historie se liší v závislosti na tom, zda je hostitel imunokompetentní nebo imunokompromitovaný.
infekce dospělého cytomegaloviru u imunokompetentního hostitele
Cytomegalovirus (CMV) může způsobit široké spektrum infekce u imunokompetentních hostitelů. Mezi nejčastěji zapojená místa patří plíce (těžká komunitní virová pneumonie), játra (transaminitida), slezina (splenomegalie), GI trakt (kolitida), CNS (encefalitida), hematologický systém (cytopenie) a postižení více systémů (horečka neznámého původu). Mezi méně častá místa infekcí CMV u imunokompetentních jedinců patří ledviny, nadledviny, slinné žlázy, slinivka břišní a jícen.
ve většině případů je primární infekce CMV asymptomatická nebo vyvolává mírné příznaky flulike. Symptomy, pokud jsou zřejmé, se vyvíjejí 9-60 dní po primární infekci. Lymfatické uzliny a slezina mohou být zvětšeny, takže infekce CMV by měla být zahrnuta do diferenciálních diagnóz infekcí, které vyvolávají lymfadenopatii. Extrémní únava může přetrvávat i po normalizaci laboratorních hodnot.
CMV může vyvolat syndrom mononukleózy podobný syndromu způsobenému virem Epstein-Barrové (EBV), primární toxoplazmózou nebo akutní sérokonverzí HIV. Ve velké studii u 494 pacientů s infekční mononukleózou bylo 79% případů způsobeno EBV a u 73 pacientů s heterofilní protilátkou negativní přibližně polovina z nich byla CMV pozitivní (rostoucí protilátky fixující KOMPLEMENT). U přibližně třetiny pacientů s CMV mononukleózou může být také přítomna vyrážka (makulární, papulární, makulopapulární, rubelliformní, morbilliformní nebo scarlatiniformní).
jak CMV, tak EBV mohou mít za následek atypické lymfocyty v krvi. Mezi další relevantní výsledky testů patří negativní nálezy na studiích heterofilních protilátek, mírně nebo středně zvýšené hladiny aspartátaminotransferáz a důkazy subklinické hemolýzy. Hepatitida a atypické lymfocyty obvykle zmizí po 6 týdnech. Navzdory své velké citlivosti je test CMV IgM omezen jednosměrnou křížovou reakcí akutních EBV infekčních mononukleózových sér. Falešně pozitivní reakce vyplynuly z přítomnosti revmatoidních faktorů.
u pacientů s klinickou mononukleózou nebo horečkou neznámého původu by měla být podezření na infekci CMV. Většina případů má nedostatek nálezů fyzického vyšetření. Některé studie ukázaly, že jako skupina mají pacienti infikovaní CMV méně hepatomegalie, splenomegalie a faryngitidy než pacienti infikovaní EBV. Pacienti s CMV mononukleózou mohou být starší, mají delší trvání horečky a mají méně cervikální lymfadenopatie. Takové klinické nálezy však nejsou dostatečné k rozlišení mezi těmito dvěma viry.
transfúze více krevních jednotek je rizikovým faktorem pro mononukleózu CMV a byla zapojena do pooperační horečky nebo horečky u pacientů po traumatu. Tradičně byly testy na protilátky CMV prováděny za použití fixace komplementu a ukázaly maximální virové titry 4-7 týdnů po infekci. Nyní je k dispozici více testů na CMV protilátku, z nichž některé jsou dostatečně citlivé na detekci anti-CMV IgM protilátky brzy v průběhu onemocnění a během reaktivace CMV. Reaktivace viru není neobvyklá, někdy se vyskytuje s virémií a pozitivním výsledkem IgM v přítomnosti IgG protilátky. To je obvykle pozorováno během interkurentních infekcí nebo v době stresu pacienta. Klinický význam, časový průběh a přirozená anamnéza reaktivace u imunokompetentních pacientů nejsou známy pro žádný virus.
