Nichtischämische Brustschmerzen durch Koronarinterventionen

Verschiedene Studien konzentrierten sich auf wiederkehrende Brustschmerzen nach PTCA1, die auf einen abrupten Gefäßverschluss zurückzuführen sein können2 oder Vasokonstriktion der Koronararterien3 oder kann einfach ein fokales Trauma der Koronararterie darstellen („Dehnungsschmerzen“). Es ist wichtig, zwischen diesen Entitäten zu unterscheiden, da erstere dringend eine wiederholte Koronarangiographie benötigen, während letztere einen gutartigen Zustand ohne Intervention darstellt. In den letzten Jahren wurden neben der Ballonangioplastie verschiedene neue Geräte eingeführt. Insbesondere das Koronarstenting wird routinemäßig eingesetzt, mit > 500 000 Koronarstentverfahren allein in diesem Jahr. In einer retrospektiven Studie mit 410 Patienten nach Stenting traten bei 23% aller Patienten Brustschmerzen auf, von denen 31% einer wiederholten Koronarangiographie unterzogen wurden.4 Die Mehrheit der Patienten, bei denen Brustschmerzen auftraten, hatte jedoch keine Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff. Auf der Grundlage dieser Evidenz und unserer Beobachtung, dass Patienten, die sich einer Stentimplantation unterziehen, häufig über Brustschmerzen ohne Anzeichen einer Ischämie klagen, führten wir eine prospektive Studie durch, in der die Häufigkeit nichtischämischer postprozeduraler Brustschmerzen bei Patienten nach Stentimplantation im Vergleich zu Patienten untersucht wurde PTCA oder diagnostische Koronarangiographie.

Methoden

Patientenauswahl und Studiendesign

Von März 1997 bis August 1997 wurden alle Patienten, die sich einer elektiven Stentimplantation (Gruppe A) oder PTCA (Gruppe B) einer einzelnen Läsion einer nativen Koronararterie unterzogen, sowie Patienten, die sich einer diagnostischen Koronarangiographie unterziehen (Gruppe C), in die Studie einbezogen, mit Ausnahme von Patienten mit Interventionen bei mehreren Zielläsionen oder gleichzeitiger PTCA- und Stentimplantation und Patienten nach Herztransplantation. Ein Prüfer, der für den Behandlungsauftrag verblindet war, befragte alle in die Studie einbezogenen Patienten innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff. Patienten, bei denen Brustschmerzen auftraten, wurden täglich beobachtet, bis die Schmerzen abgeklungen waren, um ihre Dauer zu bestimmen. Zur Beurteilung von postprozeduralen Brustschmerzen wurden der Seattle Angina Questionnaire (SAQ) und eine Bewertungsskala zur Quantifizierung von Brustschmerzen verwendet. Zur Erkennung einer Myokardischämie wurde unmittelbar nach dem Eingriff und am Morgen danach ein EKG durchgeführt und serielle Messungen der Kreatinkinase (CK) durchgeführt. Schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse wurden während des gesamten Krankenhausverlaufs aufgezeichnet. Die Einverständniserklärung wurde von allen Patienten eingeholt.

Design des SAQ

Der SAQ ist ein krankheitsspezifisches Maß für den Funktionsstatus zur Quantifizierung der körperlichen und emotionalen Auswirkungen einer koronaren Herzkrankheit. Es ist ein Fragebogen mit 19 Elementen, der zu 5 Skalen führt, die klinisch wichtige Dimensionen der koronaren Herzkrankheit messen. Der SAQ wurde umfassend validiert und korreliert nachweislich mit anderen Maßnahmen der Diagnose und Patientenfunktion.5

Katheterisierungsverfahren und quantitative Koronarangiographie

Siemens HICOR-Doppeldecker-Katheterisierungsgeräte wurden für die Koronarangiographie verwendet. Alle angiographischen Cine-Filme wurden offline auf dem kardiovaskulären Messsystem analysiert.6 Zur Kalibrierung wurden die Innenkonturen des kontrastmittelgefüllten Katheters verwendet. Zur Erkennung von Gefäßrändern wurde eine automatische Kantenerkennung basierend auf der ersten und zweiten Ableitung verwendet. Einstellungen und Winkelungen der Röntgengeräte waren vor und nach dem Eingriff gleich.

Statistische Analyse

Alle Daten werden als Mittelwert ±SD oder Frequenzen angegeben. Gruppenmittel der Verhältnisskala Variablen der Gruppen wurden durch ANOVA und Yates korrigierte χ2-Analyse verglichen. Daten, die normalerweise nicht zwischen zwei verschiedenen Patientenpopulationen verteilt waren, wurden durch den Mann-Whitney-Rangsummentest verglichen. Ein Wert von P< 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Angiographische und prozedurale Merkmale

Insgesamt 145 Patienten wurden je nach Behandlungsschema in 3 Gruppen eingeteilt: gruppe A bestand aus 51 Patienten mit Stentimplantation, Gruppe B aus 33 Patienten mit PTCA und Gruppe C aus 61 Patienten mit diagnostischer Koronarangiographie. Baseline-Merkmale und quantitative angiographische Daten sind in den Tabellen 1 und 2 gezeigt.

