celosvětově zůstává přístup k účinné uterotonice klíčovou bariérou ke snížení úmrtnosti matek. V roce 2012 Komise OSN pro léky na záchranu života informovala o kvalitě 13 léčivých přípravků pro reprodukční zdraví a zdraví matek a zdůraznila vážné problémy s kvalitou v uterotonice v zemích s nízkými a středními příjmy. V roce 2016 kvalita oxytocinu dostupná v zemích s nízkými a středními příjmy: systematický přehled literatury publikovaný v BJOG zjistil, že v celé recenzované literatuře selhalo v průměru 45,6% vzorků oxytocinu testy kvality většinou kvůli nedostatečnému množství aktivní farmakologické složky .
další studie doplňující důkazy o špatné kvalitě uterotoniky v zemích s nízkými a středními příjmy byla zveřejněna lékopisem Spojených států (USP) propagujícím program kvality léčiv v BMC těhotenství a narození v lednu 2018 . V této studii s názvem kvalitní léky ve zdraví matek: výsledky auditů kvality oxytocinu, misoprostolu, síranu hořečnatého a glukonátu vápenatého vědci zjistili, že 74,2% injekčních vzorků oxytocinu a 33,7% vzorků misoprostolu selhalo testem .
Mezi další aktivity zaměřené na zdůraznění potřeby opatření na zlepšení kvality a účinnosti uterotoniky pro prevenci poporodního krvácení patří technická konzultace z října 2017 o zasílání zpráv pro správu oxytocinu pořádaná programem USAID Global Health Supply Chain ve spolupráci s koalicí reprodukčního zdraví. Konzultace zahrnovala technické odborníky z WHO, UNFPA a řady dalších organizací. Zpráva o schůzce, aktuální přehled důkazů bude k dispozici online v březnu 2018 a bude následovat důkladný přezkum důkazů o kvalitě oxytocinu. Výsledkem technické konzultace bylo vydání rámce pro zasílání zpráv o advokacii zaměřeného na zlepšení kvality oxytocinu v místě použití s názvem „koupit kvalitní Oxytocin, udržovat ho v chladu“.
zatímco úsilí směřuje ke zlepšení kvality oxytocinu, včetně advokacie, zlepšení kvality výroby, posílení regulačních předpisů a zlepšení dodavatelského řetězce a skladování, provádí se výzkum, zda je (tepelně stabilní) karbetocin nedostatečně využívanou možností prevence PPH.
níže jsou shrnuty současné hlavní výzkumné činnosti týkající se účinnosti karbetocinu pro prevenci PPH a toho, jak by mohly ovlivnit pokyny a postupy.
tepelně stabilní karbetocin pro prevenci poporodního krvácení: randomizovaná non-inferiorita, kontrolovaná studie (CTRI/2016/05/006969 – protokol)
cílem výzkumu této studie je vyhodnotit, zda tepelně stabilní karbetocin (dříve carbetocin RTS) 100 µg intramuskulární (IM) není nižší než oxytocin 10 IU IM, při prevenci PPH u žen dodávajících vaginálně. Atonie dělohy je hlavní příčinou PPH. Bylo prokázáno, že podávání účinné uterotoniky po porodu dítěte snižuje PPH způsobené atonií dělohy. Většině úmrtí v důsledku PPH bylo možné zabránit použitím profylaktické uterotoniky během třetí fáze porodu .
Oxytocin (IM / IV, 10 IU) se doporučuje jako uterotonický lék volby. WHO a další organizace doporučují, aby byl oxytocin uchováván mezi 2-8C°, aby se zabránilo degradaci a ztrátě účinnosti . Karbetocin, široce používaný k prevenci PPH po císařském řezu, je stabilnější molekula a indukuje prodlouženou odpověď dělohy při podání po porodu . Výrobce karbetocinu vyvinul stabilní formulaci (tepelně stabilní karbetocin, dříve označovaný jako karbetocin RTS), což z něj činí potenciální možnost pro země, kde je udržování chladicího řetězce problematické .
dvacet tři Center z 10 zemí (Indie, Nigérie, Keňa, Uganda, Velká Británie, Egypt, Jižní Afrika, Singapur, Argentina a Thajsko) se zúčastnilo soudu. Celkem bylo celosvětově zapsáno 29 658 účastníků. Oslepení studie vyžadovalo, aby oba produkty byly chlazeny, i když byla použita tepelně stabilní karbetocinová sloučenina.
tato studie byla provedena WHO, která dokončila zápis na konci ledna 2018 a která v současné době analyzuje data a připravuje výsledky. Pokud by tato studie prokázala, že tepelně stabilní karbetocin není v prevenci PPH horší než oxytocin, WHO bude mít důkazy na podporu zahrnutí tepelně stabilního karbetocinu do svých doporučení pro prevenci a léčbu PPH a do modelového seznamu WHO základních léčivých přípravků.
pokus je součástí širší spolupráce zahrnující regulační, advokační a výrobní činnosti mezi Merck for Mothers (MSD pro matky mimo USA a Kanadu), Ferring Pharmaceuticals a Světovou zdravotnickou organizací (WHO) za účelem zpřístupnění stabilního karbetocinu ve veřejném sektoru zemí s nízkými a nižšími středními příjmy za dostupnou a udržitelnou cenu.