ve vzácných případech může CMV způsobit komunitní pneumonii u imunokompetentních hostitelů a měla by být považována za možnou etiologii (spolu s chřipkou a adenovirem)v případech těžké virové komunitní pneumonie. Kazuistiky popisují prodlouženou horečku, nedostatek kašle nebo jiných respiračních příznaků, bilaterální intersticiální nebo nerovnoměrné infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku, relativní lymfopenii, atypické lymfocyty a mírnou transaminitidu. Je třeba poznamenat, že někteří pacienti měli zpočátku negativní nálezy CMV IgM, ale následně se vyvinuly zvýšené hladiny IgM i IgG, s rozlišením infiltrátů po dobu 6 týdnů. Existují různé stupně hypoxémie. Prognóza CMV pneumonie u imunokompetentních hostitelů, dokonce i závažných případů, je obvykle dobrá, zřídka vyžaduje úplný průběh antivirové léčby a obvykle ustupuje během indukční terapie CMV.
vzácnější projevy infekcí CMV u imunokompetentních jedinců zahrnují Guillain-Barré syndrom, meningoencefalitidu, perikarditidu, myokarditidu, trombocytopenii a hemolytickou anémii. Rubelliformní nebo makulopapulární vyrážky jsou pozorovány s podáním ampicilinu i bez něj. Ulcerace GI může být důsledkem akutní infekce CMV u imunokompetentních osob, i když toto zjištění je mnohem pravděpodobnější u imunokompromitovaných jedinců.
CMV se často reaktivuje u kriticky nemocných pacientů a může být spojena se zvýšenou délkou pobytu v nemocnici a / nebo na jednotce intenzivní péče, délkou mechanické ventilace , morbiditou a mortalitou. Protichůdná retrospektivní studie zkoumající dopad CMV serostatus na výsledky u imunokompetentních pacientů na JIP však nezjistila žádnou souvislost mezi SÉROPOZITIVITOU CMV, úmrtností na JIP, úmrtností v nemocnici, dobou do propuštění z nemocnice, dobou trvání mechanické ventilace nebo potřebou renální substituční terapie.
další údaje jsou nutné ke zjištění, zda profylaxe / léčba CMV u kriticky nemocných séropozitivních pacientů vede k lepším klinickým výsledkům.
infekce dospělými cytomegaloviry u imunokompromitovaného hostitele
CMV infekce u příjemců transplantátu může být primární nebo rekurentní. První se opět týká detekce CMV u jedince, který byl dříve séronegativní, zatímco opakující se infekce zahrnuje jak reinfekci, tak reaktivaci. Reinfekce se týká detekce kmene CMV odlišného od kmene, který způsobil původní infekci pacienta. Reaktivace je definována jako infekce stejným kmenem CMV, jaký byl dříve zapojen.
studie Kim et al zkoumala infekce CMV u pacientů po transplantaci jater. Studie zjistila, že výskyt onemocnění CMV, a nikoli infekce CMV, byl rizikovým faktorem mortality a selhání štěpu u dospělých příjemců transplantace jater.
CMV infekce může způsobit přímé nebo nepřímé účinky. Mezi přímé účinky patří mimo jiné potlačení kostní dřeně, pneumonie, myokarditida, GI onemocnění, hepatitida, pankreatitida, nefritida, retinitida a encefalitida. Mezi hlavní nepřímé účinky patří akutní a chronická rejekce štěpu, akcelerovaná ateroskleróza (transplantace srdce), sekundární bakteriální nebo plísňové infekce, posttransplantační lymfoproliferativní onemocnění spojené s EBV (PTLD) a snížené přežití štěpu a pacienta.
CMV infekce může postihnout stejné orgánové systémy u HIV pozitivních pacientů s nízkým počtem CD4 jako u příjemců transplantovaných orgánů. Retinitida byla hlavním hlášeným CMV onemocněním u pacientů s infekcí HIV, po níž následovalo postižení CNS.
není divu, že onemocnění CMV bylo spojeno se sníženým přežitím u příjemců transplantátu. Například ve skupině 187 příjemců transplantace plic ve Švédsku v letech 1990 až 2002 byla 10letá míra přežití pouze 32% u pacientů s onemocněním CMV, ve srovnání s 53% u pacientů s asymptomatickou infekcí CMV a 57% u pacientů bez infekce CMV.
transplantace orgánů a cytomegalovirus
CMV je důležitým patogenem izolovaným u příjemců transplantace orgánů, protože primární infekce CMV u příjemce transplantace orgánů může být poměrně závažná. CMV onemocnění se vyskytuje s nejvyšší frekvencí u dárců pozitivních / příjemců negativních příjemců transplantátu. Tento vztah platí pro všechny příjemce transplantace orgánů s výjimkou těch, kteří dostávají kostní dřeň, u nichž je nejvyšší výskyt CMV onemocnění u jedinců negativních na dárce/příjemce. Důvod není znám, ale může souviset s úrovní imunosuprese pozorované u pacientů, kteří podstoupili transplantaci dřeně, ve srovnání s těmi, kteří podstoupili jiné transplantace.
