Internationale psychiatrische Klassifikationen
Die von der Weltgesundheitsorganisation11 empfohlene Klassifikation psychischer und Verhaltensstörungen ist Teil der gesamten internationalen Klassifikation. Die Kategorien wurden im Hinblick auf die Übereinstimmung mit dem Layout des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), der American Psychiatric Association (APA)12 festgelegt, das in vielen Ländern bekannt ist. Die ICD-10-Klassifikation von psychischen und Verhaltensstörungen bewahrt Kategorien, die parallel zu denen in DSM-IV verwendet werden, obwohl die Beschreibungen oft unterschiedlich sind. Die ICD-10-Klassifikation verwendet jedoch nicht den „Checklisten-Ansatz“, sondern gibt eine allgemeine Beschreibung und die wichtigsten erforderlichen Kriterien. Die APA DSM-IV und DSM-IV TR (in denen sich der erläuternde Text geändert hat, aber nicht die Codes) behalten dieselben Kriterien bei.
In Bezug auf Schmerzen sind die Optionen in beiden Systemen wie folgt: Erstens kann jede bestimmte Diagnose wie Schizophrenie oder Depression irgendeiner Art gestellt und als Ursache für die Schmerzen des Patienten in Fällen angegeben werden, in denen davon ausgegangen wird, dass die Diagnose zutrifft und Schmerzen als Folge solcher Zustände akzeptiert werden können. Dann bietet die ICD-10-Klassifikation eine Kategorie von Schmerzstörungen, Somatoform Persistent (F45.44). Diese Kategorie entspricht im Wesentlichen dem, was die DSM-IV jetzt als persistierende somatoforme Schmerzstörung bezeichnet. In der ICD-10-Klassifikation ist die vorherrschende Beschwerde anhaltender, schwerer und belastender Schmerz, der nicht vollständig durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden kann. Es wird vermutet, dass es psychologischen Ursprungs ist, aber Schmerzen, die im Verlauf einer depressiven Störung oder Schizophrenie auftreten, sind nicht enthalten. Schmerzen, die auf bekannte oder abgeleitete psychophysiologische Mechanismen wie Muskelverspannungs-Schmerzen oder Migräne zurückzuführen sind, von denen jedoch angenommen wird, dass sie eine psychogene Ursache haben, werden unter psychologischen oder Verhaltensfaktoren kodiert, die mit Störungen oder Krankheiten in Verbindung stehen, die an anderer Stelle klassifiziert sind (z., Muskelverspannungs-Schmerzen oder Migräne). Bei ICD-10 besteht das häufigste Problem darin, diese Störung von der histrionischen Ausarbeitung organisch verursachter Schmerzen zu unterscheiden. Diese Kategorie soll sich also im Wesentlichen mit Schmerzen befassen, die einem unbewussten Motiv dienen. Aus einer Reihe von praktischen Gründen ist dies ein äußerst schwieriger Vorschlag, klinisch zu beweisen.
Unter DSM-IV sind die Kriterien ähnlich streng, aber die Diagnose wird sowohl in den USA als auch in Kanada viel häufiger gestellt. Gemäß der Beschreibung der chronischen Schmerzstörung in DSM-IV wurde das Wort Somatoform aus dem Titel gestrichen. Schmerzstörung ist der vorherrschende Fokus der klinischen Manifestation und muss erheblichen Stress oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen. Psychologische Faktoren müssen beurteilt werden, um eine wichtige Rolle bei der Entstehung, Schwere, Verschlimmerung oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zu haben, und das Symptom oder Defizit darf nicht absichtlich erzeugt werden. Dieser Zustand ist nicht zu diagnostizieren, wenn der Schmerz besser durch eine Stimmung, Angst oder psychotische Störung erklärt wird oder wenn er die Kriterien für Dyspareunie erfüllt.
Diese Kriterien haben den Effekt, den Zustand auf einen Zustand zu beschränken, der nicht mit einer signifikanten Depression oder Angst verbunden ist oder der auf eine körperliche Krankheit zurückzuführen ist. Innerhalb von DSM-IV waren zwei Versionen der Schmerzstörung erlaubt. Eine davon ist die „mit psychologischen Faktoren verbundene Schmerzstörung“, bei der die notwendigen Kriterien wie oben erfüllt sind, aber keine psychische Erkrankung vorliegt. Die andere ist „Schmerzstörung, die sowohl mit psychologischen Faktoren als auch mit einem allgemeinen Gesundheitszustand verbunden ist.“ In diesem Fall gelten die gleichen Regeln wie für die Schmerzstörung selbst, aber es wird angenommen, dass eine körperliche Verfassung vorhanden sein kann, aber nicht ausreicht, um einen großen Teil des Syndroms zu erklären. Es wird wie folgt angegeben: „Sowohl psychologische Faktoren als auch ein allgemeiner Gesundheitszustand spielen eine wichtige Rolle bei Beginn, Schweregrad, Verschlimmerung oder Aufrechterhaltung des Schmerzes.“ Der damit verbundene Allgemeinzustand oder die anatomische Stelle des Schmerzes wird separat codiert.
