der vaskulären Claudicatio werden den Giganten auf dem Gebiet der Medizin zugeschrieben, DeJerine (1911) und Charcot (1858), zitiert von Gilfillan vor mehr als einem halben Jahrhundert (11). Seitdem ist die Möglichkeit der Verwechslung zwischen neurogener und vaskulärer Claudicatio ein häufiges Diskussions- und Lehrthema. Wir konnten jedoch keine strenge Forschung finden, die die beiden vergleicht. Dodge (23) fand heraus, dass von 172 Patienten mit Symptomen von Claudicatio und lumbaler Spinalstenose ‚bewiesen‘ inzwischen umstritten Myelographie oder Computertomographie Kriterien, neun hatten periphere Gefäßerkrankung mit Ultraschall und Arteriographie identifiziert. Fasih (24) überprüfte die Aufzeichnungen der vaskulären chirurgischen Klinik, um zu zeigen, dass bei 33 von 1070 Patienten ein nicht vaskuläres Problem diagnostiziert wurde, darunter 28, von denen angenommen wurde, dass sie eine Spinalstenose haben, wiederum mit umstrittenen Beweisen.
Trotz dieser Arbeit war der Schnittpunkt zwischen vaskulärer und neurogener Claudicatio vor dieser Studie nicht ausreichend untersucht worden. Wir fanden heraus, dass die maskierten Studienchirurgen eine gute oder wesentliche Übereinstimmung zeigten und in 83% der Fälle zueinander passten. Faktoren, die sich auf die Übereinstimmung beziehen, können untersucht werden, um den relativen Wert verschiedener Aspekte der klinischen Begegnung bei der endgültigen Diagnose zu verstehen.
Tabelle 5 zeigt eine Reihe von starken Beziehungen in Bezug auf den Patientenbericht von Schmerz und Behinderung. Im Gegensatz dazu wurden für vier relevante Komponenten der körperlichen Untersuchung schlechte, leichte und faire Übereinstimmungen festgestellt. Dies deutet darauf hin, dass diese Ergebnisse der körperlichen Untersuchung nicht die Faktoren waren, die von Chirurgen verwendet wurden, um eine Einigung über die Diagnose zu erzielen, selbst wenn sie zur Gewissheit beigetragen haben könnten. Die Stichprobengröße reichte nicht aus, um verschiedene spezifische Aspekte der körperlichen Untersuchung oder der umfangreichen Anamnese und Patientenfragebögen zu untersuchen, so dass es durchaus möglich ist, dass einige spezifische Faktoren sehr diagnostisch sind. Es ist auch möglich, dass eine sorgfältigere Ausrichtung auf die Prüfung, wie Training, um sicherzustellen, ähnliche Fähigkeiten bei der Durchführung dieser grundlegenden Manöver oder zusätzliche Ausbildung, um sicherzustellen, ähnliche Scoring könnte die Inter-Rater Zuverlässigkeit erhöht haben. Dennoch deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass das Hören auf die Symptome des Patienten – und die Fähigkeit des Patienten, eine klare und rationale Beschreibung seiner Symptome zu liefern – kritische Aspekte der Diagnose sind.
Die Studie muss im Lichte ihrer Methodik interpretiert werden. Die Erforschung der Inter-Rater-Zuverlässigkeit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erfordert ein gewisses Maß an Vertrauen, dass die Kliniker ausreichend geschult und erfahren sind. Diese Fakultätschirurgen waren mit den Krankheiten und den Komponenten der Anamnese und körperlichen Untersuchung, die sie durchführen mussten, sehr vertraut. Wichtig ist auch der Rahmen, in dem die Chirurgen über die Diagnose entschieden haben. Ihre Zustimmung kam erst nach der Anforderung, einen Patientenfragebogen zu überprüfen, der mehr Daten und standardisiertere Tests enthält als jede uns bekannte klinische chirurgische Begegnung, und ihre Anforderungen an die körperliche Untersuchung gingen möglicherweise auch weit über die übliche Praxis eines Chirurgen hinaus. Die Frage, von der sie wussten, dass sie gestellt werden würde, hatte nur drei mögliche Antworten, im großen Gegensatz zu der Differentialdiagnose, die in der realen Welt erzeugt wurde. Beide Faktoren erhöhen die Inter-Rater-Reliabilität im Vergleich zu anderen Situationen, so dass jede Extrapolation aus der aktuellen Studie davon ausgehen müsste, dass ein ähnliches Konstrukt angewendet wurde.