pacienti, kteří podstoupili transplantaci dřeně, podstoupili ablativní chemoterapii a / nebo ozařování. Následuje období neutropenie a ztráta reaktivity specifického antigenu. Všichni příjemci transplantátu mají období snížené imunity zprostředkované buňkami specifické pro CMV. Další krok není znám; u pacientů s největším rizikem CMV onemocnění se však vyvine virémie. Role viremie hraje v patofyziologii CMV onemocnění není známa.
u imunokompromitovaných pacientů se může vyvinout život ohrožující CMV pneumonie, přičemž incidence se liší podle typu podané transplantace. Pacienti, kteří dostávají transplantaci dřeně, plic, srdce, srdce-plic, jater, pankreatu-ledvin a ledvin, mají různé úrovně imunosuprese. Mezi nejohroženější patří příjemci transplantace kostní dřeně a příjemci transplantací plic. U pacientů, kteří podstoupili transplantaci dřeně, je onemocnění CMV s největší pravděpodobností 30-60 dní po transplantaci. Fatální pneumonie CMV je mnohem méně častá u pacientů, kteří podstoupili transplantaci pevných orgánů, než u pacientů, kteří podstoupili transplantaci dřeně. Pacienti mohou zpočátku vykazovat asymptomatický infiltrát na rentgenovém snímku hrudníku.
nejčastějším klinickým projevem CMV pneumonie je horečka a dušnost doprovázená intersticiálním infiltrátem. Diferenciální diagnózy pneumonie CMV u imunokompromitovaných pacientů zahrnují pneumonii Pneumocystis, virové respirační infekce, plicní krvácení, toxicitu léků, recidivující lymfom a další infekce. CMV je často detekován v plicích pacientů s HIV / AIDS, ale obvykle představuje vylučování viru a často nezpůsobuje klinicky významné onemocnění.
CMV pneumonie je obtížné léčit, a to i s antivirotiky, které jsou nyní k dispozici. Úmrtnost u příjemců po transplantaci kostní dřeně s CMV pneumonií byla přibližně 85% před zavedením gancikloviru a CMV specifického imunitního globulinu. Přidání těchto léků snížilo úmrtnost na pneumonii CMV na 15% -75%. Úmrtnost CMV pneumonie při transplantacích dřeně, která vyžaduje mechanickou ventilaci, je vysoká, navzdory léčbě ganciklovirem a imunitním globulinem. Špatné klinické výsledky jsou také pozorovány u pacientů, kteří jsou také infikováni komunitními respiračními viry (např. To naznačuje, že závažnost CMV pneumonie není výlučně sekundární k virovým charakteristikám.
použití imunoglobulinu je založeno na studiích příjemců transplantace dřeně, které zaznamenaly lepší míru přežití u pacientů s CMV pneumonií, kteří dostávali kombinovanou terapii (ganciklovir plus imunitní globulin). To nebylo studováno u pacientů s CMV pneumonií, kteří podstoupili transplantaci solidních orgánů. Někteří odborníci se domnívají, že mechanismus CMV pneumonie u pacientů, kteří podstoupili transplantaci pevných orgánů, se může lišit od mechanismu u příjemců transplantace dřeně, takže přidání imunitního globulinu v prvním případě není nutné. Zdá se, že CMV pneumonie u příjemců transplantace dřeně nemá jednoduchý a přímý virový cytopatický účinek na pneumocyty. Ukázalo se, že přidání CMV specifického imunitního globulinu neovlivňuje mortalitu a morbiditu CMV infekce jiných orgánových systémů.
závažné onemocnění CMV je pravděpodobně sekundární k synergismu mezi virem a dalšími faktory, jako je záření, chemoterapie, kondicionační režimy, neimunitní zánětlivá odpověď nebo jiné infekce. Diagnóza CMV pneumonie závisí na zotavení CMV od pacientů s pozitivním nálezem na rentgenovém snímku hrudníku a odpovídajícími klinickými příznaky. CMV může být izolován z plic pomocí bronchoalveolární laváže (BAL) nebo otevřené plicní biopsie.