Beurteilung von Brustschmerzen

Die mittlere Befragungszeit betrug 12,97 ±8,4 Stunden. Brustschmerzen wurden von 21 Patienten in Gruppe A (41,2%), 4 Patienten in Gruppe B (12,1%) und 6 Patienten in Gruppe C (9,8%; P < 0,001; Abbildung 1) berichtet. Schmerzen in der Brust dauerte für eine mittlere Zeit von 23,29 ± 24,29 Stunden nach dem Eingriff. Unter allen gemeldeten Fällen von Brustschmerzen gaben nur 3 Patienten an, dass die Schmerzen Angina pectoris ähnelten. Alle Patienten in den Gruppen B und C hatten leichte bis mittelschwere Schmerzen (Werte 2 bis 5 auf einer Skala von 1 bis 10 ), während 19% der Patienten in Gruppe A schwere Brustschmerzen hatten (Werte ≥6). Die Mehrheit der Patienten (76,2%) beschrieb den Schmerz als anhaltenden, quetschenden Schmerz tief in der Brust. Funktionelle Messungen der körperlichen Einschränkung, der Angina-Stabilität und der Häufigkeit vor der Angiographie waren in allen Gruppen vergleichbar.

Brustschmerzen im Zusammenhang mit Ischämie

Eine CK-Erhöhung trat bei 3 Patienten nach Stentimplantation auf, von denen 2 Brustschmerzen hatten. Es wurden keine EKG-Veränderungen festgestellt, und kein Patient wurde einer dringenden wiederholten Koronarangiographie unterzogen.

Diskussion

Dies ist die erste Studie, die sich auf lokale Gefäßverletzungen (Dehnungsschmerzen) konzentriert durch Stentimplantation als mögliche Ursache von Brustschmerzen nach Koronarintervention. Die Hauptergebnisse zeigen, dass Brustschmerzen nach dem Eingriff häufig auftreten und nach Stentimplantation signifikant häufiger auftreten als nach PTCA oder Koronarangiographie allein. Dies kann eine Folge des größeren minimalen Lumendurchmessers sein, der nach der Stentimplantation erreicht wird, und des konsekutiv höheren Umfangsdehnungsgrades, da der elastische Rückstoß minimiert wird.

Mehrere Studien haben die Häufigkeit ischämischer Brustschmerzen nach koronaren interventionellen Eingriffen analysiert.14 Wie bereits von Mansour et al. gezeigt, traten 4 Brustschmerzen nach Atherektomie und nach koronarem Stenting bei 23% der Patienten auf, aber nur eine Minderheit dieser Patienten hatte ein ischämisches Ereignis. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Brustschmerzen nach koronaren Eingriffen einfach ein lokales Trauma der Koronararterien widerspiegeln können. In unserer Untergruppe von Patienten, die sich einer Stentimplantation unterzogen, wurden Brustschmerzen nach dem Eingriff signifikant häufiger (41%) als nach PTCA (12%) festgestellt. Daher glauben wir, dass der Schmerz nicht so sehr auf ein lokales Trauma zurückzuführen ist, sondern auf eine kontinuierliche Dehnung des behandelten Gefäßsegments, da gezeigt wird, dass Stents den frühen Rückstoß verhindern, der normalerweise nach PTCA auftritt und zur Auflösung der Überdehnung führt.6

Brustschmerzen können von sensorischen Nerven in der Adventitia herrühren.7 Die Verwendung eines Antiserums gegen das allgemeine neuronale Markerproteingen ergab, dass der proximale Teil der Epikardarterien eine Versorgung mit Nervenfasern besaß, die in der Adventitia ein lockeres Netzwerk bildeten.7 In einer kürzlich durchgeführten Studie zeigten Sharf et al8 eine signifikante Änderung der Spektrallinienformen für Koronararterien, die einer Längsdehnung ausgesetzt sind. Der Effekt der Elongation der Spektren wurde den Adventitia zugeordnet, wohingegen Spektrallinienformen, die von Intima und Media stammten, nahezu unempfindlich gegen Dehnung waren. Daher kann eine kontinuierliche Dehnung zur Adventitia zu einer lokalen Verletzung führen, die zu Brustschmerzen führt.

Periphere Embolisation durch Plaquematerial oder Thrombus kann nach PTCA und Stentimplantation9 auftreten und zu einer CK-Erhöhung führen. Tatsächlich werden Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkte bei 8% bis 15% der Patienten berichtet, die sich einer PTCA unterziehen.10 In der vorliegenden Studie trat jedoch nur bei 3 Patienten ein Anstieg der CK nach dem Eingriff auf und kann daher bei der Mehrzahl der Patienten als Brustschmerzquelle ausgeschlossen werden. Eine weitere mögliche Ursache für Brustschmerzen ist die koronare Vasokonstriktion. Es wird angenommen, dass das akute Trauma, das durch Balloninflation an der atherosklerotischen Arterienwand verursacht wird, komplexe vaskuläre Reaktionen auslöst.11 Fischell et al3 zeigten, dass die Vasokonstriktion der Koronararterien der PTCA folgt. Wenn Vasokonstriktion die Symptome bei unseren Patienten verursacht hatte, sollte die Inzidenz von Brustschmerzen nach Stenting und PTCA ähnlich sein. Daher schlagen wir vor, dass die durch den Stent verursachte kontinuierliche Überdehnung der Gefäßwand für die Symptome verantwortlich ist.

Brustschmerzen nach koronaren interventionellen Eingriffen können aufgrund einer Myokardischämie potenziell gefährlich sein. Insbesondere nach Koronarstentplatzierung müssen Kardiologen jedoch bei der Differentialdiagnose Dehnungsschmerzen aufgrund der Dehnung und Dehnung der Arterie berücksichtigen. Dieser Schmerz dauert typischerweise ≈1 Tag, ist gutartig und kann sicher überwacht werden, ohne dass eine dringende wiederholte Koronarangiographie erforderlich ist.

Fußnoten