Intramuskulární Oxytocika: srovnávací studie intramuskulárního Karbetocinu, Syntocinonu a Syntometrinu pro třetí fázi porodu po vaginálním porodu (IMox) (nct02216383 – protokol)
cílem studie intramuskulární Oxytocics je porovnat účinnost, vedlejší účinky a náklady na tři uterotoniky-karbetocin, oxytocin (Syntocinon) a fixní kombinace dávky oxytocinu/ergometrinu (Syntometrin). Všechny produkty byly pro tuto zkoušku chlazeny, aby se zachovalo oslepnutí. Studie je důležitá z důvodu dodatečného srovnání s kombinací oxytocin / ergometrin, která se široce používá kvůli své účinnosti při prevenci PPH, ale která je spojena s řadou vedlejších účinků.
studie s použitím karbetocinu po císařském řezu prokázaly účinnost v prevenci PPH a profil bezpečnosti a nežádoucích účinků podobný oxytocinu . Žádné studie přímo neporovnávaly všechny tři léčivé přípravky ani neporovnávaly jejich celkové náklady. Vyšetřovatelé plánovali nábor 6285 žen ve čtyřech mateřských jednotkách ve Velké Británii, přičemž nábor skončil v roce 2018.
primárním výsledkem studie je podíl pacientů vyžadujících další uterotonické léky po podání studovaného léku. Vyšetřovatelé provedou analýzu efektivity nákladů, jakmile budou k dispozici všechny výsledky. Výsledky této studie poskytnou dodatečnou podporu pro jakékoli změny mezinárodních pokynů.
Uterotonické látky pro prevenci poporodního krvácení: síťová metaanalýza
cílem Uterotonických činidel pro prevenci poporodního krvácení: síťová metaanalýza je posoudit klinickou účinnost a profil vedlejších účinků uterotonických léčiv k prevenci PPH a generovat klinicky užitečné hodnocení dostupných uterotonik podle jejich účinnosti a vedlejších účinků . Vědecky přísné hodnocení by mohlo snížit nejistotu ohledně toho, který je nejúčinnějším lékem pro prevenci PPH.
všechny uterotonické léky používané k prevenci PPH byly vzájemně porovnávány, včetně oxytocinu, misoprostolu, ergometrinu, karbetocinu, oxytocinu plus misoprostolu, oxytocinu plus ergometrinu a placeba nebo bez léčby.
tato studie zahrnovala všechny randomizované kontrolované individuální nebo klastrové studie hodnotící účinnost nebo vedlejší účinky uterotonických léčiv pro prevenci PPH identifikovaných z registru studií Cochraneovy skupiny pro těhotenství a porod (PCG). Zvažovanými intervencemi byly uterotonika podávaná poskytovateli zdravotní péče během třetí fáze porodu k prevenci PPH ve srovnání s kontrolní uterotonikou nebo s placebem nebo bez léčby. Cílovou populací byly ženy s vaginálním porodem nebo císařským řezem v nemocnicích nebo v komunitním prostředí.
studie zjistila, že na základě publikovaných studií byly kombinace ergometrin plus oxytocin, karbetocin a kombinace misoprostol plus oxytocin nejúčinnější v prevenci PPH ≥ 500 ml. Kombinace ergometrinu a oxytocinu byla nejúčinnější v prevenci PPH ≥ 1000 ml. Karbetocin měl nejpříznivější profil vedlejších účinků mezi třemi nejlepšími možnostmi. Důkazy o karbetocinu pocházejí z malých studií. Autoři plánují studii aktualizovat, jakmile budou zveřejněny dva hlavní výsledky studie karbetocinu.
metaanalýza sítě (a nadcházející aktualizace) mají zvláštní význam při poskytování informací o relativní účinnosti a vedlejších účincích uterotoniky, ať už byly přímo porovnány v klinickém hodnocení nebo ne, a proto pomohou osobám s rozhodovací pravomocí a lékařům při určování nejlepší možnosti pro konkrétní populace pacientů.