na podporu diagnózy se při histologickém vyšetření zjistí antigen CMV nebo inkluze. CMV izolované z klinických vzorků v nepřítomnosti klinických příznaků může představovat virovou kolonizaci nebo subklinickou replikaci. V mnoha případech detekce subklinické replikace u příjemců transplantátu vyžaduje antivirovou supresivní terapii. U pacientů infikovaných HIV se antivirová terapie často nevyžaduje při absenci klinického zjevného onemocnění.
primární GI CMV onemocnění u příjemců transplantace solidních orgánů je obtížné léčit a může se relapsovat. Míra relapsu byla nedávno studována u příjemců transplantovaných solidních orgánů po léčbě infekce CMV na klinice Mayo. Vyšetřovatelé zjistili, že rozsáhlé postižení GI traktu bylo významně spojeno s relapsem CMV, ale že endoskopické rozlišení onemocnění GI se nemusí nutně promítnout do sníženého rizika relapsu CMV.
onemocnění virem lidské imunodeficience a cytomegalovirus
CMV je často izolován od pacientů, kteří jsou současně infikováni jinými bakteriálními, parazitárními a houbovými patogeny. Ve skutečnosti se CMV nachází v plicích přibližně 75% jedinců infikovaných HIV i Pneumocystis. Infekce CMV u Pneumocystis pneumonie je nejasná a její léčba obvykle vede k vyřešení pneumonie a hypoxémie, což znamená, že léčba CMV není ve většině případů obvykle oprávněná.
z neznámých důvodů je CMV pneumonie bez koinfekčního patogenu méně častá.
u pacientů s infekcí HIV zahrnuje CMV celý GI trakt. V horním GI traktu byla CMV izolována z vředů jícnu, žaludečních vředů a duodenálních vředů. Pacienti s onemocněním jícnu horního GI traktu se mohou projevit bolestivou dysfagií. Pacienti s CMV onemocněním dolního gastrointestinálního traktu mohou mít průjem (kolitida). CMV kolitida často postihuje pouze pravé tlusté střevo, což vyžaduje úplnou kolonoskopii a více biopsií pro přesnou diagnózu. Diagnóza onemocnění CMV GI závisí na vzorku biopsie prokazujícím typické intranukleární inkluze CMV.
obnovení CMV v tkáňové kultuře může být užitečné, ale je obtížné jej interpretovat kvůli vylučování CMV. CMV může být izolován z mnoha různých míst a nemusí být nutně spojen s onemocněním, což posiluje potřebu histopatologického vyšetření.
retinitida je nejčastějším projevem onemocnění CMV u pacientů, kteří jsou HIV pozitivní. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s počtem CD4 pod 50 buněk / µL, s výskytem až 40% v této populaci. Postižení pacienti hlásí sníženou zrakovou ostrost, plováky a ztrátu zorného pole na jedné straně. V mnoha případech postupuje k bilaterálnímu postižení, které může být doprovázeno systémovým onemocněním CMV. Oftalmologické vyšetření ukazuje žluto-bílé oblasti s perivaskulárními exsudáty. Krvácení je přítomno a je často označováno jako“ tvaroh a kečup“. Léze se mohou objevit na okraji fundusu, ale postupují centrálně.
ganciklovir byl použit k léčbě CMV retinitidy. Bohužel to jen zpomaluje progresi onemocnění. Mnoho lékařů přechází na foscarnet poté, co ganciklovir selže. Ganciklovirové implantáty se ukázaly jako důležitá terapie při léčbě CMV retinitidy. Optimální léčba se skládá z implantátů gancikloviru ve sklivci, doprovázených systémovou terapií ganciklovirem. Perorální ganciklovir může být použit k profylaxi CMV retinitidy, ale neměl by být používán k léčbě. Incidence CMV retinitidy klesla od rozšířeného používání vysoce aktivní antiretrovirové terapie. Během rekonstituce imunitní odpovědi u pacientů, kteří jsou HIV pozitivní, a na antivirové terapii se může retinitida po určitou dobu zhoršit. Pokud je přítomen závažný zánět, může být nutná léčba kortikosteroidy.
u pacientů, kteří jsou HIV pozitivní, může CMV způsobit onemocnění periferního a centrálního nervového systému.