Variationen dieser Arbeit können zu unterschiedlichen Informationen führen. Eine Studie, die mehr Chirurgen, Chirurgen mit vielfältigerer Ausbildung, Erfahrung oder Übungsmustern umfasste, könnte unterschiedliche Ergebnisse zeigen. Es könnte sinnvoll sein, die Zuverlässigkeit zwischen anderen Arten von Klinikern wie Physiotherapeuten, Neurologen, Therapeuten oder Hausärzten zu untersuchen. Diese Personen können das Syndrom sogar anders sehen als unsere kleine Anzahl von Chirurgen. Eine Studie, die Personen mit Störungen wie mechanischen Rückenschmerzen umfasste, würde die komplexere und zweideutigere Entscheidungsfindung in der Gemeinschaft besser darstellen. Die Durchführung jeder dieser Studien ist von Wert, aber die Übereinstimmung zwischen Chirurgen ist möglicherweise das klinisch wichtigste Problem in Bezug auf die Reproduzierbarkeit der Diagnose, da die diagnostischen Abdrücke des Chirurgen eine Auswahl invasiver Verfahren bestimmen können.
Die aktuelle Studie wurde entwickelt, um die Frage der Zuverlässigkeit in der optimalen und klinisch naheliegendsten Situation zu untersuchen. Es gibt keinen Goldstandard für die Diagnose von Stenosen. Für Stenosefächer stellt das Operationsangebot der Fakultätschirurgen ein hohes Maß an Sicherheit und Schweregrad dar, das über die typische Definition der Stenose hinausgeht, die nur Kriterien der bildgebenden Evidenz und des klinischen Eindrucks angibt. Unseres Wissens verwendet keine Studie dies offen als Kriterium für diagnostische Sicherheit oder Schweregrad. Dieses Kriterium bedeutet jedoch, dass die Studienpopulation größeren Studien wie der SPORT-Studie besser entspricht, in der sich die Patienten in einem Stadium befinden müssen, in dem sie vernünftigerweise randomisiert oder für eine Operation ausgewählt werden könnten. (25)
Die statistische Übereinstimmung ist beruhigend für Wissenschaftler, die nun den klinischen Eindruck als gültige Metrik für die Aufnahme in Forschungsstudien verwenden können. Eine Einschränkung besteht darin, dass der Eindruck auf den in dieser Studie gesammelten erschöpfenden Informationen beruhen muss. In der klinischen Versorgung ist ein akzeptables Maß an Sicherheit komplexer. Es beinhaltet die Berücksichtigung der Risiken und Vorteile des in Betracht gezogenen Verfahrens. Zum Beispiel haben sich die acht Probanden, denen von Chirurgen, die ihre Bildgebungstests gesehen hatten, eine Operation wegen Stenose angeboten wurde, die aber von unserem erfahrenen Neurochirurgen als asymptomatische Freiwillige angesehen wurden, möglicherweise mehr Sicherheit gewünscht.
Während Chirurgie für Personen, die aggressive konservative Intervention versagt haben, sehr effektiv sein kann, kann es nicht leicht genommen werden. Eine Metaanalyse chirurgischer Komplikationen bei einer Spinalstenose-Operation (26) ergab eine Komplikationsrate von 12%, einschließlich einer Wahrscheinlichkeit von 1% für eine tiefe Infektion, einer Wahrscheinlichkeit von 2,8% für eine tiefe Venenthrombose und einer Wahrscheinlichkeit von 0,32% für einen perioperativen Tod. Die Wiedereinführungsraten werden mit 6% bis 18% über einen Zeitraum von 1-4 Jahren angegeben (27).
