ve Spojených státech tvoří administrativní náklady na zdravotní péči zhruba 30% všech lékařských účtů, které dostávají jednotlivci, kteří získali lékařskou péči. Administrativní náklady jsou součástí systému zdravotní péče ve Spojených státech, o kterém mnozí vědí, že existuje, ale jen málokdo tomu opravdu rozumí. Odkud tyto náklady pocházejí?
jeden ze zdrojů administrativních nákladů na zdravotní péči pramení ze složitého procesu lékařských nároků. Když obsah lékařského tvrzení podnítí debatu v našem systému zdravotní péče, trvá to hodně času, peněz a zdrojů k řádnému vyřešení problému. Pokud jde o řešení lékařských tvrzení, existuje celá řada fází, které mohou ovlivnit náklady na správu zdravotní péče a celkový výsledek pro poskytovatele, plátce a pacienta.
co je Odepřený nárok?
zamítnuté nároky jsou zdravotní nároky, které plátce obdržel a zpracoval, ale byly označeny jako nezaplatitelné. Tyto“ nezaplatitelné “ nároky obvykle obsahují nějakou chybu nebo nedostatek předchozího povolení, které bylo označeno po zpracování nároku. Některé problémy pro zamítnutí mohou zahrnovat chybějící informace, nepokryté služby podle plánu nebo dokonce lékařsky nezbytné služby. I když to může znít snadno jen znovu odeslat nárok na druhý přezkum, zamítnuté tvrzení nelze jen znovu odeslat. Je třeba určit, proč byl nárok původně zamítnut.
většinu času lze zamítnuté nároky opravit, odvolat se a poslat zpět plátci ke zpracování. Tento proces však může být časově náročný, nákladný a vyžaduje spoustu zdrojů, aby se dostal k jádru problému. Je-li zamítnutý nárok znovu předložen bez žádosti o odvolání nebo přehodnocení, a nikoli jako opravený nárok, bude s největší pravděpodobností považován za duplicitní nárok a znovu zamítnut. Pokud k tomu dojde, nárok zůstane nezaplacený a může způsobit vážné problémy pro poskytovatele spodním řádku, zejména pokud se jedná o opakující se problém. Čas je také faktorem při opětovném podání zamítnutých nároků. Každý plátce umožňuje zaslání opravené pohledávky pouze určitou dobu. Pokud tato časová osa není splněna, plátce pak může odmítnout nárok na včasné podání. Výsledkem je nezaplacený nárok, který se stává odpovědností poskytovatele.
co je zamítnuté tvrzení?
zamítnuté zdravotní tvrzení obvykle obsahuje jednu nebo více chyb, které byly zjištěny dříve, než byl nárok zpracován nebo přijat plátcem. Zamítnuté tvrzení je obvykle výsledkem chyby kódování, neshodného postupu a kódu ICD nebo pojmenované politiky pacienta. Tyto typy chyb mohou být dokonce stejně jednoduché jako transponovaná číslice z čísla člena pojištění pacienta. Přesná lékařská dokumentace je kritickým aspektem fakturace v rámci procesu příjmového cyklu ve zdravotnictví. Poskytovatelé používají tyto podrobné lékařské záznamy k ověření svých náhrad plátcům, pokud byl vydán konflikt s reklamací.
zamítnutá reklamace může být znovu odeslána, jakmile budou chyby opraveny, protože data nebyla nikdy vložena do systému. Tyto typy chyb zabrání pojišťovně v zaplacení vyúčtování a odmítnutá reklamace je vrácena billerovi, který má být opraven. Je důležité si uvědomit, že i když tento nárok nikdy nedosáhl plátce, čas na podání žádosti je stále důležitý. Každý plátce má určitou časovou osu, ve které bude nárok považován za včasný podaný nárok. Pokud není podána v rámci pokynů plátců, včasné podání odmítnutí by mohlo být vydáno. To by mělo za následek odpovědnost poskytovatele.
Signature Performance Impacts Medical Claims zpracování
při výkonu Signature Performance se věnujeme trvalému dopadu na spojitost zdravotní péče tím, že obýváme plátce, poskytovatele, federální a komunitní sektory. Naše bezkonkurenční zkušenosti na straně plátce i poskytovatele umožňují našemu týmu příležitost vyhodnotit problémy zdravotnického průmyslu z různých perspektiv a vytvořit vlastní řešení, která se dostanou k jádru problému.
podle článku 2017 publikovaného společností Healthcare Finance News byly nemocnice ve Spojených státech v roce 2016 předloženy zhruba 3 biliony dolarů a přibližně devět procent těchto poplatků bylo původně odmítnuto. To vyjde zhruba na 262 miliard . I když bylo v průměru 63% těchto pohledávek vymahatelných, toto úsilí přišlo s cenovkou zhruba 118 USD za pohledávku, nebo až 8.6 miliard USD v administrativních nákladech souvisejících s odvoláním.
věříme, že zdravotnický průmysl ve Spojených státech si zaslouží jen to nejlepší, a že sentiment je to, co motivuje náš specializovaný tým, aby každý den dělal to nejlepší. Je naším posláním ohýbat náklady na správu zdravotní péče zlepšením celkové kvality a minimalizací zdrojů.
Chcete-li se dozvědět více o výkonu podpisu, kontaktujte náš tým ještě dnes nebo se podívejte na naši Kariérní stránku, kde najdete seznam našich nejnovějších kariérních příležitostí.
Michelle Kuhlmann je manažerkou cyklu příjmů ve společnosti Signature Performance Inc., v Omaze NE. Signature Performance je lídrem v oblasti snižování nákladů na správu zdravotní péče v soukromém a veřejném sektoru zdravotní péče. Naše bezkonkurenční zkušenosti s obsluhou jak plátce, tak poskytovatele finančního řízení zdravotní péče nám umožňují implementovat inovativní řešení pro každou administrativní poptávku.