Abstrakt
clostridia-arterna är ansvariga för några av de dödligaste sjukdomarna inklusive gasgangren, stelkramp och botulism. Clostridium septicum är en sällsynt undergrupp som är känd för att orsaka atraumatisk myonekros och är associerad med kolonmalignitet eller immunsuppression. Det är en Gram-positiv, anaerob, sporbildande bacillus som finns i mag-tarmkanalen och kan leda till direkta, spontana infektioner i tarmen och bukhålan. Tumörens anaeroba glykolys producerar en sur, hypoxisk miljö som gynnar spiring av klostridiala sporer. Tumörinducerad slemhinnesår möjliggör translokation av sporulerade bakterier från tarmen in i blodomloppet, vilket leder till fulminant sepsis. C. septicum bakteremi kan ha en variabel presentation och är associerad med mer än 60% dödlighet. Majoriteten av dödsfallen inträffar inom de första 24 timmarna om diagnos och lämpliga behandlingsåtgärder inte påbörjas omedelbart. Vi rapporterar ett fall av abdominal myonekros hos en patient med nydiagnostiserad koloncancer. Syftet med denna studie är att betona vikten av att upprätthålla en hög misstanke om C. septicum-infektion hos patienter med underliggande kolonmalignitet.
1. Inledning
Clostridiaarterna är opportunistiska patogener. Ändå är de ansvariga för några av de dödligaste sjukdomarna inklusive gasgangrän, stelkramp och botulism. Klostridiala infektioner var tidigare kända för att vara en komplikation av traumatiska eller kirurgiska sår som orsakade nekrotiserande hud-eller mjukvävnadsinfektioner. Clostridium septicum är en sällsynt undergrupp som har visat sig orsaka atraumatisk myonekros, och i över 80% av fallen är den associerad med underliggande malignitet . Det har rapporterats att sambandet mellan C. septicum och malignitet beror på slemhinnessår, vilket gör det möjligt för patienter med koloncancer, akut leukemi och cyklisk neutropeni att ha en idealisk infektionsportal för organismen . C. septicum sepsis är associerad med en hög dödlighet, med majoriteten av dödsfall som inträffar inom de första 24 timmarna . Vi rapporterar ett unikt fall av nydiagnostiserad koloncancer och efterföljande utveckling av abdominal myonekros för att betona vikten av att ha en hög misstanke om C. septicum hos patienter med malignitet. Detta möjliggör snabb intervention med bredspektrum antibiotika och möjlig kirurgisk debridering.
2. Fallpresentation
en 54-årig man med en tidigare medicinsk historia av högt blodtryck presenterad med en tio dagars historia av allvarlig bilateral smärta i nedre buken som strålar ut mot ryggen. Han rapporterade en viktminskning på tjugo pund under de senaste sex månaderna. Vid presentationen var han afebril och hans vitala tecken var stabila. Vid undersökning var buken diffust öm för palpation och tarmljud var normala utan peritoneala tecken. En CT-Buk / Bäcken visade flera lever-och stigande kolonskador, med perikolonisk fettinfiltrering och periportal lymfadenopati. På dag två för antagning utfördes en ultraljudsstyrd leverbiopsi och patologi visade metastatisk adenokarcinom i överensstämmelse med primär kolonmalignitet. Patienten genomgick staging med en bröstkorg CT, vilket var negativt för metastatisk sjukdom. På dag tre av antagning blev patienten hypotensiv med ett blodtryck (BP) på 105/62 mmHg vilket ansågs vara sekundärt till smärtstillande medel och svarade bra på vätskeåterupplivning. Därefter avslöjade patientens laboratorievärden en förhöjd kreatinin (Cr) på 2,6 mg/dL, vilket tros bero på akut tubulär nekros sekundär till hypotensiva episoder. På dag fem för antagning var patienten ihållande hypotensiv med ett BP på 100/60 mmHg, vilket inte svarade på intravenös (IV) vätskeåterupplivning, och han överfördes till intensivvården för att initiera behandling med vasopressorer. Perifera blodkulturer drogs och patienten startades empiriskt på IV piperacillin/tazobactam 3,375 g var 6: e timme och metronidazol 500 mg var 8: e timme enligt Infektionssjukdomsrekommendationer. Hans labbvärden avslöjade leukocytos på 16,4 K/aukyl, kreatinin på 4,1 mg/dL, totalt bilirubin på 3.3 mg / dL, AST på 407 U/L, ALT på 90 U/L, alkaliskt fosfatas på 259 U/L och mjölksyra på 4,1 mmom / L. slutliga blodkulturer var positiva för C. septicum; inga anaeroba mottagligheter utförs på vårt sjukhus. Patienten fortsatte med den initiala bredspektrum antibiotikaregimen av IV piperacillin / tazobactam och metronidazol för en planerad 14-dagars behandling. Upprepa CT i buken / bäckenet visade gassamlingar i levern, bukhinnan (figurerna 1 och 2), multipel mjukvävnad och ben (figurerna 3 och 4), områden som tyder på clostridial gasgangren. Laboratoriearbete indikerade försämring av lever-och njurfunktioner och patienten utvecklade multiorganfel. Vid diskussion med patientens familj fattades beslutet endast om komfortåtgärder. Patienten gick ut på sjukhusdag 13.