Meiner Beobachtung nach begrüßen viele Diagnostiker, die aufrichtig am Wohlergehen des Patienten interessiert sind, diese Kategorie als Mittel zur Diagnose eines belastenden psychischen Zustands, für den sie keine angemessene physiologische oder allgemeine medizinische Erklärung sehen. Meiner Ansicht nach sollte es jedoch nicht so verwendet werden. Es wäre logischerweise nur in Bezug auf die Kriterien für verwandte Diagnosen gerechtfertigt, wenn nachgewiesen werden könnte, dass es eine psychologische Ursache gab, die das Symptom unbewusst zur gleichen Zeit hervorrief wie Angst oder Depression — mit anderen Worten, was früher Hysterie genannt wurde. Aus an anderer Stelle diskutierten Gründen 13 kann die Diagnose Schmerz als „Konversionsstörung“ selten angemessen gestellt werden. Personen mit Zweifeln sollten versuchen, sich vorzustellen, ob sie, indem sie darüber nachdenken, ein körperliches Symptom wie Lähmung erzeugen könnten, das sie bewusst aufrechterhalten würden, und ob sie einen Zustand des Gefühls chronischer Schmerzen in sich selbst erzeugen könnten, indem sie darüber nachdenken, und dann fragen, wie es möglich ist, dass Schmerz unbewusst erzeugt werden kann, wenn er nicht einmal bewusst erzeugt werden kann? Insgesamt werden psychologische Diagnosen als Schmerzursachen von diesem Autor nur in sehr begrenzten Situationen bevorzugt. Gelegentlich leiden Patienten mit klassischen depressiven Erkrankungen unter starken Kopfschmerzen, die verschwinden, wenn die Depression besser ist. Gelegentlich haben Patienten mit postherpetischer Neuralgie viel schlimmere Schmerzen, wenn sie depressiv werden, und viel weniger Schmerzen, wenn die Depression behandelt wird, aber diese Situation ist relativ selten und spiegelt nicht den Großteil der allgemeinmedizinischen, neurologischen oder psychiatrischen Praxis wider.
Die Diagnose chronischer Schmerzen im Zusammenhang mit der Psychiatrie ist derzeit ein kontroverses Thema in Bezug auf DSM-V, das die Kategorie Schmerzstörung hat. Der aktuelle Vorschlag des APA ist, dass es wesentliche Änderungen in der Schmerzstörung Kriterien, die sowohl Schmerzstörung und andere so genannte „Somatoforme Störungen. Es scheint, dass die „Arbeitsgruppe für somatische Symptomstörungen“ radikale Änderungen in dieser Kategorie vorschlägt und den Abschnitt für somatoforme Störungen in „Somatische Symptomstörungen“ umbenennen wird (oder kann), vier bestehende DSM-IV-Kategorien (Somatisierungsstörung, Hypochondriasis, Schmerzstörung) beseitigen und undifferenzierte somatoforme Störung), Ersetzen Sie diese diskreten Kategorien und ihre Kriterien durch eine einzige neue Kategorie (“ Somatoforme Symptomstörung“) und wenden Sie neue Kriterien an.
Um eine Diagnose einer komplexen somatischen Symptomstörung zu erhalten, müssen sich Patienten über mindestens ein somatisches Symptom beschweren, das ihr tägliches Leben belastet oder stört. „Emotionale / kognitive / Verhaltensstörungen: hohes Maß an Gesundheitsangst, unverhältnismäßige und anhaltende Bedenken hinsichtlich der medizinischen Schwere der „Symptome“ und eine übermäßige Menge an Zeit und Energie, die den Symptomen und gesundheitlichen Bedenken gewidmet ist. Schließlich müssen die Symptome und späteren Bedenken mindestens sechs Monate gedauert haben.“ Es gibt einige weitere Qualifikationen, und die Entwicklung des Systems wurde von Dr. Allen Frances, dem Hauptarchitekten und Chefredakteur von DSM-IV, heftig kritisiert, das von verschiedenen Stellen weit verbreitet und offiziell angenommen wurde.
Die Diagnose einer „Schmerzstörung“ in DSM-IV war aus Sicht dieses Autors nicht ganz zufriedenstellend, und es wurden Gründe dafür angegeben, sie nicht zu verwenden. Nichtsdestotrotz (aus Gründen, die mit der Finanzierung der Diagnose von Versicherungsansprüchen von beiden Seiten des Zauns verbunden sind) haben sich viele Sachverständige auf die DSM-IV-Diagnosen verlassen. Einige haben sich auch in Bezug auf funktionale Fähigkeiten auf die DSM-IV-Bewertungssysteme verlassen. Andere, wie ich, die Schmerzen — vollständig — als körperliche Störung für medizinisch-rechtliche Zwecke behandelt haben, haben die Version der Leitfäden der American Medical Association zur Bewertung von Beeinträchtigungen verwendet, die in ihrer jeweiligen Gerichtsbarkeit relevant war. Für psychiatrische Zwecke bei der Beurteilung der durch Schmerzen verursachten Behinderung kann man vernünftigerweise die Kriterien für die Behinderung der Skala für somatoforme Störungen anwenden, wie sie in DSM-IV unter Bezugnahme auf die Global Assessment of Functioning Scale veröffentlicht wurden. In Gerichtsbarkeiten außerhalb der Vereinigten Staaten kann dieselbe Skala vernünftigerweise auch für physische und psychische Erkrankungen verwendet werden. Anstelle der fragwürdigen Diagnose einer „Schmerzstörung“ kann daher die Global Assessment of Functioning—Skala unabhängig von der Diagnose einfach auf der Grundlage dessen verwendet werden, was der Patient tun kann und was nicht – ohne notwendigerweise eine psychiatrische Diagnose anzuwenden.
Nach meiner bisherigen Erfahrung wurden ähnliche Situationen in der medizinisch-rechtlichen Situation häufiger zugunsten der Verteidigung als zugunsten des Geschädigten in Entschädigungsstreitigkeiten interpretiert. Bei einer fairen Präsentation sollte es jedoch für beide Seiten des Arguments gleich gut funktionieren und besser als jede willkürliche Skalierung, die nichts mit der Lebenserfahrung des Einzelnen zu tun hat.