Eine hoffnungsvolle Antwort ist die elektrodiagnostische Prüfung. Zwei Studien haben eine nahezu 100% ige Spezifität eines bestimmten elektrodiagnostischen Protokolls für klinisch offensichtliche Stenosen und je nach Schweregrad der Präsentation eine mäßige bis ausgezeichnete Sensitivität für den klinischen Eindruck einer Spinalstenose gezeigt, während häufige neuromuskuläre Erkrankungen nachgewiesen werden, die den diagnostischen Eindruck beeinträchtigen können (2). In Fällen, in denen diagnostische Sicherheit wichtig ist – einschließlich Personen, die alles andere als eine klassische klinische Diagnose haben und für eine Operation in Betracht gezogen werden, ist dieses elektrodiagnostische Protokoll indiziert.
Schließlich gibt es die Frage der Terminologie. Lendenwirbelsäulenstenose wird oft als Syndrom bezeichnet, aber in Wirklichkeit ist es eine Krankheit. Eine Krankheit wird durch bestimmte pathophysiologische Veränderungen definiert. Bei der Lumbalstenose wird die Erkrankung durch pathophysiologische Veränderungen der Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule definiert, die durch unzureichenden Platz entstehen. Ein Syndrom ist eine Konstellation von Befunden, auf die sich eine Expertengruppe einigt. Die Menschen, die ein Syndrom definieren, hoffen oft, dass dieses Regelwerk spezifisch genug ist, dass andere es mit guter Reproduzierbarkeit anwenden können. Sie suchen häufig nach Beweisen dafür, dass sich das Syndrom der Krankheit annähert, damit sie Forschung und klinische Interventionen entwerfen können, die sich auf die Krankheit auswirken.
Seit Generationen verwenden verschiedene Kliniker, Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger den Begriff ‚Syndrom‘, um Stenose zu beschreiben. Anfangs war die Assoziation dieses Wortes mit Stenose wahrscheinlich ein Versuch, Ärzte davon abzuhalten, radiologische Befunde ohne klinische Befunde zu behandeln. Die Definitionen des Syndroms waren jedoch weiterhin vage bis zur Nutzlosigkeit. Typische Definitionen in Praxisrichtlinien und Einschlusskriterien für Studien bestehen aus dem Eindruck des Klinikers basierend auf (nicht spezifizierten) Anamnese Kriterien plus radiologische Beweise basierend auf keiner spezifischen Messung. Um diesen vagen Standard zu erfüllen, schließt die aktuelle Studie Personen ein, die eine bestimmte Strecke nicht gehen konnten, MRT-Scans hatten, von denen ihr Chirurg dachte, dass sie eine Stenose zeigten, und keine anderen Krankheiten hatten, um das Gehproblem zu erklären. Das Operationsangebot wurde auferlegt, so dass es wenig Zweifel daran gab, dass der Kliniker, der nicht an der Studie teilnahm, das Gefühl hatte, dass eine Krankheit mit Folgen vorlag.
Man könnte sich eine genauere Definition des Syndroms wünschen. Keine Expertengruppe hat sich auf eine praktikable oder reproduzierbare geeinigt. In der Tat, wenn Forscher versucht haben, die radiologischen Kriterien spezifischer zu machen – durch die Definition bestimmter Durchmesser oder Bereiche des Thoraxsacks oder des Spinalkanals oder sogar des Gestalteindrucks des Radiologen – verlor das Syndrom jede sinnvolle Beziehung zur Krankheit. (3, 4, 28, 29) In Bezug auf den klinischen Eindruck der Claudicatio zeigt die aktuelle Studie, dass; nach Durchsicht der Fragebögen dieser Studie, klärenden Fragen und Durchführung der angegebenen körperlichen Untersuchung; Der Eindruck eines Chirurgen, dass eine Person eine neurogene Claudicatio hat, hält ziemlich gut zusammen, aber nicht perfekt. Während Wörter wie neurogene Claudicatio oft in Richtlinien und anderen Dokumenten diskutiert werden, haben sich keine strengen Regeln für die klinische Kennzeichnung eines Patienten mit neurogener Claudicatio entwickelt. Dieses Protokoll kann helfen.