3. Diskussion
Clostridium septicum isolerades först från en kos blod 1877 av L. Pasteur och J. Joubert. År 1881, R. Koch visade att organismen var ansvarig för malignt ödem, vilket definieras som akut, snabbt dödlig toxemi som vanligtvis orsakas av Clostridiumarter. C. septicum är en Gram-positiv, anaerob, sporbildande bacillus som normalt växer i jord och är ett orsakssamband till atraumatisk myonekros . C. septicum producerar flera exotoxiner, inklusive alfa -, beta -, gamma-och delta-toxiner. Av dessa är alfa-toxinet dödligt, hemolytiskt och nekrotiserande; i motsats till Alfa-toxinet av C. perfringens är emellertid mekanismen genom vilken alfa-toxinet av C. septicum bidrar till patogenesen okänd. Ändå är det fortfarande en viktig virulensfaktor i C. septicum medierad myonekros . Även om det är sällsynt, i samband med malignitet eller immunsuppression, är det associerat med direkta, spontana infektioner i tarm-och bukhålan. Tumörens anaeroba glykolys producerar en sur, hypoxisk miljö som gynnar spiring av klostridiala sporer . Tumörinducerad slemhinnessår orsakar störning av den normala barriären, vilket möjliggör translokation av de sporulerade bakterierna från tarmen in i blodomloppet vilket leder till fulminant sepsis. När maligniteten växer ut sin blodtillförsel är den skapade anaeroba miljön idealisk för bakterietillväxt . Mukosal störning kan också orsakas av tarmperforering, kirurgi, strålning eller en medicinsk procedur som koloskopi eller bariumema. Nedsatt värdimmunitet från alkoholmissbruk, steroider, ateroskleros, diabetes eller neutropeni tros också underlätta translokation. C. septicum är mer aerotolerant än C. perfringens; således är det mer sannolikt att infektera frisk vävnad. Det kliniska spektrumet av C. septicum varierar och kan förekomma som cellulit, fasciit, myonekros, abscess, aortit eller septisk chock. Emellertid kan denna bakterie också presentera med ospecifika symtom inklusive buksmärta, feber och sjukdom .
Klostridiala infektioner vid en enda institution granskades för att bestämma påverkan på mortaliteten. Av de granskade fallen hade 281 patienter kulturbevisad clostridial infektion och C. septicum befanns vara den ansvariga arten i 11,4% () av fallen. Det var 56% dödlighet hos C. septicum-patienter i motsats till 26% dödlighet i alla clostridiala infektioner. En associerad malignitet hittades i 50% av C. septicum-fallen, och de återstående 50% av patienterna hade bevis på immunsuppression . I en annan studie identifierades 241 clostridiala infektioner, varav 7,8% var C. septicum. Det var 25% dödlighet för alla clostridiala infektioner jämfört med 80% dödlighet för C. septicum-arter ensam .
behandling av C. septicum bakteremi består av tidig kirurgisk debridering och antibiotikabehandling. De empiriska antibiotika som valts inkluderar IV piperacillin / tazobactam 4, 5 g var 6: e timme och IV metronidazol 500 mg var 8: e timme. För Clostridiumarter inkluderar andra lämpliga antibiotika penicillin, klindamycin, cefoxitin, ampicillin/sulbactam och imipenem/cilastatin. Den optimala varaktigheten av IV-antibiotikabehandling har inte definierats, även om behandlingen bör fortsätta tills ingen ytterligare kirurgisk debridering behövs och patientens hemodynamiska status har stabiliserats .
som tidigare nämnts är C. septicum en sällsynt och dödlig diagnos, och därför är tidig identifiering och initiering av behandling avgörande för att minska dödligheten. Det bör finnas en hög misstanke om C. septicuminfektion hos patienter som uppvisar en underliggande kolonmalignitet med tecken på sepsis. Blodkulturer bör erhållas tidigt för att uppnå en snabb diagnos . Hos patienter som C. septicum-infektion diagnostiseras utan en tydlig underliggande etiologi, bör det finnas en stark misstanke om en associerad malignitet.
den mest kända sambandet mellan bakterieinfektioner och malignitet är Streptococcus bovis och kolonkarcinom; emellertid är sambandet mellan C. septicum och tjocktarmsmaligniteter väl demonstrerat i flera litteraturrecensioner. En genomgång av 162 publicerade fall av C. septicum-infektion utfördes, vilket visade att 81% av patienterna hade en associerad malignitet, varav 34% hade ett associerat kolonkarcinom och 40% hade en associerad hematologisk malignitet . Därför, i frånvaro av hematologisk malignitet, är koloskopi motiverad för att utvärdera kolonkarcinom . Majoriteten av dödsfallen inträffar inom de första 24 timmarna om diagnos och lämpliga behandlingsåtgärder inte påbörjas omedelbart.
4. Slutsats
C. septicuminfektioner är starkt associerade med malignitet. Hos septiska patienter med hematologisk eller kolorektal cancer bör oro för C. septicum bakteremi förbli hög. Aeroba och anaeroba kulturer bör dras innan empiriska antibiotika påbörjas. Tidig diagnos och aggressiv initiering av behandling, inklusive antibiotika och kirurgiska ingrepp, är avgörande för att förbättra prognosen och potentiellt vara livräddande i denna dödliga infektion.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.