Neurogene Claudicatio scheint jedoch kein Sine-qua-non für die klinische Seite der Stenose zu sein. Nach unserem Kenntnisstand schließt keine Richtlinie Personen aus, die keine neurogene Claudicatio haben. Eine solche Definition würde Befunde wie statisches neurologisches Defizit oder sogar Rückenschmerzen ausschließen, von denen einige Experten glauben, dass sie die Pathophysiologie der Stenose widerspiegeln. Eine kürzlich durchgeführte Studie verfolgte einen innovativen Ansatz zur Veranschaulichung anderer Variablen, die tatsächlich von Klinikern berücksichtigt werden. (30) In einer rekursiven Online-Umfrage unter 97 Ärzten für Physikalische Medizin und Rehabilitation stellte Sandella fest, dass „Beinschmerzen beim Gehen“ (66%), „muss sich hinsetzen oder beugen“ (66%) und „Beim Gehen nach vorne beugen“ (49%) die am häufigsten ausgewählten Fragen waren. „Normale Fußimpulse“ (19%), „Rückenschmerzen“ (16%), „Beinschmerzen“ (15%), „Linderung mit Ruhe“ (14%) und „sensorische Defizite“ (12%) waren von mittlerem Wert, während „Probleme mit dem Gleichgewicht“, „in letzter Zeit nicht gefallen“ und „Das Iliosakralgelenk ist nicht der Hauptschmerzgenerator“ wurden alle weniger als 5% der Zeit gewählt. Statistisch signifikant (P<.05) die Änderung der Sicherheit hörte nach 5 Fragen bei 86,2% Sicherheit auf. Dies ist eine weitere Methode, um einen Konsens zu finden, bevor man sich auf einen Kompromiss einigt.
Es ist durchaus möglich, dass der wachsende und vielfältige Einsatz von Operationen bei Stenosen auf vage und nie validierte radiologische Kriterien in Kombination mit knappen Beweisen zurückzuführen ist, dass ein bestimmtes klinisches Erscheinungsbild spezifisch oder zuverlässig ist. Es gibt mögliche Lösungen. Angesichts eines noch entmutigenderen Mangels an anatomischen Beweisen hat die American Psychological Association durch ihr strenges Diagnose- und Statistikhandbuch (30) die Diagnose und Behandlung psychischer Gesundheitsprobleme weit vorangetrieben. Das diagnostische und statistische Handbuch ist explizit über die Einbeziehung und den Ausschluss von bestimmten psychiatrischen Syndromen. Während es überarbeitet wird, wenn sich mehr klinisches Wissen entwickelt und Menschen möglicherweise Krankheiten haben, sich aber nicht nach den Regeln des Handbuchs qualifizieren, hat der Konsens über messbare und reproduzierbare Kriterien diesem Bereich gute Dienste geleistet.
Vielleicht können wirbelsäulenpolitische Entscheidungsträger eine Entscheidung treffen, die es der Wirbelsäulenversorgung ermöglicht, diesem Erfolg nachzueifern. Unabhängig davon, bis die Forschung zeigt, dass ein genau definiertes Syndrom genau mit der Krankheit übereinstimmt, müssen Pädagogen, Forscher und politische Entscheidungsträger darauf achten, einen spezifischen Rahmen für die Beschwerden zu schaffen, die sie diagnostizieren, erforschen und lehren. Noch wichtiger ist, dass einzelne Kliniker die Anfälligkeit ihres Urteils erkennen müssen, wenn sie Behandlungen vorschlagen, die ein echtes Risiko und einen potenziellen Nutzen haben.